程 瑋 薛陸峰 張夢潔
在種植修復(fù)過程中因需要借轉(zhuǎn)移桿與替代體獲取種植體和組織的位置關(guān)系,印模的操作比天然牙修復(fù)印模復(fù)雜[1]。近年來隨著計算機輔助設(shè)計、制作技術(shù)在口腔修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越普及,口內(nèi)數(shù)字化印模因操作高效、患者舒適度高、數(shù)據(jù)易儲存等優(yōu)勢在臨床應(yīng)用廣泛[2]。但有研究指出[3],因掃描技術(shù)原理不同,數(shù)字化印模各掃描系統(tǒng)精度有所差異,其精度距離高標(biāo)準(zhǔn)要求還有較大差距。因此為了改進目前臨床上使用的種植印模方法的精密度不足的問題,筆者提出基臺- 橋架轉(zhuǎn)移印模技術(shù)(abutmentframework impression technique),在臨床實踐過程中取得了較好成效。
1.一般資料:經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),選取2018年1 月~2019 年12 月我院口腔種植科收治的已植入2~3 枚種植體并需行固定橋聯(lián)冠修復(fù)的患者122例,隨機分為對照組、觀察組各自61 例。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《口腔科臨床診療指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲;②缺失牙均位于上、下頜的后牙區(qū);③連續(xù)植入2 顆及以上OSSTEM TS 系統(tǒng)種植體,采用延期種植、修復(fù)方式且種植體渡過3 個月愈合期者;④采用種植固定橋修復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①牙周不健康者;②咬合狀況不良者;③合并臟器功能障礙、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或頜面部惡性腫瘤者。對照組男36 例,女25 例;年齡21~63 歲,平均年齡(49.25±6.32)歲;觀察組男34 例,女27 例;年齡22~61 歲,平均年齡(49.41±6.27)歲。兩組患者性別、年齡比較無明顯差異(P>0.05),有可比性。所有患者簽署知情同意書。
2.方法:對照組患者采用3Shape trios 掃描儀獲取數(shù)字化印模,將掃描儀預(yù)熱完畢后一次掃描基牙,采集工作區(qū)模型、咬合關(guān)系模型、對頜模型。對軟件顯示的數(shù)據(jù)不完整部分重新掃描,保證圖像完整,采用計算機輔助設(shè)計和計算機輔助制作技術(shù)制作二氧化鋯聯(lián)冠或多單位橋體,種植固定橋在患者口內(nèi)試戴,將修復(fù)體和基臺粘接。觀察組患者采用合金夾板印模,首先在口內(nèi)植體安裝轉(zhuǎn)移體,采用聚醚橡膠制取印模,灌注石膏初模型,在初模型表面選擇調(diào)整基臺并制作金屬夾板,基臺口內(nèi)就位,將金屬橋架粘接于基臺上,形成基臺- 金屬橋架集合體,以基臺-金屬橋架集合體為轉(zhuǎn)移體,制取終印模,制作固定橋修復(fù)體,種植固定橋在患者口內(nèi)試戴,修復(fù)體和基臺粘接。
3.評價指標(biāo):修復(fù)體情況:于修復(fù)體粘接完成后在DYNASCOE 顯微鏡下觀察兩組修復(fù)體情況,包括修復(fù)體邊緣的長短、有無懸突、鄰接松緊、咬合有無過早接觸。修復(fù)體邊緣密合度:于修復(fù)體粘接完成后在DYNASCOE 顯微鏡放大90 倍下測量修復(fù)體內(nèi)表面與模型表面間距離。主要測量頰側(cè)頸部內(nèi)邊緣A 點至修復(fù)體內(nèi)表面的距離,A 點上方400μm處A2 點至修復(fù)體內(nèi)表面的距離,頰軸壁1/2 處A3點至修復(fù)體內(nèi)表面的距離,軸牙合嵴A4 點至修復(fù)體內(nèi)表面的距離,A4 與中央點隙之間的A5 點到復(fù)體內(nèi)表面的距離。每個點測量3 次,取均值。測量位點具體見圖1。被修復(fù)牙牙周指數(shù)[5]:于修復(fù)體粘接完成6 個月后評估兩組患者倍修復(fù)牙牙齦指數(shù)(gingival index,GI) 和 齦 溝 出 血 指 數(shù)(sulcus bleeding index,SBI)。指數(shù)越高則牙周狀況越不理想?;颊邼M意程度:于修復(fù)體粘接完成6 個月后采用自制問卷調(diào)查表了解患者對修復(fù)的滿意程度,評估內(nèi)容包括修復(fù)體外形、功能、非要你過、顏色等方面,分為十分滿意、一般滿意、不滿意。患者滿意度=(十分滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。
圖1 測量位點模型示意圖
4.統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS20.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s 表示,采用單因素方差分析。計數(shù)資料用頻數(shù)(%)表示,采用非校正χ2檢驗,序列資料采用秩和檢驗。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組修復(fù)體過長或過短、早接觸發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),有懸突、過松或過緊發(fā)生率略低于對照組,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
觀察組A 點、B 點、C 點、D 點、E 點至修復(fù)體內(nèi)表面的距離均低于對照組(P<0.05)。見表2。
表1 修復(fù)體情況比較[n(%)]
表2 修復(fù)體邊緣密合度比較(μm,χ±s)
修復(fù)體粘接完成6 個月后兩組患者GI、SBI 指數(shù)比較無明顯差異(P>0.05),見表3。
觀察組患者滿意度95.08%明顯高于對照組患者80.33%(P<0.05),見表4。
表3 被修復(fù)牙牙周指數(shù)比較(分,χ±s)
表4 患者滿意度比較[n(%)]
修復(fù)印模是種植冠橋修復(fù)的起點,與修復(fù)結(jié)果有著直接關(guān)聯(lián)。目前臨床上印模方法主要分為傳統(tǒng)印模和發(fā)展迅速的數(shù)字化印模。由于材料本身性能限制以及各種人為因素的影響,傳統(tǒng)印模在取模與后期石膏的翻制時會在一定程度上產(chǎn)生偏差,影響修復(fù)體設(shè)計、制作[6,7]。另外,傳統(tǒng)印模還存在印模材料消耗、難以評判牙體預(yù)備效果等問題。近年來電子信息技術(shù)、先進制造技術(shù)逐漸在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛,數(shù)字化印模技術(shù)發(fā)展迅速[8]。研究指出[9],相較傳統(tǒng)印模技術(shù),數(shù)字化印模難度低、效率高、模型易儲存、患者舒適度高。但數(shù)字化印模技術(shù)仍存在一定局限性。由于儀器掃描頭的結(jié)構(gòu)纖細,單視野數(shù)據(jù)較小,數(shù)據(jù)需進行大量拼接,而拼接次數(shù)越多則精度越低[10]。另外,拼接掃描數(shù)據(jù)需相對固定的參照點,而口腔內(nèi)掃描過程中不穩(wěn)定的粘膜形態(tài)會顯著增加拼接處理難度,進而影響掃描精度[11]。為解決目前臨床常用種植印模方法廣泛存在的精密度不足問題,筆者提出了基臺- 橋架轉(zhuǎn)移印模技術(shù)。
基臺- 橋架轉(zhuǎn)移印模技術(shù)的基本原理是以基臺- 橋架作為剛性轉(zhuǎn)移裝置,利用其連接的穩(wěn)固性和體積的穩(wěn)定性,從而能夠?qū)⒒颊呖谇恢蟹N植體間的位置關(guān)系精確地固定并轉(zhuǎn)移到印模中,進而轉(zhuǎn)移到模型上,形成精確的印模和模型,為制作精密的修復(fù)體創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。通過非開窗式印模技術(shù)制取初印模,灌注石膏初模型,在初模型上選擇基臺并制作金屬橋架和塑料就位小體,就位小體引導(dǎo)基臺就位于口內(nèi)種植體,試戴金屬橋架達到基本密合,樹脂粘接劑將金屬橋架粘接于基臺表面形成基臺- 金屬橋架轉(zhuǎn)移裝置,再以此裝置制取精密印模,灌注種植固定橋修復(fù)精密模型。與樹脂夾板相比,金屬橋架有較高的抗彎強度,能更好的抵抗印模變形,抵抗樹脂聚合以及石膏模型膨脹等的外界作用力,不存在轉(zhuǎn)移過程中夾板的收縮變形[12]。本文研究結(jié)果顯示,觀察組修復(fù)體過長或過短、早接觸、有懸突、過松或過緊發(fā)生率均低于對照組,由此可知合金夾板印??娠@著改善種植冠橋修復(fù)體邊緣適合性。部分學(xué)者研究印模邊緣適合性僅測量有限的邊緣位點間隙,難以做到精確評估。本研究為了更充分評估兩種印模技術(shù)下種植冠橋修復(fù)體的邊緣密合度,每例選擇5 個不同位點,在90 倍顯微鏡下直接測量,且每個位點重復(fù)測量3 次取均值。結(jié)果顯示觀察組A 點、B點、C 點、D 點、E 點至修復(fù)體內(nèi)表面的距離均低于對照組,說明合金夾板印模下種植冠橋修復(fù)體邊緣密合度較高,提示采用合金夾板印??娠@著提高種植冠橋修復(fù)體邊緣密合度。
臨床研究指出[13],冠橋修復(fù)患者即使嚴(yán)格執(zhí)行自我口腔衛(wèi)生保健措施,仍無法改善牙周指數(shù)較高的特征。也有學(xué)者分析認(rèn)為[14],修復(fù)體邊緣密合度越高,越不利于菌斑附著,患者牙周炎概率越低。本文分析兩種不同印模技術(shù)下修復(fù)體粘接完成6 個月后被修復(fù)牙牙周指數(shù),結(jié)果顯示觀察組患者GI、SBI 指數(shù)略低于對照組,但比較差異并不明顯,分析認(rèn)為合金夾板印模雖顯著提高了修復(fù)體邊緣密合度,但仍不可避免在冠橋粘接過程中觸發(fā)引起牙周炎癥的機械性刺激因素,導(dǎo)致患者牙周指數(shù)升高[15]。綜上所述,合金夾板印??娠@著改善種植冠橋修復(fù)體邊緣適合性,提高邊緣密合度,使患者滿意。值得臨床推廣使用。