中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎臨床實踐指南

中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會

抗生素耐藥性嚴(yán)重威脅公共健康、 經(jīng)濟(jì)增長和全球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定，特別是抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥菌增加，菌株變異、多重細(xì)菌感染等問題突出，應(yīng)對抗生素耐藥已經(jīng)成為國際重大問題。我國成人社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）[1]患者中肺炎鏈球菌、肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于其他多數(shù)國家的重要特點(diǎn)。如何減少抗生素的使用，減少耐藥菌產(chǎn)生，仍是臨床面臨的課題。對此，中醫(yī)藥具有鮮明特色和顯著優(yōu)勢。針對CAP 的診療缺少中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療CAP 的臨床實踐指南，制訂本指南具有重要意義。本指南充分參考國際臨床實踐指南制訂方法和流程，在相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)文件指導(dǎo)下，本著“循證為舉，共識為主，經(jīng)驗為鑒”的原則，基于現(xiàn)有最佳證據(jù)并充分結(jié)合專家經(jīng)驗，遵循中醫(yī)藥治療CAP 的自身特點(diǎn)及臨床的實際情況制訂了本指南，將其作為全國各級各類醫(yī)院臨床實踐的參考。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

歐洲及北美國家成人CAP 的年發(fā)病率為5‰～11‰[2]。CAP 的發(fā)病率、病死率均隨患者年齡增加而升高，德國CAP 監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP 患者的30d 病死率為8.6%[3]。我國缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)，據(jù)2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒記載：2008年我國肺炎2 周的患病率為1.1‰，2012年肺炎的死亡率平均為17.46/10 萬[4]。

本病的重要致病菌為肺炎鏈球菌和肺炎支原體，其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌等。其主要病原體耐藥的重要特點(diǎn)是肺炎鏈球菌、 肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率高[5]。近期2 項城市三級醫(yī)院多中心成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果表明，肺炎鏈球菌對阿奇霉素的耐藥率高達(dá)88.1%～91.3%，對克拉霉素耐藥率達(dá)88.2%[6，7]。有研究顯示，成人CAP 患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%～71.7%，對阿奇霉素的耐藥率為54.9%～60.4%[8～10]。

中醫(yī)學(xué)無CAP 病名的直接記載，但根據(jù)其發(fā)病原因及其臨床表現(xiàn)，將其歸為“風(fēng)溫肺熱病”等范疇。主要病因病機(jī)為感受外邪、肺失宣肅和臟腑失調(diào)、兼受外邪2 個方面。CAP 重癥肺炎中醫(yī)學(xué)歸為“暴喘病”、“喘脫”等范疇，其基本病因病機(jī)為熱毒壅肺、痰瘀阻滯、氣血虧虛，多屬本虛標(biāo)實，發(fā)病的主要因素為外邪、熱毒、痰濁、血瘀、臟腑虧虛等，容易產(chǎn)生各種變證，如累及心陽，可致厥脫[11]。

2 中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢和特點(diǎn)

中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素治療CAP 越來越受到關(guān)注。其病因病機(jī)包括外邪侵襲和正氣內(nèi)虛兩個方面。邪實正虛貫穿疾病整個病程[12]，當(dāng)以祛邪扶正為大法。在西醫(yī)針對致病原有效抗感染的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)辨證論治，祛除邪毒與扶正固本兩者兼顧，分清主次，在臨床能達(dá)到明顯減輕咳嗽、咳痰癥狀，縮短發(fā)熱時間，加速X 線炎癥吸收，改善WBC、降鈣素原等指標(biāo)[14，15]；對于重癥肺炎可明顯縮短機(jī)械通氣時間和入住ICU 時間[16]，保護(hù)重要器官[17]，提高28d 生存率等[18]。具體優(yōu)勢和特點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾個方面：

2.1 單用中醫(yī)藥辨證治療輕癥CAP，可減少抗生素使用

對于CAP 疾病早期，病原學(xué)尚未明確，輕癥CAP 患者（PSI 分級為Ⅰ～Ⅲ級，CURB-65 評分為0～1 分，或無膿毒癥的患者） 臨床多以邪實為主（風(fēng)熱或痰熱多見），臨床密切觀察病情的同時，可單用中醫(yī)藥辨證治療，療效確切，可避免抗生素的使用，減少抗生素用量。

2.2 基于中醫(yī)辨證治療的中西醫(yī)聯(lián)合治療方案降低重癥CAP 治療失敗率和病死率[19]

目前，抗感染、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、全身應(yīng)用皮質(zhì)激素、 并發(fā)癥處理是西醫(yī)治療重癥肺炎的主要手段，合理使用抗生素是控制重癥CAP 的主要措施。盡管不斷有新的藥物和救治方法出現(xiàn)，重癥CAP 病死率仍然居高不下?；谥嗅t(yī)辨證治療的中西醫(yī)聯(lián)合治療方案治療重癥肺炎具有一定的優(yōu)勢，其中所采用的中藥多為針對某一病機(jī)或證候而設(shè)。重癥肺炎的中醫(yī)病機(jī)或證候變化復(fù)雜，應(yīng)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證治療以建立綜合的治療方案，能更充分展現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的療效優(yōu)勢。

2.3 中醫(yī)藥辨證聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療CAP，可顯著提高臨床療效，減少不良反應(yīng)

我國成人CAP 患者中肺炎鏈球菌、肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是有別于其他多數(shù)國家的重要特點(diǎn)，兒童支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率更高。而耐藥的病原菌可使患者的發(fā)熱時間及抗感染的療程延長。老年人、兒童是CAP 的高發(fā)人群，西醫(yī)治療此類感染多以喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，老年人應(yīng)用喹諾酮類引起的毒副作用及產(chǎn)生耐藥菌株不容忽視，而兒童更禁忌使用喹諾酮類。聯(lián)合中醫(yī)藥治療能提高大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的肺炎鏈球菌、支原體肺炎的療效，減少不良反應(yīng)。

2.4 單用中醫(yī)辨證治療方案降低老年CAP 患者再住院率及病死率[19]

出院后CAP 患者，有一部患者仍有咳嗽、乏力等癥狀或影像吸收不滿意的問題，西醫(yī)治療手段有限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時老年患者面臨由于再發(fā)肺炎或者其他原因?qū)е略俅稳朐荷踔了劳龅奈ｋU。尤其是老年肺炎患者出院后，常存在部分呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽、咯痰等，更多表現(xiàn)為非呼吸系統(tǒng)癥狀，如乏力、食欲降低、生活質(zhì)量降低，適應(yīng)能力差等，再住院率、病死率明顯增高。對于老年肺炎出院后的狀況，理想的化學(xué)藥物少見，多是針對呼吸系統(tǒng)癥狀、基礎(chǔ)疾病而進(jìn)行治療，而對于肺炎本身尚乏有效的治療方法和藥物。采用中醫(yī)辨證用藥將有所裨益，可有效緩解出院CAP患者臨床癥狀，促進(jìn)影像炎癥吸收，減少老年患者再住院率等。

3 治療

3.1 基本治療原則

（1）《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 （2016年版）》[5]（以下簡稱 《2016 版CAP 指南》）中不允許使用抗生素的情況下，可用中醫(yī)藥作為本病的治療措施 （如病毒性肺炎等）。（2）《2016 版CAP 指南》 中允許使用抗生素的情況下，可用中醫(yī)藥與抗生素聯(lián)用，旨在減少抗生素使用種類，降低抗生素不良反應(yīng)，提高臨床療效（如CAP 重癥肺炎、聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療支原體肺炎等）。（3）中醫(yī)藥治療本病的介入時機(jī)：在本病早期，推薦單用中醫(yī)藥；如果病情有所進(jìn)展或有并發(fā)癥時，參照西醫(yī)指南的指導(dǎo)加上抗生素的使用；重癥時建議中醫(yī)藥與抗生素聯(lián)合使用。如果發(fā)生確認(rèn)為所用中醫(yī)藥治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)時，則停用。推薦強(qiáng)度及證據(jù)級別見表1。本指南采用衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）標(biāo)準(zhǔn)。

表1 推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級

3.2 分型論治

3.2.1 風(fēng)熱犯肺證

主癥：發(fā)熱、惡風(fēng)，鼻塞、鼻竅干熱、流濁涕，咳嗽，干咳，痰白干黏、黃，舌苔薄、白、干，脈數(shù)。次癥：咯痰不爽、口干、咽干、咽痛、舌尖紅、舌苔黃、脈浮。治法治則：疏風(fēng)清熱，清肺化痰。推薦方藥：銀翹散（強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級別C）加減，處方出處：清·吳鞠通《溫病條辨》；中成藥：雙黃連注射液（弱推薦使用；證據(jù)級別C）。

Black和Scholes[1]將布朗運(yùn)動用于刻畫風(fēng)險資產(chǎn)如股票的價格的演化過程,提出了經(jīng)典的B-S期權(quán)定價模型。Merton[2]在此基礎(chǔ)上用復(fù)合Poisson過程來刻畫股票價格的價格跳躍行為,提出了著名的Merton跳-擴(kuò)散價格模型，即t時刻股票價格S(t)滿足以下方程:

3.2.2 痰熱壅肺證

主癥：咳嗽、痰多、痰黃、痰白干黏、胸痛、舌質(zhì)紅、舌苔黃、膩、脈滑、數(shù)。次癥：發(fā)熱、口渴、面紅、尿黃、大便干結(jié)、腹脹。治法治則：清熱解毒，宣肺化痰。推薦方藥：清金化痰湯（弱推薦使用；證據(jù)級別C）加減，處方出處：清·（日本）丹波元堅《雜病廣藥》引自明·葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》；中成藥：痰熱清注射液（強(qiáng)推薦使用；證據(jù)級別C）、清肺消炎丸（弱推薦使用；證據(jù)級別C）、清氣化痰丸（弱推薦使用；證據(jù)級別C）、清開靈注射液（弱推薦使用；證據(jù)級別C）、喜炎平注射液（弱推薦使用；證據(jù)級別C）。

3.2.3 氣陰兩虛證

主癥：咳嗽、無痰、少痰、氣短、乏力、舌體瘦小、苔少、脈細(xì)、沉。次癥：咯痰不爽、口干或渴、自汗、盜汗、手足心熱、舌質(zhì)淡、紅、舌苔薄、花剝，脈數(shù)。治法治則：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。推薦方藥：生脈散合沙參麥冬湯（弱推薦使用；證據(jù)級別D）加減，處方出處：明·吳昆《醫(yī)方考》、清·吳鞠通《溫病條辨》；中成藥：生脈飲（弱推薦使用；證據(jù)級別D）。

3.2.4 CAP 重癥肺炎

中醫(yī)以祛邪扶正為大法。祛邪則當(dāng)分痰、熱、毒、瘀、腑實，當(dāng)以痰（熱）、毒為主，佐以活血、通腑。祛邪同時佐以扶正，或益氣養(yǎng)陰或補(bǔ)益肺脾；若出現(xiàn)熱入心包、邪陷正脫，當(dāng)需清心開竅、扶正固脫。推薦方藥：宣白承氣湯（弱推薦使用；證據(jù)級別C）加減，處方出處：清·吳鞠通《溫病條辨》；中成藥：參麥注射液（弱推薦使用；證據(jù)級別C）、參附注射液（弱推薦使用；證據(jù)級別C）、血必凈注射液（弱推薦使用；證據(jù)級別C）。

4 并發(fā)癥及預(yù)防

4.1 并發(fā)癥

根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)和病因病機(jī)分析來看，多在素體虛弱或高齡虛弱的人群中高發(fā)，這類易感人群多屬體虛體質(zhì)，患者臟器和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差，機(jī)體免疫和代償能力差，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如呼吸衰竭、肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)性貧血、低蛋白血癥、消化道出血、肺性腦病、休克[20，21]以及心臟方面的并發(fā)癥如急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭和心律失常等[22]。因此在治療過程中尤其要重視并發(fā)癥的防治，以減少病死率。

4.2 預(yù)防

本病以外邪侵襲、肺失宣肅和正氣虛弱、抗邪無力為主要病因病機(jī)，疾病發(fā)展過程中可發(fā)生邪氣入里、化火生痰、傷津耗氣或風(fēng)熱邪盛而逆?zhèn)餍陌牟±碜兓?。因此在祛邪治療的過程中，注意合理配伍，避免傷津耗氣，以防疾病傳變：一方面在祛邪外出的同時稍佐扶正之品，使祛邪而不傷正，避免津液耗傷、正氣過度損耗而難以祛邪外出，導(dǎo)致外邪內(nèi)陷，但要注意扶正不可滋膩太過，祛邪不宜太過苦寒[23]；另一方面秉持中藥“寒溫雙解，清熱透邪”的特點(diǎn)，采用果斷措施和特殊方藥，清透截斷，截病于初以控制深入蔓延，防止疾病傳變。同時在治療過程中兼顧他臟，顧護(hù)胃氣和脾臟功能，防止脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能的失常。另外，有些患者除肺部感染癥狀之外還伴有大便秘結(jié)的癥狀，因此可少佐潤腸通腑瀉熱之品，但要注意中病即止，不可久用，以防破氣傷陰[24]。除此之外，治療過程中還要注意合理膳食，保證營養(yǎng)支持以預(yù)防貧血及低蛋白血癥等并發(fā)癥的發(fā)生； 適當(dāng)給予充足的氧療，尤其對于高齡患者適當(dāng)放寬氧療的指征以預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生； 在選藥過程中盡量選用對肝功能影響較小的藥物，及時監(jiān)測肝功能和加強(qiáng)支持治療以預(yù)防肝功能的損害[25]。

5 康復(fù)調(diào)攝

本病是急性熱性病之一，熱則傷陰，因此高熱之時及熱病后期，宜多飲清涼飲料如西瓜汁、雪梨汁等滋陰潤肺之品，也可用沙參、 麥冬煎水代茶飲，忌食辛辣、香燥食品，禁煙酒。起居調(diào)護(hù)，應(yīng)注意休息，保證充足的睡眠，不可過度勞累，勞累傷陰耗氣，氣陰虧虛，易感外邪。

首席專家：張洪春（中日友好醫(yī)院）

執(zhí)筆人：李得民（中日友好醫(yī)院）、支英杰（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所）

編寫工作組成員（按姓氏筆畫排序）：王飛（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、王真（浙江省中醫(yī)院）、王玉光（北京中醫(yī)醫(yī)院）、支英杰（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所）、方賽男（北京中醫(yī)藥大學(xué)）、盧世秀（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院）、田祺（天津中醫(yī)藥大學(xué)）、史利卿（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、史鎖芳（江蘇省中醫(yī)院）、朱佳（江蘇省中醫(yī)院）、任傳云（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、劉萌（北京中醫(yī)醫(yī)院）、劉良徛（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、齊蕊涵（北京中醫(yī)藥大學(xué)）、孫增濤（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、李竹英（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李宣霖（河南中醫(yī)藥大學(xué)）、李得民（中日友好醫(yī)院）、余學(xué)慶（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張煒（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院）、張立山（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）、張忠德（廣東省中醫(yī)院）、張念志（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張洪春（中日友好醫(yī)院）、陳雙（北京中醫(yī)藥大學(xué)）、陳欣（中日友好醫(yī)院）、陳薇（北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心）、陳志斌（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院）、陳斯寧（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院）、周兆山（青島市中醫(yī)醫(yī)院）、封繼宏（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、 洪敏俐 （漳州市中醫(yī)院）、祝勇（北京中醫(yī)醫(yī)院）、耿立梅（河北省中醫(yī)院）、唐詩環(huán)（北京中醫(yī)藥大學(xué)）、董尚娟（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、蔡宛如（浙江省中醫(yī)院）、廖強(qiáng)（北京中醫(yī)藥大學(xué)）、鞠海（中日友好醫(yī)院）、魏葆琳（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）。