依托心力衰竭中心平臺(tái)以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理對(duì)CHF患者的影響研究

彭利芳，劉美娟，朱 芳，李 佳，陳 婷，方雪妍

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科 201800)

臨床上慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)多以呼吸困難、踝關(guān)節(jié)腫脹、疲乏等為典型表現(xiàn)，目前臨床上判斷及定義CHF多局限于明顯的臨床癥狀，而對(duì)于無癥狀的案例關(guān)注較少，但是對(duì)于無明顯癥狀的患者而言又極有可能伴有無癥狀結(jié)構(gòu)性或功能性心臟異常(如左室收縮或舒張功能障礙)，這也是造成患者不良結(jié)局(死亡、再入院等)的原因之一，目前心力衰竭(heart failure,HF)是全球慢性心血管疾病防治的重要內(nèi)容[1-2]。有研究顯示HF患者因病情加重心功能惡化導(dǎo)致的病死率高達(dá)37.4%[3]，出院后3個(gè)月內(nèi)再住院率高達(dá)25%～45%[4]；美國的1項(xiàng)研究也顯示HF患者出院后半年內(nèi)再住院率為25%～50%[5]。CHF患者臨床不良事件(死亡、再入院等)受職業(yè)狀態(tài)、疲乏、心功能分級(jí)、年齡、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等因素影響[6-7]。盡管近年來為了改善CFH患者預(yù)后已進(jìn)行了諸多嘗試，也獲得了較為理想的結(jié)果[8-9]，但是患者再入院率、病死率水平仍然較高[10]，臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)存在諸多影響患者結(jié)局的不利因素，例如患者治療模式欠規(guī)范、缺乏有效的管理、診治水平存在一定的差異、重“院內(nèi)”輕“院外”現(xiàn)象。因此探索一套有效的長期管理模式以提高HF患者的生活質(zhì)量和盡可能延長其生存期、降低再入院率顯得尤為重要。鑒于已有研究證明個(gè)案管理[11-12]有利于促進(jìn)糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腫瘤等患者康復(fù)、降低醫(yī)療成本，但以護(hù)士為主導(dǎo)的規(guī)范性個(gè)案管理模式在HF患者中應(yīng)用少見，為建立一套覆蓋患者全程治療、多學(xué)科協(xié)作的HF患者規(guī)范化診療和管理模式，規(guī)范并提高患者自我管理能力、促進(jìn)其康復(fù)和延緩病情惡化，本院于2018年著手HF中心建設(shè)工作，陸續(xù)與轄區(qū)內(nèi)13家社區(qū)醫(yī)院簽約以便HF患者長期管理模式的開展；并于2019年6月開始探索依托HF中心以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理在CHF患者中的應(yīng)用，取得了較好的效果?，F(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院HF中心于2019年6月至2020年2月收治入院且符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的80例CHF患者作為本次研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)經(jīng)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為CHF[13]且在紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)[13-14]中分為心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)有正常溝通能力且有智能手機(jī)(患者或其家屬使用智能手機(jī)無障礙)；(4)同意參與本研究，簽署書面知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病史；(2)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(3)嚴(yán)重心率失常、急性心力衰竭、夾層動(dòng)脈瘤；(4)急性感染性疾病、其他嚴(yán)重的全身性疾??；(5)惡性腫瘤；(6)患者或其家屬不愿配合。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行編號(hào)，然后采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，即對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男女患者分別為24、16例，平均年齡(59.05±5.77)歲；觀察組男女患者分別為25、15例，平均年齡(59.72±5.34)歲。對(duì)照組和觀察組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

依托本院HF中心平臺(tái)兩組均實(shí)施“HF規(guī)范治療+長期隨訪”模式，其中“HF規(guī)范治療”：(1)標(biāo)準(zhǔn)化的診斷流程和診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在診療中規(guī)范執(zhí)行；(2)完善HF輔助檢查(常規(guī)檢查+特殊檢查)；(3)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化治療規(guī)范和流程為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化的治療；“長期隨訪”：(1)結(jié)合患者病歷對(duì)其檔案資料進(jìn)行歸類建檔；(2)不定期電話聯(lián)系患者并了解相關(guān)情況，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行健康宣教；(3)結(jié)合電話隨訪情況提醒患者復(fù)查。

1.2.2研究組

研究組在“HF規(guī)范治療+長期隨訪”基礎(chǔ)上結(jié)合以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式，該模式具體內(nèi)容，(1)組建團(tuán)隊(duì)：“個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)”由2名個(gè)案管理護(hù)士、2名心內(nèi)科?？漆t(yī)師、1名藥師、1名康復(fù)師、1名心理醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、13名社區(qū)醫(yī)生(來自13家簽約社區(qū)醫(yī)院)組成，同時(shí)由其中1名個(gè)案管理護(hù)士建立HF中心“CHF患者個(gè)案管理微信群”并將團(tuán)隊(duì)其他成員加入其中。個(gè)案管理護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②10年以上?？婆R床經(jīng)驗(yàn)；③接受過系統(tǒng)的專科培訓(xùn)；④扎實(shí)的CHF專業(yè)知識(shí)。(2)管理流程擬定：個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)2名個(gè)案管理護(hù)士分工合作邀請(qǐng)團(tuán)隊(duì)其他成員共同制訂“個(gè)案管理流程”(見表1)；(3)內(nèi)容實(shí)施：①護(hù)士根據(jù)團(tuán)隊(duì)其他成員(如醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師)制訂的治療方案、心理疏導(dǎo)等計(jì)劃對(duì)住院CHF患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康宣教等，并密切關(guān)注住院CHF患者情況，出現(xiàn)任何問題如能單獨(dú)處理便及時(shí)予以處理，若不能單獨(dú)處理則立即同團(tuán)隊(duì)其他成員聯(lián)系溝通，隨后予以處理；②護(hù)士就患者具體情況同團(tuán)隊(duì)內(nèi)社區(qū)醫(yī)生溝通，讓社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)其所在轄區(qū)內(nèi)出院CHF患者的院外隨訪(2周1次的電話隨訪)，并填寫對(duì)應(yīng)的“CHF患者隨訪表”，并將患者月度隨訪表格上傳至CHF患者個(gè)案管理微信群(由護(hù)士對(duì)各自所負(fù)責(zé)的患者月度隨訪表格進(jìn)行下載整理、歸檔)，以便其他團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)了解患者情況，繼而在患者門診隨訪時(shí)作為治療方案調(diào)整的參考；③護(hù)士指導(dǎo)患者下載并注冊(cè)“心管家APP”，并教會(huì)其如何使用(包括如何通過心管家APP患者端咨詢醫(yī)生問題、接收資料)；④護(hù)士協(xié)助醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等通過心管家APP醫(yī)生端處理患者在APP患者端咨詢的問題，必要時(shí)予以相應(yīng)干預(yù)(如心理疏導(dǎo)、健康教育)；⑤護(hù)士不定時(shí)通過心管家APP醫(yī)生端向患者推送有關(guān)HF疾病介紹、自我管理等方面的健康教育資料，并提醒患者閱讀了解；⑥護(hù)士在隨訪時(shí)將患者的所有健康資料與“個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)”一起討論，以期得出更好的管理方案。

表1 以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理流程

1.3 評(píng)估指標(biāo)

在入院時(shí)(T0)、患者出院時(shí)(T1)、出院3個(gè)月后(T2)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別對(duì)患者如下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：(1)分別使用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survery,SF-36)、6 min步行試驗(yàn)(6 minute walk test,6MWT)評(píng)估患者生活質(zhì)量、病情嚴(yán)重程度；(2)通過彩色多普勒超聲測(cè)定其左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、全自動(dòng)生化分析儀及酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)血清腦利鈉肽(BNP)指數(shù)。其中，SF-36共有36個(gè)條目分別對(duì)8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分100分，得分越高表明生存質(zhì)量越好[15]。此外，統(tǒng)計(jì)患者平均住院時(shí)間及出院后3個(gè)月內(nèi)因HF再入院率及再入院因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院時(shí)間及SF-36評(píng)分、6MWT結(jié)果比較

研究組患者平均住院時(shí)間(13.29±3.14)d，對(duì)照組平均住院時(shí)間(15.27±3.16)d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.811，P=0.006)。時(shí)間因素與分組因素的交互作用對(duì)SF-36評(píng)分、6MWT結(jié)果的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SF-36：F=8.204,P<0.001；6MWT：F=13.584,P<0.001)；T0時(shí)兩組SF-36評(píng)分及6MWT距離差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)研究組SF-36評(píng)分、6MWT距離顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,P=0.005)；T2時(shí)研究組SF-36評(píng)分、6MWT距離亦高于對(duì)照組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001,P=0.007)。見表1、2。

表1 兩組患者SF-36評(píng)分比較分)

表2 兩組患者6MWT結(jié)果比較

2.2 兩組患者LVEF值及BNP指數(shù)比較

時(shí)間因素與分組因素的交互作用對(duì)LVEF值及BNP指數(shù)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(LVEF值：F=22.171,P<0.001；BNP指數(shù)：F=25.069,P=0.003)；T0時(shí)兩組LVEF值及BNP指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)研究組LVEF值明顯高于對(duì)照組(P=0.005)、BNP指數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)；T2時(shí)研究組LVEF值明顯高于對(duì)照組(P=0.001)、BNP指數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、4。

表3 兩組患者LVEF值比較

表4 兩組患者BNP指數(shù)比較

2.3 患者出院后3個(gè)月內(nèi)再入院情況

出院后3個(gè)月內(nèi)研究組再入院率為17.50%，對(duì)照組為40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組因飲食不當(dāng)和服藥不當(dāng)再入院的患者比例顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者出院后3個(gè)月再入院率比較[n(%)]

3 討 論

HF是威脅公眾健康的重要問題，全球每年新增約200萬HF患者，我國HF患者占總?cè)丝?%～2%，HF患者不僅生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，也給其家庭乃至社會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因高再入院率和高病死率HF又被稱為“21世紀(jì)心血管病的最后戰(zhàn)場(chǎng)”[16]。目前HF患者管理存在治療欠規(guī)范、缺乏長期有效的教育及管理、不同醫(yī)院或地區(qū)間診治水平存在一定差異、重“院內(nèi)”輕“院外”現(xiàn)象等問題，這些都有可能導(dǎo)致HF患者再入院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、生活質(zhì)量降低；本院HF中心的建設(shè)旨在解決這些診療困境，促進(jìn)HF患者規(guī)范化診療/管理，給予其持續(xù)的關(guān)注、科學(xué)的診療和教育干預(yù)，以提高大眾對(duì)HF的關(guān)注度，從而進(jìn)一步提高HF患者生活質(zhì)量，降低其生理、心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

本研究對(duì)CHF患者實(shí)施“HF規(guī)范治療+長期隨訪+個(gè)案管理”模式，個(gè)案管理依托HF中心的人力、物力等資源，以護(hù)士為主導(dǎo)，重點(diǎn)關(guān)注疾病健康教育、患者隨訪、及基于多學(xué)科專業(yè)人員(心內(nèi)科?？漆t(yī)師、藥師、康復(fù)師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師等)協(xié)作的規(guī)范化治療、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、心理干預(yù)、飲食干預(yù)六大方面；并通過SF-36來評(píng)估患者生活質(zhì)量改變情況，及6MWT、LVEF值、BNP指數(shù)來評(píng)估患者心功能改變情況，其中SF-36在HF患者生存質(zhì)量評(píng)估方面具有良好的信度和效度且應(yīng)用極為普遍[13,17]；借鑒以往資料，6MWT試驗(yàn)可以用于呈現(xiàn)HF患者運(yùn)動(dòng)耐力情況且經(jīng)常作為HF患者臨床評(píng)估指標(biāo)，即重度HF表現(xiàn)為6MWT距離小于150 m、中度HF為150～450 m、輕度HF為大于450 m[13]，通過這一結(jié)果反映患者病情嚴(yán)重程度和心功能狀況；此外，心室分泌BNP的增加是造成血漿BNP升高的原因之一，且會(huì)隨著患者HF狀況的加劇而升高，同LVEF一起可以很好地反應(yīng)患者的心功能狀態(tài)[13，18-20]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的延長實(shí)施“HF規(guī)范治療+長期隨訪+個(gè)案管理”模式的研究組患者生活質(zhì)量改善(SF-36評(píng)分)、心功能改善程度(6MWT、EF值、BNP指數(shù))明顯優(yōu)于實(shí)施“HF規(guī)范治療+長期隨訪”模式的對(duì)照組患者，研究組患者出院后3個(gè)月內(nèi)再入院率顯著低于對(duì)照組，且研究組患者住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組。這一結(jié)果與研究初衷基本相吻合，且與蔡瓊蘭等[21]、魏雙等[22]的研究結(jié)果基本相似。研究組所嘗試的個(gè)案管理融合了針對(duì)CHF患者的規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化診療方案，多學(xué)科的全面互動(dòng)與協(xié)作，個(gè)案護(hù)士的全程持續(xù)性關(guān)注與管理，同時(shí)充分發(fā)揮了個(gè)案管理工具——心管家APP的功能及社區(qū)醫(yī)生的功能，如此構(gòu)建的一套從“院內(nèi)”到“院外”的全方位、全程的HF患者管理/隨訪體系，給予HF患者優(yōu)質(zhì)高效的診療、護(hù)理及隨訪服務(wù)，有利于患者遵醫(yī)囑服藥、控制飲食、合理鍛煉、自我管理和預(yù)防等，進(jìn)而達(dá)到出院時(shí)、出院后心功能顯著改善的目標(biāo)。另一方面這種綜合性的、全程化管理，針對(duì)患者特征給予個(gè)性化的心理疏導(dǎo)、健康宣教等極大強(qiáng)化了患者自我管理意識(shí)，降低了負(fù)性情緒帶來的不利結(jié)果，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量，降低了因飲食不當(dāng)、服藥不當(dāng)?shù)人鶎?dǎo)致的再入院風(fēng)險(xiǎn)；與此同時(shí)，患者生理、心理得到同等照護(hù)與關(guān)注時(shí)，心功能得到高效的改善，繼而運(yùn)動(dòng)耐力也得到顯著增強(qiáng)，從而促進(jìn)其生活質(zhì)量的提升，如此良性作用便可以縮短患者住院時(shí)間。

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[13]也更新了預(yù)防細(xì)節(jié)，明確指出“應(yīng)當(dāng)以改善HF患者心功能、預(yù)防住院為最主要獲益”以體現(xiàn)防線前移的理念，本研究在落實(shí)《健康中國行動(dòng)規(guī)劃(2019-2030年)》要求的同時(shí)，結(jié)合《心力衰竭診療指南2018》和本院HF中心建設(shè)目的，通過規(guī)范化治療、科學(xué)的健康宣教、心理干預(yù)、飲食干預(yù)、線上線下綜合管理、院內(nèi)院外全程關(guān)注等，以助力CHF患者治療效果和防控水平的提升。

綜上所述，對(duì)CHF患者實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理模式可以有效改善患者生活質(zhì)量和心功能，降低再入院率；并且為HF管理建立一種長期有效的管理模式提供了理論依據(jù)。