類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)專家共識(shí)（2021年版）

北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性自身免疫性疾病，其特征是炎癥性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外受累，可導(dǎo)致軟骨、骨骼損傷以及殘疾[1，2]，與一般人群相比，RA 患者發(fā)生嚴(yán)重感染、呼吸系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松、心血管疾病、癌癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高[3，4]。研究顯示，RA 的全球患病率約為1%[5]，中國大陸地區(qū)的患病率約為0.42%[6]。RA 致殘及功能受限發(fā)生率高且隨著病程增加逐步升高[7]。給患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)帶來了巨大的生活負(fù)擔(dān)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8～10]。

RA 屬中醫(yī)“尪痹病”范疇，中西醫(yī)結(jié)合治療RA 有其特色和良好的臨床效果，有助于改善臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量[11，12]。目前中西醫(yī)結(jié)合療法在全國各地被廣泛用于RA 的治療，但由于醫(yī)療條件和臨床操作的差異，部分地區(qū)對于RA 的臨床管理尚不夠規(guī)范，一定程度上影響了臨床療效，也不利于中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專業(yè)和學(xué)科的發(fā)展。鑒于此，2020年11月由中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)中心發(fā)起，中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科牽頭，以北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)為依托，采用德爾菲法系統(tǒng)征集了北京地區(qū)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)專家的建議，撰寫本專家共識(shí)（北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化專家共識(shí)備案號(hào)：2021Z031A1），以期為廣大中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專科醫(yī)生和醫(yī)院管理者對RA 的臨床診治和綜合管理提供參考。

1 方法

中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)中心成立中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量控制指導(dǎo)委員會(huì)（下稱委員會(huì)），負(fù)責(zé)系統(tǒng)研制中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系。委員會(huì)基于臨床水平和患者管理經(jīng)驗(yàn)，成立中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病質(zhì)量控制（quality standard，QS）小組，由QS 小組負(fù)責(zé)制定RA 的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，要求便于臨床應(yīng)用并能反應(yīng)患者疾病特點(diǎn)。

QS 小組成員組織中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)證據(jù)起草《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（草案）》，邀請北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)高年資主治以上專家，通過專家咨詢，逐條討論、修訂草案中的質(zhì)量控制指標(biāo)，最終形成專家共識(shí)的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》（2020版）。共識(shí)中每個(gè)質(zhì)量控制指標(biāo)均有明確的定義和衡量方式，可通過比值進(jìn)行量化，同時(shí)說明了質(zhì)量控制指標(biāo)的臨床意義。在專家評價(jià)中，A 代表重要，建議納入；B 代表一般；C 代表不重要，不推薦納入。本共識(shí)形成共進(jìn)行了2 輪專家咨詢，涉及76 位風(fēng)濕病專家，第一輪回收有效問卷76 份，第二輪回收有效問卷57 份。

2 結(jié)果

本共識(shí)共包括10 項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，專家建議的推薦一致率為81.6%～100%，一致性較高（見表1）。

2.1 RA 患者住院期間疾病活動(dòng)度評估的比例

臨床診療中應(yīng)先明確RA 的病情，綜合評估后再制定治療方案。臨床常用的RA 患者疾病活動(dòng)度評估標(biāo)準(zhǔn)有DAS28、CDAI、SDAI 等。該指標(biāo)能反映RA 診斷的規(guī)范性，是規(guī)范治療的基礎(chǔ)。

2.2 RA 患者住院期間進(jìn)行關(guān)節(jié)影像評估的比例

滑膜炎和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞是RA 的主要致病特點(diǎn)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷是致殘的重要條件。對RA 患者進(jìn)行關(guān)節(jié)影像評估，充分評價(jià)患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的程度，對RA 病情評估和治療方案的選擇都很重要。在中西醫(yī)結(jié)合治療RA 過程中，統(tǒng)計(jì)RA患者住院期間進(jìn)行關(guān)節(jié)影像評估的比例可以客觀地反映患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害的情況，也在一定程度上反映了RA 診療的規(guī)范性。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020 版）

2.3 RA 住院患者生活質(zhì)量評價(jià)比例

RA 是一種慢性進(jìn)展性炎癥性疾病，關(guān)節(jié)疼痛、結(jié)構(gòu)破壞是其主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在中西醫(yī)結(jié)合治療RA 過程中，統(tǒng)計(jì)RA 住院患者生活質(zhì)量評價(jià)比例可以反映對RA 患者的綜合評估和管理水平。

2.4 住院或門診RA 患者口服中（成）藥使用率

中西醫(yī)結(jié)合治療對RA 的臨床癥狀和預(yù)后都有明顯的改善，在對疾病進(jìn)行明確診斷和評估后，應(yīng)結(jié)合患者意愿選擇治療方案，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專業(yè)的特色。在中西醫(yī)結(jié)合治療RA過程中，統(tǒng)計(jì)口服中（成）藥使用率可以反映RA治療的中醫(yī)藥參與度。

2.5 住院或門診RA 患者中醫(yī)外治法使用率

穴位貼敷、離子導(dǎo)入、濕包裹等中醫(yī)外治法對RA 的癥狀有明顯緩解作用，可在一定程度上改善患者生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。在中西醫(yī)結(jié)合治療RA 過程中，統(tǒng)計(jì)中醫(yī)外治法使用率可以反映RA治療的中醫(yī)外治參與度。

2.6 RA 治療的達(dá)標(biāo)率

RA 不可治愈，疾病呈慢性、進(jìn)展性病程，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。達(dá)標(biāo)治療是目前RA 的主要治療策略，以病情的完全緩解或低疾病活動(dòng)度為治療目標(biāo)，經(jīng)過規(guī)范治療，使RA 的免疫異常及炎性改變得以控制，從而控制癥狀、阻止病變的進(jìn)展、防治關(guān)節(jié)破壞、最大限度維持病人的生活質(zhì)量[13，14]。臨床常用的評估工具有DAS28、CDAI 和SDAI 評分。在中西醫(yī)結(jié)合治療RA 過程中，統(tǒng)計(jì)RA 治療的達(dá)標(biāo)率可以反映中西醫(yī)結(jié)合治療RA 的有效性。

2.7 無嚴(yán)重臟器病變緩解期RA 患者住院比例

根據(jù)RA 病情嚴(yán)重程度評估，無明顯臟器病變緩解期的RA 患者應(yīng)該門診治療。這些患者的住院治療意味著占用有限的病床資源，造成不必要的醫(yī)療花費(fèi)。該指標(biāo)能反映對RA 患者住院指征的把握能力及對醫(yī)療資源的管理能力。

2.8 住院RA 患者不良事件的發(fā)生率

醫(yī)療不良事件指臨床診療活動(dòng)中及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行等的因素和事件[15]。在中西醫(yī)結(jié)合治療RA 過程中，統(tǒng)計(jì)不良事件的發(fā)生率可以反映對RA 治療方案選擇的把握能力和對不良事件的預(yù)警能力，保障患者生命健康和醫(yī)療安全。

2.9 RA 患者滿意度評估完成率

RA 的診療需要醫(yī)護(hù)、 輔助科室及管理部門的通力合作。在中西醫(yī)結(jié)合治療RA 過程中，統(tǒng)計(jì)RA 患者滿意度評估完成率可以反映對RA 綜合管理的水平、 有助于中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病?？漆t(yī)生服務(wù)能力的提升。

2.10 RA 患者隨訪完成率

由于RA 慢性病程和反復(fù)加重的疾病特點(diǎn)，對RA 患者的長期隨訪和規(guī)范管理就顯得尤為重要。在中西醫(yī)結(jié)合治療RA 過程中，統(tǒng)計(jì)RA 患者隨訪完成率可以反映對RA 患者的長期管理水平。

3 結(jié)語

RA 難以治愈，反復(fù)加重，致殘率高達(dá)50%以上，給患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)帶來了巨大的生活負(fù)擔(dān)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7，16，17]。在中國大陸地區(qū)，約有500 萬RA 患者[6]。然而，由于醫(yī)療條件、疾病認(rèn)知等方面的差異，我國RA 治療的現(xiàn)狀仍不容樂觀[18～20]。本共識(shí)為基于北京地區(qū)中西醫(yī)風(fēng)濕病專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)證據(jù)所形成的初版，在未來的具體實(shí)踐中將繼續(xù)完善。我們也將根據(jù)學(xué)術(shù)發(fā)展定期修改和增補(bǔ)，也希望同行提出寶貴意見。

執(zhí)筆者：陶慶文（中日友好醫(yī)院），王金平（中日友好醫(yī)院），徐愿（中日友好醫(yī)院），王建明（中日友好醫(yī)院），張英澤（中日友好醫(yī)院）

致謝：對參加本共識(shí)2020 版編寫的專家表示感謝。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。