關(guān)于醫(yī)院文書檔案的管理及利用探討

周麗娟

（湖南省婁底市漣源市人民醫(yī)院，湖南 婁底 417100）

1 引言

醫(yī)院作為提供基本公共醫(yī)療服務(wù)的單位，是城市建設(shè)和發(fā)展最重要的基礎(chǔ)設(shè)施之一，對于城市經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展有重要意義。而新時期隨著生活水平的提升，人們對于醫(yī)療服務(wù)的要求提高，需求也擴(kuò)大，給醫(yī)院發(fā)展帶來新的壓力。醫(yī)院在不斷地運(yùn)營過程中，產(chǎn)生大量的檔案資料，如果不能有效管理，將影響到醫(yī)院的順利運(yùn)行。文書檔案作為檔案資料的關(guān)鍵部分，進(jìn)行科學(xué)的管理和利用十分關(guān)鍵，本次就對此進(jìn)行簡單分析。

2 文書檔案管理工作的特點及重要性

分析醫(yī)院文書檔案管理工作，文書檔案資料來源十分多樣，不僅來自醫(yī)院本身，也來自社會各方資料，這增加了管理難度；文書檔案的載體比較豐富，可以是文字圖像，也可以是錄音、視頻、錄像等；文書檔案的保存要求有針對性，尤其是對于一旦受損無法恢復(fù)的文書檔案內(nèi)容，并重點關(guān)注患者的病歷文書檔案；文書檔案資料持續(xù)更新，每天都有新的病例資料，再加上有時文書檔案人員會變更，增加了文書檔案管理的流動性；還有保密性要求，需要保證文書檔案資料的不泄露，尤其是患者就診方面的文書檔案。

進(jìn)行文書檔案的管理，一是可以作為內(nèi)部管理工作的考察依據(jù)，醫(yī)院日常運(yùn)營過程中涉及的環(huán)節(jié)很多，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息很大，給管理帶來難度。進(jìn)行文書檔案管理主要是對各環(huán)節(jié)對應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對和歸檔，收集和利用，其中涉及不同的規(guī)章制度等，所以十分重要。特別是不同類型行政事務(wù)的開展，必須要依靠文書檔案的內(nèi)容進(jìn)行管理。二是可以作為領(lǐng)導(dǎo)決策的參考依據(jù)，文書檔案是醫(yī)院運(yùn)營的重要部分，其管理水平和質(zhì)量直接關(guān)系到文書檔案的真實和有效性，也影響到其使用效果。而醫(yī)院各部門和科室的領(lǐng)導(dǎo)層在進(jìn)行決策時，為了保證決策的真實性，需要利用文書檔案開展工作，所以文書檔案管理十分重要。三是進(jìn)行宣傳教育的素材，文書檔案的內(nèi)容很多，覆蓋了醫(yī)院的整個發(fā)展過程，所以可用于開展宣傳教育活動。

3 醫(yī)院文書檔案管理及利用的現(xiàn)狀

1）管理制度不健全。醫(yī)院在文書檔案管理中制定的制度并不全面，存在一些缺漏。比如對于文書檔案收集范圍責(zé)任主體的界定不明確，這可能導(dǎo)致追責(zé)時無法確定責(zé)任人；文書檔案方法標(biāo)準(zhǔn)不全面，使得獲得的文書檔案內(nèi)容存在一些差異性，難以統(tǒng)一儲存；文書檔案形式不統(tǒng)一，同一介質(zhì)的文件有多種形式，導(dǎo)致重復(fù)文書檔案處理，造成資源的浪費(fèi)；制度不能及時更新，無法適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需求。

2）對管理人員的要求高。這項工作的專業(yè)性要求較高，需要工作人員有一定水平的相關(guān)專業(yè)理論知識水平和業(yè)務(wù)能力，還要有較高水平的信息化水平，能夠有效處理電子文書檔案工作，同時要求工作人員對于醫(yī)院的工作有所了解，知曉所有的文書檔案類型和特點。但實際上，企業(yè)中的文書檔案人員大部分都擁有高水平的文書檔案專業(yè)知識和技能，但對于醫(yī)院文書檔案的信息化處理方面的技術(shù)水平較差，無法保證順利進(jìn)行醫(yī)院文書檔案的文書檔案管理。

3）存在安全風(fēng)險。在醫(yī)院文書檔案管理過程中，很多文書檔案信息可以人為修改，影響到信息的安全、完整和真實性，尤其是管理人員經(jīng)常變更的情況下，如果做不好工作的交接，很容易導(dǎo)致文書檔案資料的損毀、遺失、篡改等問題，難以準(zhǔn)確判斷文書檔案資料的真實和原始性。另外，還有部分違法人員比如黑客等，可能對企業(yè)文書檔案系統(tǒng)進(jìn)行攻擊，這樣也威脅到醫(yī)院文書檔案的安全性。

4）對文書檔案資料的利用率不高。當(dāng)前醫(yī)院對于文書檔案表現(xiàn)出重管理輕利用的形勢，管理人員積極進(jìn)行文書檔案資料的收集、整理和儲存，在日常工作中妥善管理，但對于文書檔案資料的利用存在很大的滯后性。管理人員一般是在其他工作需要用到文書檔案時再進(jìn)行查詢和檢索，平時都是存儲在電腦中，利用率很低。

4 醫(yī)院文書檔案的管理及利用的措施

1）構(gòu)建完善的文書檔案管理制度。醫(yī)院需要借助完善的信息化制度對文書檔案管理操作進(jìn)行規(guī)范和約束。一是培養(yǎng)管理人員的檔案管理意識，了解文書檔案管理方法的合理選擇標(biāo)準(zhǔn)。在信息化技術(shù)的支持下，要求文書檔案管理人員充分認(rèn)識文書檔案的重要性，掌握先進(jìn)的文書檔案處理技術(shù)，知曉如何對電子信息和文件進(jìn)行文書檔案處理，以提升工作效率和積極性。二是建立一套切實可行的管理制度，為相關(guān)工作的開展奠定理論基礎(chǔ)。這也能提升文書檔案管理效率，降低人為失誤的概率。三是強(qiáng)化制度落實，要密切關(guān)注監(jiān)管機(jī)制的建設(shè)，借助文書檔案管理平臺的應(yīng)用，實現(xiàn)對文書檔案操作的動態(tài)監(jiān)管，促使文書檔案管理制度落到實處，這也是提高工作效率的前提。

2）建立文書檔案管理平臺。當(dāng)前醫(yī)院進(jìn)行檔案管理基本實現(xiàn)信息化管理，所以對于醫(yī)院文書檔案的管理，也需要構(gòu)建一個公共的、獨立的、可以實際應(yīng)用的信息化平臺，用以支撐各類文書檔案業(yè)務(wù)需要的信息化管理服務(wù)。利用平臺進(jìn)行文書檔案的收集、整理、分析、鑒定和使用等各項操作。管理人員要利用影像學(xué)技術(shù)將紙質(zhì)文書檔案轉(zhuǎn)化成電子信息，經(jīng)過文書檔案操作后形成文書檔案。醫(yī)院要借助條形碼技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)等，將不同介質(zhì)、不同類別的文書檔案資料進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，轉(zhuǎn)換成統(tǒng)一的入口文件，用統(tǒng)一的格式存儲，保證可追溯性。平臺要支持對文書檔案資料的統(tǒng)一、規(guī)范、流程化處理，同時也支持其他環(huán)節(jié)的管理，并支持記錄查詢等操作。

3）加強(qiáng)安全性管理。保證電子信息的安全是進(jìn)行文書檔案處理和后期存儲管理的關(guān)鍵。對此，首先需要選擇合適的儲存設(shè)備，并建立電子信息安全防護(hù)系統(tǒng)，配合周密的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)措施，以及科學(xué)的維護(hù)管理措施，避免出現(xiàn)病毒木馬入侵等問題，做好電子文件和文書檔案的安全管理。同時，考慮醫(yī)院是利用信息系統(tǒng)進(jìn)行文書檔案管理，需要在系統(tǒng)中對使用人員權(quán)限等級制度，實行實名制，對于共享的文件也要求有批準(zhǔn)才能進(jìn)入查看。

4）創(chuàng)新文書檔案管理方法。對于文書檔案處理要保證獲得的文書檔案資料的原始性。如果遇到情況特殊的文書檔案內(nèi)容，需要在原始格式基礎(chǔ)上進(jìn)行還原顯示。一般來說需要將電子文件的原件或真實文件進(jìn)行文書檔案處理和儲存，重點保證醫(yī)院文書檔案的原始性；如果電子文件具備隱形條碼，其也需要與文件一起文書檔案，保證形成的醫(yī)院文書檔案的權(quán)威性。醫(yī)院要將文書檔案及其相關(guān)的軟件和應(yīng)用系統(tǒng)一并存儲；對原始文書檔案的電子圖像進(jìn)行存儲；對醫(yī)院文書檔案的打印、輸出加以存儲，保證文書檔案的可靠性。

5）提升文書檔案管理人員素質(zhì)。醫(yī)院還要重視提升文書檔案管理人員的綜合素質(zhì)，尤其是信息化水平要進(jìn)行提升。檔案管理人員要求有高水平的檔案管理專業(yè)知識和技能以及較高水平的信息化水平，能夠有效將文件信息轉(zhuǎn)化成文書檔案進(jìn)行管理。所以要加強(qiáng)對文書檔案管理人員的培訓(xùn)，重點關(guān)注對于文書檔案管理的專業(yè)培訓(xùn)，提升文書檔案處理水平。還要關(guān)注文書檔案管理人員責(zé)任感和安全感的培訓(xùn)，保證他們對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，不會私自修改文書檔案資料信息，能妥善保證醫(yī)院文書檔案的完整性。

5 結(jié)語

在新時代背景下，醫(yī)院進(jìn)行文書檔案管理面臨更高的要求，需要醫(yī)院認(rèn)識到這項工作的重要性，對制度進(jìn)行完善，提升人員素質(zhì)，建立信息化管理機(jī)制，進(jìn)而為各項決策提供準(zhǔn)確有效的支持，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。