快速康復(fù)理念多模式鎮(zhèn)痛在脛骨平臺(tái)骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用

秦方杰 余雙喜 陸明明 丁楠

（江西省九江市都昌縣中醫(yī)院骨一科 都昌332600）

疼痛是骨外科手術(shù)患者的常見癥狀，患者圍手術(shù)期疼痛給臨床醫(yī)師造成很大困擾，部分患者因?yàn)閯×姨弁床荒茉缙诠δ苠憻挾鴩?yán)重影響手術(shù)療效。隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛逐漸應(yīng)用于臨床，能有效緩解疼痛對患者的刺激[1]。本研究探討快速康復(fù)理念多模式鎮(zhèn)痛在脛骨平臺(tái)骨折圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年1 月～2020 年1月行脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者60 例為研究對象，隨機(jī)分為治療組和對照組，各30 例。治療組男 18 例，女 12 例；年齡 33～65 歲，平均年齡42.6 歲；病程 1～10 d，平均 5.6 d。對照組男 19 例，女11 例；年齡 32～68 歲，平均年齡 43.7 歲，病程 2～9 d，平均5.2 d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均行相關(guān)檢查以排除合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷及下肢深靜脈血栓等[2]。本研究所有患者均對研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除有凝血功能障礙、消化道潰瘍及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，手術(shù)均由同一組醫(yī)師配合完成。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，術(shù)中選擇常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路切口，依次切開皮膚及皮下組織，暴露骨折塊，C 臂機(jī)透視下復(fù)位滿意后予鋼板內(nèi)固定，術(shù)畢縫合傷口，彈性繃帶加壓包扎后松止血帶。

1.3 圍手術(shù)期疼痛管理 治療組圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛方式，具體措施包括：（1）術(shù)前口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物艾瑞昔布片（國藥準(zhǔn)字H20110041）；（2）術(shù)中膝關(guān)節(jié)腔局部注射“雞尾酒”：鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20052716）15 ml+鹽酸嗎啡注射液（國藥準(zhǔn)字H21022436）1 ml+鹽酸腎上腺素注射液（國藥準(zhǔn)字H41021054）2 滴+生理鹽水（國藥準(zhǔn)字H20013130）84 ml；（3）術(shù)后 3 d 肌注注射用帕瑞昔布鈉（國藥準(zhǔn)字 H20183299）+ 口服艾瑞昔布片[3]；（4）患肢局部冰敷冷療。對照組患者術(shù)后予患肢局部冰敷冷療，必要時(shí)予艾瑞昔布片口服鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后 6 h、8 h、12 h、24 h患肢疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分；兩組患肢術(shù)后恢復(fù)到不同角度（30°、60°、90°、120°）所需時(shí)間及兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肢不同時(shí)間點(diǎn)VAS 疼痛評(píng)分對比 治療組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患肢不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對比（分，）

表1 兩組患肢不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分對比（分，）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h治療組對照組30 30 tP 4.3±0.8 5.4±0.9 5.46＜0.05 3.2±0.6 4.6±0.7 8.33＜0.05 2.5±0.7 4.0±0.5 9.55＜0.05 1.3±0.4 3.2±0.3 21.11＜0.05

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到不同角度所需時(shí)間對比 治療組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)到不同角度所需時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)速度對比（h，）

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)速度對比（h，）

組別 n 30° 60° 90° 120°治療組對照組30 30 tP 6.7±0.6 10.2±0.7 20.83＜0.05 9.3±0.5 16.5±0.8 41.86＜0.05 14.6±0.6 24.2±0.5 67.32＜0.05 23.2±0.8 42.7±0.9 88.72＜0.05

2.3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間對比 治療組首次下床活動(dòng)時(shí)間早于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間對比（h，）

表3 兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間對比（h，）

組別 n 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間治療組對照組30 30 tP 28.7±5.2 52.6±3.9 20.14＜0.05

3 討論

隨著現(xiàn)代外科理念的不斷更新進(jìn)步，如何減少圍手術(shù)期患者的應(yīng)激，使患者早日康復(fù)出院，是廣大醫(yī)務(wù)工作者的研究目標(biāo)。早已有國外學(xué)者提出通過控制圍手術(shù)期應(yīng)激可以有效幫助患者改善預(yù)后，在圍手術(shù)期如何運(yùn)用有效治療手段減少患者的應(yīng)激，從而加速患者康復(fù)的快速康復(fù)理念從此產(chǎn)生?？焖倏祻?fù)理念是指在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化的治療措施，以減少圍手術(shù)期的應(yīng)激，達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的[4]。術(shù)后關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)需依賴充分鎮(zhèn)痛下的功能鍛煉，有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛既能減輕患者的主觀疼痛感受，同時(shí)也是患者術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉的前提，而患者術(shù)后主動(dòng)功能鍛煉的依從性對膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)非常關(guān)鍵。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛觀念認(rèn)為患者術(shù)后疼痛是不可避免的，術(shù)后僅給予患者常規(guī)的單一止痛治療，從而使患者在劇烈疼痛下進(jìn)行主動(dòng)鍛煉的依從性明顯受限，不利于患肢功能的早期恢復(fù)，顯然傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛觀念已不能滿足患者早期康復(fù)的要求。隨著快速康復(fù)理念的不斷普及，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已得到越來越多外科醫(yī)師的重視，甚至有學(xué)者將疼痛作為患者的“第五生命體征”?？焖倏祻?fù)外科理念提倡超前鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛是指在患者機(jī)體損傷刺激發(fā)生之前采取一系列鎮(zhèn)痛措施來提高患者的疼痛閾值，從而減輕疼痛反應(yīng)。目前臨床上常用非甾體類止痛藥如雙氯芬酸鈉腸溶片、艾瑞昔布片等進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。有臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明，在圍手術(shù)期予超前鎮(zhèn)痛可明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，有利于患肢功能的盡早恢復(fù)[5]。另外大量研究表明，單一鎮(zhèn)痛模式不良反應(yīng)較重，往往無法滿足患者的鎮(zhèn)痛預(yù)期，所以快速康復(fù)外科理念同時(shí)也強(qiáng)調(diào)多模式鎮(zhèn)痛。隨著快速康復(fù)理念的普及，多模式鎮(zhèn)痛方式已成為臨床上圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的重要手段，并已在臨床具體應(yīng)用中獲得肯定療效。多模式鎮(zhèn)痛觀念認(rèn)為，疼痛是由于不同的疼痛刺激因子通過不同途徑作用于不同層面的靶位而共同作用的結(jié)果，因此提倡使用多種鎮(zhèn)痛藥物通過多種途徑聯(lián)合鎮(zhèn)痛從而取得更好的鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛各種藥物作用機(jī)制互補(bǔ)，鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)相對減少，是目前圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛模式的發(fā)展方向[6]。

本研究在快速康復(fù)理念的原則指導(dǎo)下，圍手術(shù)期予患者多模式鎮(zhèn)痛，明顯減輕了患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到了加快患者早日康復(fù)的目的。目前快速康復(fù)理念在國內(nèi)還處于初步興起階段，希望通過本研究，為圍手術(shù)期管理提供一些新思路，以期使快速康復(fù)理念更好地應(yīng)用于骨科臨床。