門靜脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)肝癌合并肝硬化患者術(shù)后腹水治療的影響

周亞東，陳先鋒，余 挺，周 勇，王仁龍，楊書恒

(重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科 408099)

肝癌是國內(nèi)常見的惡性腫瘤，80%的肝癌患者具有肝硬化的背景[1]。肝切除術(shù)仍然是肝癌治療的重要手段[2]。由于肝癌患者合并肝硬化，部分患者伴有門靜脈高壓，導(dǎo)致肝功能受損,合成及儲(chǔ)備功能低下。受手術(shù)出血及麻醉等諸多因素影響，術(shù)后出現(xiàn)大量腹水為常見并發(fā)癥之一，這延長了住院時(shí)間。臨床上對(duì)于肝硬化處于代償期、肝功能正常的患者，術(shù)前不能預(yù)測(cè)術(shù)后腹水的發(fā)生。本研究通過術(shù)中監(jiān)測(cè)門靜脈壓水平值，判斷代償期肝硬化的嚴(yán)重程度，并探討門靜脈壓對(duì)術(shù)后腹水治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月本院收治的90例肝癌合并肝硬化患者的臨床資料，術(shù)前均用瞬時(shí)彈性成像儀FibroScan檢測(cè)[3-4]，了解患者肝硬化程度。術(shù)中所有患者取肝組織送病理檢查及測(cè)量門靜脈壓，根據(jù)結(jié)果設(shè)立肝癌無門靜脈高壓組(A組，n=44)，其中男28例，女16例，年齡25～72歲；肝癌合并門靜脈高壓組(B組，n=46)，其中男30例，女16例，年齡22～71歲。A組標(biāo)準(zhǔn)：肝臟大小正常，質(zhì)地稍硬，少量假小葉，術(shù)中切除肝癌前測(cè)得門靜脈壓小于18 mm Hg。B組標(biāo)準(zhǔn)：肝臟體積縮小，表面不規(guī)則，質(zhì)地硬，大量假小葉，術(shù)中切除肝癌前測(cè)得門靜脈壓大于或等于18 mm Hg。A、B兩組術(shù)后腹水均采用“保肝+清蛋白(ALB)+利尿”治療。A、B兩組患者術(shù)前腫瘤相關(guān)因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者經(jīng)病理檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

開腹后手術(shù)測(cè)壓，分別在肝癌切除前、后，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管(中國深圳SCW醫(yī)療有限公司)，連接PT-01壓力傳感器(中國深圳Antmed公司)，在腋中線與第4肋間交界處同一水平測(cè)量門靜脈壓值。術(shù)前測(cè)量身高、體重，計(jì)算體表面積：體表面積(m2)=0.007 1×身高(cm)+0.013 3×體重(kg)-0.197 1[5]。肝體積測(cè)定：術(shù)前常規(guī)64排螺旋CT檢查，并通過計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定全肝體積。切除肝體積測(cè)量方法：用大量杯裝半杯水，估計(jì)水的體積略大于肝體積，將切除的肝置于水中，完全沉沒于水平面以下，增加的水體積作為切除肝體積。殘余肝體積=全肝體積-切除肝體積，標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積=殘余肝體積(mL)/體表面積(m2)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

觀察并比較兩組患者肝癌切除時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、未輸血患者例數(shù)的差異。觀察并比較兩組術(shù)后第3、7天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、凝血酶原時(shí)間(PT)變化。比較兩組術(shù)后腹水情況，了解平均每天腹水引流管引流量、平均引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 兩組患者肝切除術(shù)前腫瘤相關(guān)因素比較

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者肝癌切除術(shù)中情況比較

手術(shù)在確保肝癌切除后殘余肝體積足夠的情況下切除肝癌，A組術(shù)中肝癌切除時(shí)間和肝門阻斷時(shí)間小于B組；A組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量小于B組；A組無輸血患者占比多于B組；A組切除肝體積大于B組，A組標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積少于B組，而術(shù)前、術(shù)后門靜脈壓低于B組；上述項(xiàng)目比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 A、B兩組患者肝癌切除術(shù)中相關(guān)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組術(shù)后平均每天腹水引流量、平均引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天A、B組患者ALT、ALB、TBIL、PT、腹水引流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第7天A、B組患者僅ALB、腹水引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 A、B兩組患者肝癌切除術(shù)后情況比較

3 討 論

肝癌合并肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備及代償能力差，部分患者合并門靜脈高壓，術(shù)后易產(chǎn)生大量腹水，甚至頑固性腹水?；颊唛L期大量腹水可致血漿蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)腹腔內(nèi)感染，誘發(fā)肝功能衰竭。曾有學(xué)者將門靜脈內(nèi)徑大于13 mm、脾靜脈內(nèi)徑大于9 mm作為診斷肝硬化門靜脈高壓癥的標(biāo)準(zhǔn)[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為，肝硬化時(shí)門靜脈壓力在代償期是逐漸增高的，門靜脈直徑也會(huì)代償性增寬，當(dāng)門靜脈壓力進(jìn)入失代償期后，門靜脈壓才開始穩(wěn)步上升，因此門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑不能準(zhǔn)確表述門靜脈高壓的程度[7]。門靜脈壓大于18 mm Hg為門靜脈高壓癥(正常值9.8～18.0 mm Hg，1 mm Hg =0.133 kPa)，因此可通過術(shù)中監(jiān)測(cè)門靜脈壓評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度，了解其與術(shù)后腹水產(chǎn)生的相關(guān)性。

相關(guān)文獻(xiàn)提示，肝癌術(shù)后腹水的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，術(shù)后腹水與術(shù)中出血量、肝門阻斷時(shí)間、肝硬化程度、肝腫瘤大小、門靜脈癌栓、手術(shù)前后門靜脈壓程度、患者ALB水平、肝功能等均有關(guān)系[8-10]。多項(xiàng)研究表明，肝臟體積與其儲(chǔ)備功能有密切的關(guān)系，肝癌切除術(shù)后發(fā)生腹水、門靜脈壓增高，與術(shù)后殘余肝體積大小密切相關(guān)。王桂林等[11]觀察了80例肝切除患者，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積大小是術(shù)后肝衰竭發(fā)生的重要因素。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積小于250 mL/m2者術(shù)后肝衰竭發(fā)生率為38%，而大于250 mL/m2者肝衰竭發(fā)生率為0。陳熙等[12]在標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積對(duì)肝功能儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)研究中分析75例肝癌行肝癌切除術(shù)的患者(其中合并肝硬化發(fā)生率為78.7%)，認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積小于416 mL/m2的患者，其術(shù)后發(fā)生肝功能中、重度不全的風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)方案需慎重考慮。本研究顯示，對(duì)于有代償期肝癌合并肝硬化的患者，在肝癌切除后，標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積均大于463 mL/m2。切除肝癌前、后監(jiān)測(cè)門靜脈壓及術(shù)后每天腹水引流量發(fā)現(xiàn)，肝癌合并門靜脈高壓患者在切除肝臟體積明顯比肝癌無門靜脈高壓患者少很多的情況下，術(shù)后門靜脈壓及術(shù)后每天腹水引流量卻高于肝癌無門靜脈高壓患者，這與國內(nèi)劉俊等[13]研究結(jié)論相同。分析術(shù)后門靜脈壓升高的原因?yàn)椋菏中g(shù)切除部分肝組織，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)的破壞，肝血竇減少；術(shù)中結(jié)扎了部分肝內(nèi)血管及肝外側(cè)支血管，導(dǎo)致門靜脈血流入肝阻力增加，出肝血流通路減少；肝癌切除術(shù)后，壞死組織促使生物活性介質(zhì)的釋放等，均可致門靜脈壓升高，出現(xiàn)大量腹水。門靜脈高壓可引起上消化道出血、腹水、肝性腦病，同時(shí)也增加肝癌合并肝硬化患者術(shù)中出血、肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，肝癌合并門靜脈高壓患者肝硬化程度比肝癌無門靜脈高壓患者更加嚴(yán)重，在切除同等體積肝癌組織的前提下，門靜脈壓升高程度及術(shù)中出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于肝癌無門靜脈高壓患者，這與國內(nèi)學(xué)者李四橋等[14]結(jié)論基本一致。兩組患者術(shù)后每天腹水均為術(shù)后第3天明顯增多，術(shù)后第7天逐漸減少，但在術(shù)后同等時(shí)間內(nèi)，肝癌合并門靜脈高壓患者較肝癌無門靜脈高壓患者每天腹水增加量更多，消退卻更慢?？紤]切除部分肝癌組織，對(duì)肝癌合并門靜脈高壓組患者的肝內(nèi)結(jié)構(gòu)、肝功能、門靜脈壓影響更大所致[15]。腹水消退考慮肝癌切除術(shù)后，機(jī)體對(duì)壞死組織及生物活性介質(zhì)的清除、重新開放的肝血管及肝血竇、側(cè)支血管血流增加等原因促使門靜脈壓減低，腹水消退。另外，隨著肝功能改善，血漿ALB經(jīng)過補(bǔ)充后恢復(fù)，血漿膠體滲透壓恢復(fù)正常，也促使腹水逐漸消退。對(duì)于部分患者在術(shù)后第10天或更長時(shí)間內(nèi)，仍有大量腹水的原因，考慮手術(shù)實(shí)際切肝量大于術(shù)前CT計(jì)算切肝量，導(dǎo)致殘肝體積接近安全臨界值，引起肝功能失代償，門靜脈壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于術(shù)前，ALB在較低水平及TBIL異常，血漿膠體滲透壓持續(xù)低下所致。對(duì)于這部分患者，筆者在“保肝+ALB+利尿”基礎(chǔ)上，加用特利加壓素治療后，也能較好控制腹水。這與特利加壓素能減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力及腎血管阻力，增加腎小球?yàn)V過率及尿量，從而減少腹水量有關(guān)[16]。

綜上所述，肝癌合并肝硬化患者在肝癌切除術(shù)后產(chǎn)生的大量腹水會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)，甚可引起感染、肝衰竭。門靜脈高壓、膠體滲透壓降低均是引起腹水的重要原因，故術(shù)前、術(shù)中減少引起門靜脈壓增加的因素，保留足夠的殘肝體積，術(shù)后糾正低蛋白血癥，維持正常的血漿膠體滲透壓，可以減少術(shù)后腹水、降低肝衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。