鄭 曦,王浩宇,何 莉,何 藺
冠心病是心內(nèi)科的常見病和多發(fā)病,是指提供心臟供血的冠狀動(dòng)脈由于腔內(nèi)堵塞造成血管腔狹窄、閉塞,從而影響循環(huán)血流,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭或猝死。目前,冠心病已成為威脅人類公共衛(wèi)生的重大隱患[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)利用心導(dǎo)管技術(shù),疏通病人冠狀動(dòng)脈管腔,從而改善心肌的血流灌注,大大降低了冠心病病人的死亡率,目前已成為冠心病的首選治療方法[3]。然而,病人行PCI術(shù)治療后仍有發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn),室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)是PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥[4],如未得到及時(shí)妥善處理,可導(dǎo)致病人發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng),甚至心源性死亡[5]。老年人群隨著年齡的增長,免疫力和臟器功能逐漸減弱,PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)更大,一旦發(fā)生會(huì)給病人和家庭造成巨大的精神和經(jīng)濟(jì)損失。為探究老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)因素,為臨床制定相關(guān)預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù),本研究選取2017年8月—2019年8月因冠心病于我院接受PCI術(shù)的老年病人186例,使用Logistic回歸分析老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)因素,并在危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上建立列線圖預(yù)測模型。
1.1 一般資料 選取2017年8月—2019年8月因冠心病于我院接受PCI術(shù)的老年病人186例,年齡60~82(66.32±4.75)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②臨床資料完整;③符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];④符合PCI術(shù)指證[7];⑤有知情同意過程且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期行重大手術(shù)者;②嚴(yán)重感染者;③有認(rèn)知功能和溝通障礙者;④嚴(yán)重肝、腎功能不全者;⑤PCI術(shù)前合并室性心律失常者;⑥拒絕配合隨訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。根據(jù)心電生理檢查以及室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常47例為室性心律失常組,未并發(fā)室性心律失常139例為非室性心律失常組。
1.2 方法 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)調(diào)取所有納入的老年冠心病病人的臨床資料,并進(jìn)行回顧性分析,包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血脂、高血壓、糖尿病、心絞痛史、心肌梗死史、吸煙史、心電圖、冠狀動(dòng)脈病變類型、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級、Killip Ⅳ級、發(fā)病至PCI時(shí)間、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、血鉀和C反應(yīng)蛋白(CRP)等。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)入Logistic回歸方程,列線圖采用R(R 3.5.3)軟件包,應(yīng)用rms程序包,建立列線圖預(yù)測模型。應(yīng)用caret程序包進(jìn)行Bootstrap法做內(nèi)部驗(yàn)證,采用rms程序包計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)。采用ROCR及rms程序包做ROC 曲線。
2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、文化程度、BMI、高血脂、高血壓、心絞痛史、心肌梗死史、吸煙史、冠狀動(dòng)脈病變類型、cTnI、cTnT、血鉀和CRP比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而糖尿病、心電圖J波、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、TIMI血流分級、Killip Ⅳ級及發(fā)病至PCI時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組臨床資料比較
2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以并發(fā)室性心律失常為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)項(xiàng)目(糖尿病、心電圖J波、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、TIMI血流分級、KillipⅣ級和發(fā)病至PCI時(shí)間)為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果表明:糖尿病、心電圖J波、冠狀動(dòng)脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時(shí)間是老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,均與老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常高度相關(guān)。詳見表2。
表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果
2.3 預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立 基于糖尿病、心電圖J波、冠狀動(dòng)脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時(shí)間6項(xiàng)老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,建立預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的列線圖模型。詳見圖1。并對該模型進(jìn)行驗(yàn)證(見圖2),預(yù)測值同實(shí)測值基本一致,說明本研究的列線圖預(yù)測模型具有較好的預(yù)測能力。使用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法對該列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證,C-index高達(dá)0.816[95%CI(0.787,0.845)]。詳見圖3。說明本研究列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度。
圖1 預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立
圖2 列線圖模型預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證
圖3 列線圖模型預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的ROC曲線
本研究中病人發(fā)生室性心律失常是由于PCI術(shù)后閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,引起心肌再灌注所致,發(fā)生再灌注心律失常的機(jī)制包括毒性氧自由基對心肌的作用、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、炎性細(xì)胞激活等[9]。老年人隨著年齡的增長,可能并存心臟病等多種慢性病,且肝、腎功能減退影響藥物的代謝和排泄,故更容易誘發(fā)心律失常[10]。室性心律失常是PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥,老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的發(fā)生率較高[11-12],如不及時(shí)救治,會(huì)引起住院時(shí)間延長,甚至威脅生命。據(jù)報(bào)道,老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)因素較多[13],本研究根據(jù)既往研究報(bào)道的老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)因素,通過分析病人的臨床資料,較全面地篩選出老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示:糖尿病、心電圖J波、冠狀動(dòng)脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時(shí)間是老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
本研究中老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的發(fā)生率高達(dá)25.27%(47/186),說明行PCI術(shù)的老年冠心病病人是發(fā)生心律失常的高危人群。老年人群隨著年齡的增長,臟器功能和免疫力持續(xù)下降,合并慢性疾病種類較多,護(hù)理需求較高,更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[14]。本研究發(fā)現(xiàn),合并糖尿病的老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常概率更大。糖尿病病人長期的血糖波動(dòng)易引發(fā)大血管和微血管病變,且長期服用降糖藥物受到不良反應(yīng)的影響,更易誘發(fā)心血管疾病[15]。心電圖J波與室性心律失常密切相關(guān),冠心病病人發(fā)病期及PCI術(shù)后的缺血、缺氧、再灌注等生理過程會(huì)引起心肌細(xì)胞所處的環(huán)境改變,影響鉀離子通道,導(dǎo)致復(fù)極異常而產(chǎn)生室性心律失常[16]。冠心病多支病變由于血管狹窄部位較多,梗死風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度較單支病變更大,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也更大。本研究中 TIMI血流分級0級病人的室性心律失常發(fā)生率高于TIMI血流分級1級、2級、3級者,0級病人由于血管閉塞無血流灌注易導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生,而其他病人則由于血運(yùn)重建后獲得了較好的血流灌注,冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端得到充盈而危險(xiǎn)性減小[17]。本研究中KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時(shí)間也是老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Killip等級越高和發(fā)病至PCI時(shí)間越長心肌細(xì)胞損害越嚴(yán)重,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心源性休克、呼吸異常、心肌細(xì)胞大量壞死,導(dǎo)致心肌細(xì)胞離子通道受到影響,從而更易引起心律失常[18]。
列線圖是一種在多因素回歸分析基礎(chǔ)上同時(shí)將多個(gè)預(yù)測指標(biāo)整合后再使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形[19]。本研究的列線圖模型在預(yù)測操作系統(tǒng)中具有良好的準(zhǔn)確性,該圖通過構(gòu)建Logistic多因素回歸模型,根據(jù)糖尿病、心電圖J波、冠狀動(dòng)脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時(shí)間的回歸系數(shù)大小,為6項(xiàng)危險(xiǎn)因素賦分,再將每個(gè)危險(xiǎn)因素的評分求和得到總評分,以預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的發(fā)生率[20]。臨床人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善搶救高危病人,縮短發(fā)病至PCI時(shí)間,根據(jù)病人個(gè)體差異性,積極做好老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的預(yù)防工作。
綜上所述,老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較高,糖尿病、心電圖J波、冠狀動(dòng)脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時(shí)間是老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,相關(guān)列線圖預(yù)測模型的建立能夠提高對老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的診斷效能,對臨床制定防治措施具有指導(dǎo)意義。