基于患者報(bào)告結(jié)局的慢性心力衰竭病人抑郁影響因素分析

張 青，田 晶，任 嘉，韓琳艾，韓 嬙，張巖波，韓清華

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的終末期階段。病人病情嚴(yán)重，反復(fù)住院，加之治療的副作用、沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，嚴(yán)重影響其心理狀態(tài)。研究顯示，我國(guó)心力衰竭病人抑郁發(fā)病率高達(dá)40.1%[1]，且抑郁增加心力衰竭病人的發(fā)病率和死亡率[2-3]。通過(guò)精準(zhǔn)干預(yù)CHF病人抑郁的影響因素有助于改善其預(yù)后。結(jié)構(gòu)方程模型能有效處理心理、社會(huì)等領(lǐng)域中無(wú)法直接測(cè)量的變量，分析潛變量與顯變量之間的復(fù)雜關(guān)系，定量評(píng)估各因素的作用大小。本研究在既往臨床變量基礎(chǔ)上，引進(jìn)課題組前期研制的慢性心力衰竭患者報(bào)告結(jié)局(CHF-PRO)量表[4]，采用結(jié)構(gòu)方程模型分析潛變量之間的關(guān)系，進(jìn)一步探討CHF病人抑郁的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年5月—2019年4月連續(xù)入選山西省2所三級(jí)甲等醫(yī)院的CHF病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；有典型的CHF癥狀和體征；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；近1個(gè)月接受心力衰竭藥物及其他治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2個(gè)月發(fā)生急性心血管事件；嚴(yán)重認(rèn)知障礙；拒絕參加本項(xiàng)目的病人。

1.2 研究工具 ①CHF-PRO量表：包括生理、心理、社會(huì)、治療4個(gè)領(lǐng)域、12個(gè)維度、57個(gè)條目。生理領(lǐng)域包括軀體癥狀、食欲睡眠和獨(dú)立性3個(gè)維度。心理領(lǐng)域包括焦慮、抑郁、恐懼和偏執(zhí)4個(gè)維度。社會(huì)領(lǐng)域分為社會(huì)支持和支持利用度2個(gè)維度。治療領(lǐng)域分為依從性、治療滿意度和藥物副作用3個(gè)維度。采用5級(jí)Likert評(píng)分法，將每個(gè)條目正向和反向評(píng)分相加，得到各維度的評(píng)分值。②病人健康問(wèn)卷抑郁自評(píng)量表(the 9-item Patient Health Questionnaire，PHQ-9)：含有9個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，≥10分為抑郁[5]。③病歷資料：按照課題組制定的CHF病歷報(bào)告表收集病人住院期間病歷信息，包括一般情況、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療等。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查開(kāi)始前對(duì)參與調(diào)查的人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，告知調(diào)查目的，征得病人及家屬知情同意。問(wèn)卷一般由病人自主填寫(xiě)，對(duì)自主填寫(xiě)有困難的病人，由調(diào)查員進(jìn)行面對(duì)面逐條詢(xún)問(wèn)，完成后當(dāng)場(chǎng)收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 Epidata 3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0和LISERL 8.7進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，定性資料采用構(gòu)成比描述。兩組間定量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHF病人基本情況 本研究共納入526例CHF病人。其中，男309例(58.7%)，年齡(67.43±14.49)歲，體力勞動(dòng)者167例(31.7%)，省醫(yī)保372例(70.7%)。CHF-PRO量表總分為(216.18±23.94)分，生理、心理、社會(huì)、治療領(lǐng)域得分依次為(57.30±10.61)分、(87.56±13.56)分、(25.17±6.35)分、(46.15±7.36)分。抑郁檢出人數(shù)218例(41.4%)，抑郁病人CHF-PRO量表總分為(198.00±21.00)分。

2.2 CHF病人抑郁患病率影響因素 女性，體力勞動(dòng)者，新農(nóng)合醫(yī)保，合并心臟瓣膜病、肺部疾病，有頭暈、咳嗽、食欲不振、精神不振、心臟雜音癥狀，使用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)、強(qiáng)心劑類(lèi)藥物的CHF病人抑郁患病率高(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 不同特征CHF病人抑郁患病率比較 單位：例(%)

2.3 CHF病人臨床特征變量中抑郁影響因素多因素回歸分析 以表1中單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以抑郁為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，女性為CHF病人抑郁的危險(xiǎn)因素，頭暈為CHF病人抑郁的高危癥狀，出現(xiàn)心臟雜音是CHF病人抑郁的高危體征，體力勞動(dòng)、服用硝酸酯類(lèi)藥物為CHF病人抑郁的保護(hù)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 CHF病人抑郁影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 CHF-PRO量表各維度相關(guān)性分析 抑郁與各維度相關(guān)性分析結(jié)果顯示，抑郁與生理領(lǐng)域的軀體癥狀(r=0.294，P<0.01)、食欲睡眠(r=0.393，P<0.01)、獨(dú)立性(r=0.100，P<0.05)維度呈正相關(guān)；與心理領(lǐng)域的焦慮(r=0.667，P<0.01)、恐懼(r=0.669，P<0.01)、偏執(zhí)(r=0.566，P<0.01)維度呈正相關(guān)；與治療領(lǐng)域的滿意度呈正相關(guān)(r=0.126，P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 CHF-PRO量表中各維度之間的相關(guān)系數(shù) (r值)

2.5 結(jié)構(gòu)方程模型分析CHF-PRO量表抑郁影響因素 根據(jù)既往研究結(jié)果及研究目的，以CHF-PRO量表生理領(lǐng)域中的軀體癥狀、食欲睡眠和獨(dú)立性維度、社會(huì)領(lǐng)域的社會(huì)支持以及治療領(lǐng)域的藥物副作用維度作為外生潛變量，心理領(lǐng)域的抑郁、治療領(lǐng)域的滿意度維度作為內(nèi)生潛變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。通過(guò)數(shù)據(jù)擬合、模型修正去掉外生潛變量軀體癥狀和獨(dú)立性，調(diào)整得到最終模型，最終模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑見(jiàn)圖1。整體模型的適配度檢驗(yàn)結(jié)果：χ2/df=2.12、GFI=0.82、AGFI=0.78、NFI=0.87、IFI=0.89、CFI=0.89、RMR=0.068、RMSEA=0.100。模型中食欲睡眠對(duì)抑郁有直接正向影響，路徑系數(shù)為0.53；間接正向影響的路徑系數(shù)為0.02。社會(huì)支持對(duì)抑郁有直接負(fù)向影響，路徑系數(shù)為-0.06；間接負(fù)性影響的路徑系數(shù)為-0.05。

圖1 抑郁影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

3 討 論

抑郁在CHF病人中發(fā)生率高，且與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展及不良預(yù)后結(jié)局有關(guān)。本研究在分析臨床因素對(duì)抑郁影響的基礎(chǔ)上，借助課題組自主研發(fā)的CHF-PRO量表，并采用結(jié)構(gòu)方程模型分析潛變量之間的關(guān)系，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施個(gè)體化有效干預(yù)提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，女性為CHF病人抑郁的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果[1]一致，臨床中要更關(guān)注女性CHF病人的情緒變化。本研究發(fā)現(xiàn)，非體力勞動(dòng)為抑郁危險(xiǎn)因素，可能是由于非體力勞動(dòng)者工作壓力更大，更容易出現(xiàn)緊張情緒，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[6]。體力勞動(dòng)者由于其適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以提高心理承受能力，幫助其重建正確的認(rèn)知模式[7]。本研究顯示，出現(xiàn)心臟雜音的CHF病人抑郁風(fēng)險(xiǎn)較高。以往研究并未發(fā)現(xiàn)該體征與抑郁的關(guān)系，考慮是由于伴有心臟雜音的病人可能有更重的軀體癥狀，因此，更易產(chǎn)生抑郁情緒。本研究中頭暈為CHF病人抑郁的高危癥狀，與既往研究結(jié)果[8]一致。提示醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于伴有頭暈癥狀的病人，應(yīng)當(dāng)關(guān)注其心理狀況，注意鑒別是否合并抑郁情緒。本研究還發(fā)現(xiàn)，服用硝酸酯類(lèi)藥物的病人抑郁發(fā)生較少，可能是由于硝酸酯類(lèi)藥物可擴(kuò)張血管，降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量，從而緩解心絞痛癥狀，阻斷由此誘發(fā)的情緒反應(yīng)和應(yīng)激[9]。

本研究結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，生理領(lǐng)域中的食欲睡眠維度對(duì)抑郁有直接正向影響，提示食欲睡眠狀況差，會(huì)促進(jìn)CHF病人抑郁的發(fā)生。既往研究同樣發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙是抑郁的重要危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)臨床癥狀[10]，合并抑郁癥是CHF病人出現(xiàn)食欲減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。臨床工作中應(yīng)當(dāng)注重評(píng)估和調(diào)節(jié)病人的食欲睡眠狀況，從而改善其抑郁情緒，減少不良預(yù)后的發(fā)生。社會(huì)領(lǐng)域結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)CHF病人抑郁有直接負(fù)性影響，社會(huì)支持越高，抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越低。高靜靜[12]研究表明，社會(huì)支持差者抑郁發(fā)生率高，國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果同樣顯示，較低的社會(huì)支持與較差的健康相關(guān)生活質(zhì)量及心理精神狀態(tài)相關(guān)[13-14]。因此，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，增強(qiáng)對(duì)病人的關(guān)心愛(ài)護(hù)，幫助病人及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)面情緒，恢復(fù)治療信心。此外，治療滿意度作為內(nèi)生潛變量對(duì)抑郁有直接的負(fù)向影響，食欲睡眠和社會(huì)支持維度均通過(guò)影響治療滿意度間接引起抑郁，即治療滿意度越高，病人發(fā)生抑郁的可能性越低。既往研究表明，治療滿意度與病人治療依從性、臨床結(jié)局和健康相關(guān)的生存質(zhì)量相關(guān)[15]。提示在臨床工作中應(yīng)當(dāng)注重評(píng)估病人治療滿意度，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而改善病人的抑郁狀態(tài)及遠(yuǎn)期結(jié)局。

綜上所述，本研究結(jié)合病歷資料和CHF-PRO量表，全面分析了CHF病人抑郁的影響因素，以指導(dǎo)臨床工作者有針對(duì)性地提出控制和改善措施，預(yù)防和減少抑郁的發(fā)生，從而改善心力衰竭病人預(yù)后。