聯(lián)合手術(shù)治療急性閉角型青光眼伴白內(nèi)障的療效觀察

張?jiān)?，孫玉亮，王斌

（江蘇省連云港市市立東方醫(yī)院眼科，江蘇 連云港 222042）

急性閉角型青光眼指突發(fā)前房角關(guān)閉，造成眼壓短時(shí)間快速升高，目前病因尚未完全明確。患者多合并白內(nèi)障疾病，屬于臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病，對(duì)患者的生活、健康等均造成較大影響。據(jù)相關(guān)研究顯示，急性閉角型青光眼患病率占全部青光眼的50%以上[1]。如單純采取青光眼手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥較多，且視力難以恢復(fù)，而單純采取白內(nèi)障手術(shù)雖然能夠改善前房結(jié)構(gòu)，但局限性較強(qiáng)。隨著醫(yī)療水平的提高，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)在治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障方面效果顯著[2]。本研究旨在分析急性閉角型青光眼伴白內(nèi)障患者采取聯(lián)合手術(shù)法治療的過(guò)程及臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年10月本院收治的急性閉角型青光眼伴白內(nèi)障患者40 例，包括男21 例，女19例；年齡25～64歲，平均年齡（41.7±1.4）歲；病程1～8 d，平均病程（3.3±0.5）d；左眼患病13 例，右眼患病21 例，雙眼患病6 例。所有患者均自愿接受聯(lián)合手術(shù)治療，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 在手術(shù)開(kāi)始前需對(duì)患者開(kāi)展全身功能檢查，以確定其對(duì)于手術(shù)的耐受性，同時(shí)確認(rèn)各類原發(fā)性疾病情況，重點(diǎn)為血壓指標(biāo)和心臟功能。全身檢查后還需進(jìn)行眼科專項(xiàng)檢查，分別選擇眼壓計(jì)、裂隙燈顯微鏡、前房角鏡檢查、驗(yàn)光儀等多種設(shè)備和檢驗(yàn)方法，記錄患者患病眼部的基本指標(biāo)，并使用眼科A/B超方式對(duì)人工晶狀體所需厚度進(jìn)行測(cè)量，以方便后續(xù)手術(shù)治療的操作。

1.2.2 術(shù)前處理 在手術(shù)開(kāi)始前需選擇保守治療法（即口服用藥方式）控制患者雙側(cè)眼壓，確保患者眼壓＜30 mmHg方可開(kāi)展手術(shù)治療。并根據(jù)眼周局部皮膚或全身性炎癥反應(yīng)情況，給予患者眼部降壓、抗炎癥等多種輔助治療方式，以更好地控制術(shù)前機(jī)體炎性反應(yīng)[3]。在手術(shù)開(kāi)始前3 d應(yīng)為患者提供抗生素眼藥水滴注治療，雙側(cè)眼睛各滴2～3滴，每隔4 h滴注1 次。在手術(shù)開(kāi)始前1 d 需停用含有毛果蕓香堿的滴眼液，手術(shù)正式開(kāi)始前30 min時(shí)需為患者提供復(fù)方托吡卡胺進(jìn)行散瞳處理，并以聚維酮碘試劑對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行徹底的沖洗處理。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取平臥仰臥位，常規(guī)對(duì)眼周皮膚進(jìn)行消毒處理，并鋪設(shè)中央鏤空的無(wú)菌鋪巾。常規(guī)使用手術(shù)膜，將眼球固定裝置放入眼部，并使用愛(ài)爾卡因麻醉劑對(duì)眼球表面進(jìn)行浸潤(rùn)式麻醉處理。待麻醉生效后，從角膜邊緣處的12：00位置做切口，長(zhǎng)度約為3 mm，形狀為弧形沿結(jié)膜邊緣入刀，并對(duì)眼球組織進(jìn)行分離，在放大鏡下觀察后充分暴露鞏膜即可[4]。再沿距離角膜邊緣約1 mm處做板層鞏膜的切口，長(zhǎng)度約3 mm，向下逐漸分離至透明角膜邊緣內(nèi)側(cè)約1 mm處，在角膜9：00位置且同樣距離角膜邊緣1 mm位置做輔助切口。

從主切口位置向眼球前方注入少量卡米可林試劑，起到略微縮瞳的效果，使用連續(xù)撕裂法對(duì)球囊進(jìn)行環(huán)形撕裂，并從主切口直接穿刺入前房位置，并利用水分離處理后采用超聲波對(duì)晶狀體及部分皮質(zhì)進(jìn)行乳化治療，利用相應(yīng)設(shè)備將乳化后物質(zhì)吸出前房，對(duì)后囊部分進(jìn)行拋光。然后順著鞏膜邊緣切口方向，切除4 mm×3 mm角膜和50%鞏膜厚度的鞏膜瓣，同時(shí)切除1.5 mm×2 mm 面積的小梁組織，附帶虹膜周圍1/3組織[5]。切除完畢后使用可吸收縫合線對(duì)結(jié)膜瓣進(jìn)行縫合，并將人工晶狀體置入前房，調(diào)整晶狀體具體位置后再?gòu)妮o助切口向眼球前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉和0.9%氯化鈉溶液復(fù)方制劑，最后在結(jié)膜囊處涂抹地塞米松軟膏，以敷料對(duì)眼部進(jìn)行覆蓋，結(jié)束手術(shù)。

1.2.4 手術(shù)后治療 手術(shù)結(jié)束后需為患者提供妥布霉素地塞米松軟膏對(duì)眼周進(jìn)行涂抹，并包扎封閉手術(shù)側(cè)眼部。手術(shù)結(jié)束后第2天開(kāi)始，使用同樣藥物的滴眼液對(duì)患側(cè)眼球進(jìn)行滴注治療，每隔4 h滴注1次，聯(lián)合普拉洛芬滴注治療，每隔6 h進(jìn)行1 次即可，可有效減輕術(shù)后患者眼球和眼周炎癥反應(yīng)。如必要時(shí)可為患者提供復(fù)方托吡卡胺對(duì)瞳孔進(jìn)行散瞳活動(dòng)，每天散瞳1次即可。

1.3 觀察指標(biāo) ①評(píng)估患者手術(shù)治療效果?？祻?fù)：視力基本恢復(fù)正常，未發(fā)生并發(fā)癥；良好：視力有明顯改善，出現(xiàn)輕度并發(fā)癥；較差：視力未發(fā)生較大改變，發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥[6]?？傆行?（康復(fù)+良好）/總例數(shù)×100%。②檢測(cè)并記錄兩組患者手術(shù)前后臨床各項(xiàng)指標(biāo)，包括：視力（以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢測(cè)）、中央前房深度（以眼A超儀進(jìn)行檢測(cè)）、房角寬度（以前房角鏡進(jìn)行檢測(cè)）、眼壓（以眼壓測(cè)量?jī)x進(jìn)行檢測(cè)）、晶狀體厚度。③統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 聯(lián)合手術(shù)治療后，11例患者視力徹底恢復(fù)正常，占比27.50%，28例患者視力明顯提高，占比70.00%，僅1 例患者手術(shù)效果未達(dá)理想，視力仍存在較大問(wèn)題，占比2.50%，治療總有效率為97.50%。

2.2 治療前后患者臨床相關(guān)指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月t值P值視力0.20±0.03 0.33±0.05 0.59±0.11 8.49＜0.05中央前房深度（mm）1.45±0.13 2.02±0.11 3.59±0.14 14.03＜0.05房角寬度（°）1.02±0.15 2.11±0.13 4.01±0.12 20.25＜0.05眼壓（mmHg）40.24±3.77 24.31±3.56 19.01±2.89 25.93＜0.05晶狀體厚度（mm）5.06±0.33 1.00±0.00 0.94±0.06 13.79＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 40 例患者經(jīng)過(guò)聯(lián)合手術(shù)治療后，1 例出現(xiàn)角膜水腫，占比2.50%，2 例出現(xiàn)虹膜纖維樣滲出，占比5.00%，1 例出現(xiàn)結(jié)膜濾過(guò)泡滲漏，占比2.50%，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)。

3 討論

急性閉角型青光眼屬于眼外科常見(jiàn)疾病之一，特征主要為眼壓異常且快速上升，并伴隨眼球前房結(jié)構(gòu)異變。根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)界研究顯示，目前亞洲人急性閉角型青光眼的發(fā)病率高于其他地區(qū)，患者通常為50歲以上的中老年人群，且女性發(fā)病率明顯高于男性[7-8]。目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界還未對(duì)急性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制做出統(tǒng)一的解釋，情緒過(guò)度激化、暗室中用眼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、連續(xù)閱讀時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、接受抗膽堿類藥物治療等因素均可能導(dǎo)致該病發(fā)病率升高。多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為眼球局部結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變是患者發(fā)病的重要原因，而這種結(jié)構(gòu)的異變則可能是由遺傳因素所引發(fā)的，如患者本身先天性眼軸過(guò)短、眼球前房深度過(guò)淺、房角過(guò)于狹窄、晶狀體體積和厚度較大、晶狀體位置過(guò)度靠前等情況。由于急性閉角型青光眼的發(fā)病人群普遍年齡過(guò)大，因此，在確診時(shí)往往會(huì)合并白內(nèi)障，而年齡越大其眼球內(nèi)晶狀體的體積也就越小，且會(huì)越來(lái)越松弛、厚度也越來(lái)越大，晶狀體增厚會(huì)使虹膜-晶狀體膈發(fā)生向前側(cè)偏移的情況，造成前房深度過(guò)淺的情況[9]。而當(dāng)患者先天或后天導(dǎo)致房角過(guò)小時(shí)，會(huì)導(dǎo)致瞳孔組織和房角過(guò)度關(guān)閉的情況，進(jìn)而出現(xiàn)青光眼等并發(fā)癥。出現(xiàn)合并白內(nèi)障時(shí)，患者眼球內(nèi)虹膜周邊結(jié)構(gòu)會(huì)與小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)發(fā)生過(guò)度接觸，造成房角關(guān)閉，從而導(dǎo)致后房水無(wú)法正常流出，也就是在眼球內(nèi)形成房水循環(huán)的障礙，也是這個(gè)原因?qū)е禄颊哐矍騼?nèi)壓強(qiáng)快速升高，誘發(fā)疾病相關(guān)癥狀的出現(xiàn)[10]。

急性閉角型青光眼分為3 種類型，包括單純性瞳孔阻滯、單純性非瞳孔阻滯以及復(fù)合型，超過(guò)90%的患者由瞳孔阻滯介導(dǎo)，而晶狀體病變又是瞳孔阻滯產(chǎn)生的重要誘因。有研究指出眼球前房變淺和瞳孔阻滯性病變共同參與該疾病的發(fā)生，其中晶狀體增厚因素占35%，晶狀體位置前移因素約占65%。大多數(shù)晶狀體厚度增加患者為單純前側(cè)增加，且年齡越大增厚量也就越大，速度約為0.039 mm/年[11]。

目前國(guó)內(nèi)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的主要方法仍為外科手術(shù)，但在手術(shù)前需要利用藥物開(kāi)展綜合性治療，使患者的眼球可以完全符合手術(shù)治療要求，通過(guò)降低眼壓的方式保護(hù)眼球，并適當(dāng)縮小瞳孔、控制眼周各組織的炎癥反應(yīng)，有效提升手術(shù)的基礎(chǔ)條件，減少手術(shù)過(guò)程中引發(fā)的各類并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療青光眼的外科手術(shù)會(huì)根據(jù)患者房角的封閉情況選擇切除范圍，如果封閉或粘連情況相對(duì)較輕，則須選擇虹膜周切手術(shù)；如情況相對(duì)嚴(yán)重，則可利用濾過(guò)手術(shù)治療。其中虹膜周切手術(shù)的治療前提為封閉范圍低于180°，或房角小梁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能未發(fā)生實(shí)質(zhì)性損傷者，而經(jīng)過(guò)手術(shù)后仍有超過(guò)55%的患者發(fā)生眼壓居高不下的情況，而這也是由于小梁結(jié)構(gòu)損傷，或房角過(guò)度擁擠導(dǎo)致的[12]。因此，國(guó)際眼科相關(guān)疾病研究者認(rèn)為，利用藥物治療和虹膜切除手術(shù)并不能從實(shí)質(zhì)上控制急性閉角型青光眼，應(yīng)選擇晶狀體摘除后移植人工晶狀體的方式，這樣的手術(shù)方式更符合眼球內(nèi)的生理結(jié)構(gòu)特性，有利于術(shù)后房水循環(huán)的恢復(fù)和重建。但如果過(guò)程中采取小梁切除手術(shù)，則由于手術(shù)本身操作和術(shù)后患者眼壓的波動(dòng)，會(huì)使眼球內(nèi)的代謝功能發(fā)生異常，導(dǎo)致術(shù)后合并白內(nèi)障發(fā)生率大幅度提升，從而導(dǎo)致重復(fù)手術(shù)。

對(duì)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，可使用聯(lián)合小梁切除手術(shù)的方法，且治療白內(nèi)障的方式以超聲乳化治療為主，將患者原有晶狀體乳化后吸出，并植入人工晶狀體。而聯(lián)合小梁切除手術(shù)目的在于完成白內(nèi)障治療后對(duì)房水的外引流通道進(jìn)行重建，當(dāng)外科手術(shù)將鞏膜小梁的部分組織切除后會(huì)形成一個(gè)瘺管狀結(jié)構(gòu)，房水可以經(jīng)過(guò)這一瘺管被引入眼球結(jié)膜下的間隙中，從而在結(jié)膜和鞏膜之間形成具有濾過(guò)作用的濾過(guò)泡，但大多數(shù)房水會(huì)被周圍眼球組織所吸收，少數(shù)則透過(guò)節(jié)目和淚膜發(fā)生融合，或被手術(shù)切口周圍皮下組織中的毛細(xì)血管所吸收，從而有效降低患者術(shù)后眼壓升高的問(wèn)題。也可使用房角分離手術(shù)的方式代替小梁切除手術(shù)，雖然這種手術(shù)可以有效改善房角狹窄的癥狀，從而緩解急性閉角型青光眼的癥狀，使房水循環(huán)得以重建，有效降低術(shù)后眼壓。但手術(shù)后患者房角開(kāi)放的程度與手術(shù)過(guò)程中所使用的粘彈劑有直接關(guān)聯(lián)，如粘彈劑分離虹膜粘連的效果好，則房角結(jié)構(gòu)的恢復(fù)程度也相對(duì)較好，而小梁切除手術(shù)則不需要考慮外在因素，且手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)治療總有效率為97.50%，且患者術(shù)后視力指標(biāo)（0.59±0.11）、中央前房深度指標(biāo)（3.59±0.14）mm、房角寬度指標(biāo)（4.01±0.12）°均明顯高于術(shù)前，眼壓指標(biāo)（19.01±2.89）mmHg、晶狀體厚度指標(biāo)（0.94±0.06）mm低于術(shù)前（P＜0.05）。4例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%。

綜上所述，急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者通過(guò)聯(lián)合手術(shù)方法治療效果顯著，能夠有效改善患者癥狀表現(xiàn)，提高視力，降低眼壓，且安全性高，值得推廣應(yīng)用。