基于中醫(yī)傳承輔助平臺探討張倫忠治療中老年郁證經驗及組方用藥規(guī)律

房超群，張倫忠，趙曼麗

從古至今，諸醫(yī)家對“郁證”的認識與診治處于一直不斷深化探索的過程中?！端貑枴ちo大論》曰：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！薄饵S帝內經》以“五行學說”為基礎，首提“五郁之說”，開辟了郁證治療之先河[1]。朱丹溪提出“氣、血、痰、火、濕、食”六郁，創(chuàng)“六郁論”，并首創(chuàng)專方越鞠丸。張景岳在《景岳全書·郁證》中專篇論述了“情志三郁”即“怒郁、思郁、憂郁”，并首次提出從虛論治郁證[2]。郁證又有廣義與狹義之分。廣義的郁證包括氣機失調、結滯不通所致的各類疾病，而狹義的郁證專指情志之郁。郁證病情復雜、范圍較廣，包括現代醫(yī)學中的抑郁癥、焦慮癥、腦卒中后抑郁癥或焦慮癥、焦慮抑郁狀態(tài)、更年期綜合征、神經官能癥等[3]，臨床表現變幻多端，診治十分棘手。張倫忠教授是全國名老中醫(yī)學術經驗繼承指導老師、山東省名中醫(yī)藥專家、鳶都學者，擅長治療神經內科疑難雜病等。本研究通過收集張倫忠教授治療中老年郁證的門診首診處方122首，運用中醫(yī)傳承輔助平臺進行數據統(tǒng)計，探析其組方規(guī)律及用藥經驗，以期為中老年郁證病人的診治提供辨證思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源 篩選整理2018年9月1日—2019年8月31日張倫忠教授于濰坊市中醫(yī)院腦病科門診接診的中老年郁證病人的首診處方122首，病人年齡為(62±4)歲。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照中國中醫(yī)藥出版社新世紀第2版《中醫(yī)內科學》[4]中郁證的診斷要點：①以憂郁不暢、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等為主要臨床表現，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咳之不出的特殊癥狀；②病人大多有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內傷的病史，并且郁證病情的反復常與情志因素密切相關等。

西醫(yī)診斷標準為符合現代醫(yī)學中抑郁癥、焦慮癥、腦卒中后抑郁癥或焦慮癥、焦慮抑郁狀態(tài)、更年期綜合征、神經官能癥等疾病的診斷標準。

1.3 納入標準 ①參照世界衛(wèi)生組織對年齡的劃分標準，納入年齡在45周歲及以上的病人；②符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準的病人。

1.4 排除標準 ①不符合上述診斷標準的病人；②合并其他系統(tǒng)嚴重疾患的病人；③智力障礙的病人；④既往有精神分裂癥、躁狂癥等精神疾病或陽性家族史的病人；⑤腦卒中后抑郁或焦慮癥伴有嚴重的神經功能缺損，如視聽障礙、構音障礙等無法正常溝通的病人；⑥未開具中藥煎劑或中藥免煎顆粒的病人。

1.5 處方的錄入與核對 運用中國中醫(yī)科學院中藥研究所開發(fā)的“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5版)”軟件，選擇“方劑管理”選項，將收集的處方由專人逐一錄入，建立關于“中老年郁證”的處方數據庫。在完成處方的錄入后，另有專人進行逐一核對，以確保數據的準確性。

1.6 數據分析 選擇“統(tǒng)計報表”，通過“方劑統(tǒng)計”中的“基本信息統(tǒng)計”進行藥物歸經、中醫(yī)證候等統(tǒng)計分析；選擇“數據分析”，通過“方劑分析”中的“組方分析”進行軟件集成的數據挖掘，包括用藥頻次統(tǒng)計、組方規(guī)律分析、熵聚類組方分析等。

2 結 果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計 對張倫忠教授治療中老年郁證的122首處方進行“藥物使用頻次”統(tǒng)計分析，得到用藥頻次≥17次的中藥共39味。詳見表1。

表1 治療中老年郁證處方中頻次≥17次的藥物 單位：次

2.2 基于關聯規(guī)則的方劑組方規(guī)律分析 設置“支持度”為30、“置信度”為0.9，得到使用頻次在30次以上的藥對組合共52個，其中出現頻次最高的藥對為“熟地黃-山茱萸”，出現頻次為50次。詳見表2。網絡可視化展示見圖1。

表2 治療中老年郁證處方中使用頻次≥30次的藥對組合 單位：次

圖1 藥物之間關聯規(guī)則的網絡可視化展示

2.3 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析[5-7]

2.3.1 基于改進的互信息法的藥物間關聯度分析 依照本數據庫中122首處方數量，結合設置不同參數提供結果的預讀和經驗判斷，設置“相關度”為8、“懲罰度”為2，進行聚類分析，將關聯系數在0.06以上的藥對按降序排列。詳見表3。

表3 治療中老年郁證的處方藥物間關聯度分析

2.3.2 基于復雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析 以改進的互信息法分析結果為基礎，按其約束，依照復雜系統(tǒng)熵聚類方法，選擇“提取組合”，演化得到核心組合共12個。詳見表4。

表4 基于復雜系統(tǒng)熵聚類的治療中老年郁證的核心組合

2.3.3 基于無監(jiān)督熵層次聚類的新方組合分析 在上述核心組合基礎上，通過無監(jiān)督熵層次聚類算法，進一步聚類可以得到治療中老年郁證的新處方6個。新處方網絡可視化展示見圖2。新處方組合詳見表5。

圖2 新處方組合網絡可視化展示

表5 基于無監(jiān)督熵層次聚類的治療中老年郁證的新處方

3 討 論

隨著社會的不斷發(fā)展，人們生活節(jié)奏不斷加快，社會競爭和工作壓力不斷加大，郁證的發(fā)病愈來愈趨向大眾化，尤其以中老年人居多，其病情復雜多變，兼證頗多，或不寐、或疼痛、或汗出、或腹脹、或疑病癥狀、或生癭瘤等，均為郁證發(fā)作的軀體表現形式?！鹅`樞·本神》篇云：“愁憂者，氣閉塞而不行”。《素問·舉痛論》篇曰：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”。《巢氏病源·氣病諸候·結氣候》記載：“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內”，充分揭示了郁證的基本病機多為情志所傷、氣機郁結，治法大多以理氣解郁、調暢氣機為主。

本研究運用中醫(yī)傳承輔助平臺軟件挖掘統(tǒng)計張倫忠教授治療中老年郁證的122首處方，分析組方用藥規(guī)律特點。本研究所選122首處方中共涉及134味中藥，其中出現17次以上的中藥共39味，且多以補益藥、理氣藥居多?！毒霸廊珪び糇C》中載：“又若憂郁病者則全屬大虛，本無邪實，此其戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振，心脾日以耗傷，凡此之輩，皆陽消證也，尚何邪實？”張介賓認為“陽常有余，陰常不足”，擅長從虛論治郁證[8]，提示當用補益藥以補其不足、培本固元。本研究結果顯示，122首處方中所涉及中藥歸經以“肝經”為最多，且《醫(yī)碥》中記載：“百病皆生于郁，郁而不舒則皆肝木之病矣”，充分揭示了肝臟疏泄失職，則氣機郁滯，故郁證治療當用理氣藥以疏肝解郁。

張倫忠教授善用白芍，其在藥物頻次統(tǒng)計中高達72次，居第1位。白芍柔肝止痛、平抑肝陽，李中梓《雷公炮制藥性解》記載：“白芍入肝經，主怒氣傷肝，胸腹中積聚”“白芍酸走肝，故能瀉水中之火，因怒受傷之證，得之皆愈”；配伍香附能理氣解郁；配伍當歸、柴胡善治血虛肝郁；與甘草相配則能緩急止痛；與龍骨、牡蠣同用可斂陰止汗等。生龍骨-生牡蠣為張倫忠教授常用藥對，在藥對組合及單味藥物使用頻次中均出現次數較多。黃元御《長沙藥解》中言：“牡蠣味咸性澀，降膽氣而消痞，斂心神而止驚”“龍骨斂神魂而定驚悸，保精血而收滑脫?！倍呦嗯淙∑滏?zhèn)靜安神、滋陰潛陽之用。

張倫忠教授重視辨證用藥、對癥用藥，典型的郁證病人根據其主要癥狀辨證可分為多種證型，如：肝氣郁結型的病人表現為情志不遂、胸悶胸痛、善太息，若橫逆犯脾則會導致腹脹納呆、厭食、噯氣等，舌苔多薄膩，脈弦?！饵S帝內經》中有“肝氣郁”與“肝氣逆”之分[9]。肝氣逆者，以氣病為主，為“氣郁”，治療當平肝降逆，柴胡疏肝散主之；肝氣郁者，郁在血分，為“血郁”，治療當疏肝解郁，逍遙散加減以治之。張倫忠教授在運用柴胡疏肝散或逍遙散為主方同時，還常常配伍焦三仙以健脾開胃消食。咽中有異物梗阻不適、咯吐不出，胸悶，苔白膩，脈象弦滑等辨證為痰氣郁結型，應用二陳湯合半夏厚樸湯為主方加減。朱丹溪認為“氣有余便是火”，肝氣郁結日久極易化熱化火，導致“火郁”[10]。氣郁化火者有情緒暴躁易怒、胸脅脹痛、口干口苦、嘔吐吞酸、便秘、舌苔黃、脈弦數等表現，治療當在疏肝解郁基礎上兼以瀉火，丹梔逍遙散主之；虛煩不眠、心中懊惱者，此為心火，治宜清心除煩，梔子豉湯主之等。心煩易怒、腰酸、失眠、心悸、舌紅、脈弦細數等表現則辨證為心腎虧虛型，張倫忠教授多應用桑麻地黃湯合天王補心丹為主方加減。若婦人有精神恍惚常欲哭、苔薄白、脈弦細等典型表現則為心神失養(yǎng)型，甘麥大棗湯主之等。此外，若以軀體形式障礙為主要臨床表現的病人，則根據其主訴，不寐者先調睡眠、疼痛者辨證止痛等。

張倫忠教授認為中老年人體質虛弱，形氣漸衰，氣血陰陽失調，加之肝臟樞機不利，故極易罹患情志不遂之證。中醫(yī)證候統(tǒng)計中以腎精虧虛證為最多，其病機多為“本虛標實，臟腑功能失調”。分析聚類得到的新處方，得出以下結論。

從陰陽角度論治復雜多變之郁證。清代《傷寒原旨》云：“陰不交于陽則陽亢，陽不交于陰則陰凝”，故陽亢者發(fā)為焦慮、陰凝者發(fā)為抑郁[11]。世物萬變不離陰陽，張介賓在《類經》中言：“陰陽者，一分為二?！庇糇C雖變化多端，但以陰陽辨證為綱，從陰陽角度論治，能夠化繁為簡，準確辨證[12]。正如張倫忠教授善用滋陰之麥冬、玄參，斂陰之白芍、五味子，養(yǎng)陰之熟地，潛陽之龍骨、牡蠣，平抑肝陽之天麻、石決明等，治療當以陰陽并調，使陰陽和諧[13]，從而達到《黃帝內經》中所謂的“陰平陽秘，精神乃治”。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》記載：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端?！薄夺t(yī)貫·郁病論》篇云：“寒熱往來，似瘧非瘧，吐酸嘈雜，胸痛怯痛，小腹脹悶，黃疸瘟疫，疝氣飧泄?！庇糇C除精神癥狀外，還包括表現各異的軀體形式障礙，涉及全身多臟腑、多系統(tǒng)，證候復雜多變[14]。正如本研究所得新處方4即是根據病人焦慮的精神表現及頭痛、眩暈等軀體癥狀，辨證屬肝陽上亢，運用“天麻鉤藤飲”化裁而來，全方以平肝潛陽、通絡止痛為主。

從補腎填精角度論治，尤善運用桑麻地黃湯?！鹅`樞·經脈》篇中言：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄夺t(yī)方集解》中記載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”腎為先天之本、五臟之本，內寓元陰元陽，主骨生髓，主人體生長發(fā)育和生殖，中老年人臟腑由盛轉衰，肝氣衰，天癸竭，腎臟衰，形體皆極，腦髓失充，神明失養(yǎng)；肝腎精血同源，《醫(yī)方簡義》中言：“總之，肝木為病，需補其母，全賴腎水以生之涵之者也?！蹦I精不足則肝木失養(yǎng)、水不涵木，進而導致肝經疏泄失職，發(fā)為郁證[15-16]。故中老年郁證以腎精不足、肝腎虧損尤為常見。

張倫忠教授善用補腎填精之法，尤善活用“桑麻地黃湯”，本研究中藥對組合以及藥物之間關聯度最高的均為“桑麻地黃湯”中的組成藥物，且所得新處方6正是根據“桑麻地黃湯”化裁而來。桑麻地黃湯是在六味地黃丸組方基礎上加桑葉、黑芝麻而成。桑葉入肝、肺經，既能平抑肝陽、清肝明目，又能清肺潤燥。黑芝麻既能食用，又可入藥，味甘性平，《神農本草經》中言其“主傷中虛羸，補五內，益氣力，長肌肉，填髓腦”。桑葉可增加“三瀉”之功，黑芝麻能增強“三補”之力，全方以滋腎陰、益精血。治郁之法，多以調中為要。朱丹溪指出：“凡郁皆在中焦。”《證治匯補·郁證》中云：“治郁之法，多以調中為要……治宜開發(fā)運動，鼓舞中州，則三陰三陽之郁，不攻自解矣?！惫蕬斣谘a腎填精基礎之上注重顧護脾胃，保脾氣健運，氣血生化充足，從而充盈他臟，培補后天之本以資先天[17]；且脾胃為氣機升降之樞紐，氣機升降有度，從而維持臟腑功能與神志活動的協調與平衡[18]。正如新處方3中黃芪、白術可益氣健脾；白扁豆味甘性微溫，能健脾化濕；黨參味甘性平，具有補脾益肺之功，與白術相配可增氣血雙補之力，方取“參苓白術散”之意，以顧護中焦。

標本兼顧，多采用復方治療。腎精不足、脾胃虧虛，臟腑功能失調，可導致痰、瘀、火、氣膠結難消，病理產物積蓄日久又可傷陰耗氣，加重腎精的虧損[19]。故治療應在補腎填精、培元固本基礎上兼顧標實之證，標本同治。正如新處方5中運用生地黃、天花粉、大黃、連翹等清熱瀉火之品，與補益藥相配，既能滋陰固本，又能清實火。郁證病機錯綜復雜，單方治療雖藥精力專，但常難以奏效，應用復方加減治療，以群隊組合應用化裁，療效常事半功倍[20]。

4 結 語

張倫忠教授治療中老年郁證善于從陰陽角度辨焦慮與抑郁，重視肝、脾、腎三臟，治以疏肝解郁、顧護中焦、補腎填精，多以桑麻地黃湯為基礎方臨證加減，采用復方治療，標本兼治。本研究不足之處在于處方量較少，運用平臺得出的新方組合有待于加以臨床驗證，望能夠為中老年郁證的臨床診治提供參考。葉天士《臨證醫(yī)案指南·郁》中有云“情志之郁，病難霍然?！币虼耍欣夏暧糇C病人還需轉變生活方式，加強溝通與交流，怡情易性，以期治療效果更佳。