無創(chuàng)滲透樹脂修復(fù)早期乳磨牙鄰面齲的臨床效果及其滲透作用研究

梁非照，陳東東，王俊林，周燕平，劉又彰

(1.廣西省柳州市人民醫(yī)院口腔科，廣西 柳州 545000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科，廣西 南寧 530021)

鄰面齲好發(fā)于乳磨牙，是臨床常見的齲病類型，占比約50%，而在兒童齲病中比例更高[1]。齲損位于牙齒近遠(yuǎn)中遠(yuǎn)接觸點(diǎn)的平滑面區(qū)域，位置十分隱匿，因此早期不易發(fā)現(xiàn)，另外，早期的鄰面齲表面呈白堊色改變，未形成實際的缺損或齲洞，導(dǎo)致患者在日常生活中難以發(fā)現(xiàn)，但在白堊斑下層已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重脫礦現(xiàn)象，齲損已到達(dá)牙釉質(zhì)以下[2-3]。若未得到及時治療，齲損將進(jìn)一步發(fā)展，破壞牙本質(zhì)，形成實質(zhì)性的缺損，并可進(jìn)一步引起牙髓病、根尖周病變甚至導(dǎo)致牙齒脫落[4]。目前臨床治療乳磨牙鄰面齲的方法主要包括再礦化治療和充填修復(fù)治療，由于再礦化治療周期長，而多數(shù)患者治療依從性較差，并且長期使用易出現(xiàn)口腔耐菌株等問題導(dǎo)致其臨床療效較差[5]。復(fù)合樹脂被公認(rèn)為是口腔牙體疾病充填治療中的最佳填充材料，如Swamy等[6]采用復(fù)合樹脂修復(fù)Ⅱ類洞，獲得91.7%的5年存留率和82.2%的10年存留率。但復(fù)合樹脂在鄰面齲的修復(fù)中仍然存在較多問題，由于鄰面齲的破壞范圍較大，但深度較淺，因此在充填治療中填充材料固定效果較差，脫落發(fā)生率較高，并增加了牙齦炎、繼發(fā)齲及牙髓炎等并發(fā)癥的風(fēng)險[7-8]。探索更有效的早期鄰面齲的修復(fù)治療方法是目前臨床的研究熱點(diǎn)和亟待解決的問題。近年來，新型的滲透樹脂成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)填充材料。黏結(jié)劑是傳統(tǒng)的樹脂修復(fù)中的連接牙體和樹脂的關(guān)鍵，其核心即為無創(chuàng)滲透技術(shù)，而滲透樹脂正是基于這一原理的新產(chǎn)品，與黏結(jié)劑相比，滲透樹脂具有更高的滲透性能，且操作更簡潔。目前滲透樹脂在鄰面齲的應(yīng)用效果如何，國內(nèi)鮮有研究報道，為此，本研究就無創(chuàng)滲透樹脂修復(fù)早期乳磨牙鄰面齲的臨床效果及其滲透性能展開研究，旨在為早期乳磨牙鄰面齲的治療提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年6月—2018年12月收治的早期乳磨牙鄰面齲患者100例共160顆患牙，納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①入院均確診乳磨牙非成洞性鄰面齲病，齲損深度達(dá)釉質(zhì)但不超過牙本質(zhì)的1/3。②X片檢查根尖周無明顯異常，釉質(zhì)表面下脫鈣透射影，③均為首次進(jìn)行填充治療，患者牙周健康狀況良好；④患者剩余牙體組織充足可提供足夠的支持固定能力；⑤患者上下頜咬合關(guān)系正常；⑥對本研究知情并簽署知情同意書；⑦隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：①診斷為其他類型齲病或前牙部位的鄰面齲；②既往做過充填治療的患者；③對本研究填充材料等過敏者；④合并嚴(yán)重的牙周等牙周疾病及全身系統(tǒng)性疾病等的患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將100例患者分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男性31例，女性19例，年齡19～58歲，平均(39.26±4.60)歲，患牙80顆。對照組中男性28例，女性22例，年齡18～60歲，平均(40.45±5.25)歲，患牙80顆。2組患者性別、年齡等一般資料組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另選取26顆白堊色改變的鄰面齲離體乳磨牙，符合國際齲病檢測和評估系統(tǒng)的ICDAS 2標(biāo)準(zhǔn)[11]，病損分級C1～C3級。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1無創(chuàng)滲透樹脂修復(fù) 觀察組實施無創(chuàng)滲透樹脂修復(fù)，具體步驟如下，①清潔隔離患牙：先采用無氟拋光膏清潔患牙，清潔完畢后采用橡皮障隔離患牙，并在患、鄰牙之間合適位置放置楔子。②酸蝕：于齲損斑塊表面涂抹15%鹽酸凝膠(Icon-Etch，德國DMG公司)，酸蝕2 min溶解表面硬化層，水槍徹底沖洗30 s以上，無油壓縮空氣吹干。③滲透樹脂修復(fù)：將干燥好的病損面用99%乙醇脫水30 s，吹干后涂布滲透樹脂(Icon-Infiltrant，德國DMG公司)，避光靜置3 min，用棉卷將多余樹脂吸除，光固化40 s后第2次涂布滲透樹脂，避光靜置1 min，去除多余樹脂后同樣光固化40 s。④拋光：拆除橡皮障及楔子，采用拋光盤打磨，最后用拋光碟精細(xì)拋光。

1.2.2傳統(tǒng)樹脂修復(fù) 對照組給予傳統(tǒng)樹脂修復(fù)：常規(guī)清潔牙面、放置橡皮障隔離患牙，酸蝕(同觀察組)吹干，涂布自酸蝕黏結(jié)劑(Single bond2，美國3M公司)，光固化20s，涂布流動樹脂(美國3M公司)，光固化20 s，拋光。

1.2.3滲透作用研究

1.2.3.1分組及病損的組織學(xué)分級 垂直于齲損表面將26顆鄰面齲齒對半切開，隨機(jī)分為滲透組及黏結(jié)劑組，采用體視顯微鏡20倍下進(jìn)行觀察，并進(jìn)行病損的組織學(xué)分級。

1.2.3.2滲透標(biāo)本的制備 所有患牙標(biāo)本均采用抗酸指甲油均勻涂布牙切面2層，晾干備用。然后進(jìn)行酸蝕(方法同上)，酸蝕完成后進(jìn)行0.1%羅丹明B乙醇溶液染色12 h。用無油壓縮空氣將染色好的標(biāo)本吹干待樹脂滲透，滲透組和黏結(jié)劑組分別用滲透樹脂和3M黏結(jié)劑涂布病損面，靜置5 min后棉卷吸除多余樹脂和黏結(jié)劑，光固化60 s。去除表面的指甲油后用慢速砂片切取2 mm厚的試件，并用不同粒度的磨砂紙由粗(800)到細(xì)(7 000)依次打磨拋光，直至試件透光。采用30%化氫溶液浸泡12 h(37 ℃)以漂白未被封閉的染料。漂白后水槍沖洗60 s，并用50%乙醇溶解的100 μmol/L熒光素鈉溶液浸泡3 min標(biāo)記為滲透的病損間隙。

1.2.3.3滲透滲透及滲透百分比測量 將標(biāo)記好的試件用去離子水沖洗10 s后立即在激光掃描共聚焦顯微鏡(laser scanning confocol microscopy，LSCM)下進(jìn)行觀察。羅丹明B發(fā)射d 波長為590 nm，表現(xiàn)為紅色，即滲透樹脂和黏結(jié)劑滲透的深度，熒光素鈉發(fā)射的波長為525 nm，表現(xiàn)為綠色，即沒有被材料滲透的病損部分。獲取6張LSCM圖像，測量病損深度：試件表面到綠色熒光最深點(diǎn)距離，滲透深度試件表面到紅色熒光最深點(diǎn)距離，滲透百分比=滲透深度/病指深度×100%。

1.3觀察指標(biāo) ①2組患者修復(fù)成功率；②2組患者修復(fù)6個月后患牙鄰面接觸松緊度情況；③2組患者牙周指標(biāo)情況，2組患者均于修復(fù)前及修復(fù)6個月后測量PD、菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)、探診出血指數(shù)(bleeding on probing,BOP)；④鄰面齲齒不同樹脂修復(fù)的滲透深度及滲透百分比。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1修復(fù)效果評價 成功：充填材料外形完整，邊緣密合，無脫落，無繼發(fā)齲、色澤變化、咀嚼功能障礙等；失?。撼涮畈牧衔礉M足成功標(biāo)準(zhǔn)中任意一項即判定為失敗[8]。

1.4.2松緊度 接觸緊密：牙線通過患牙與鄰牙間隙需用較大力量；接觸適中：牙線不用力可剛剛通過牙間隙；接觸過松：牙線不用力可輕松通過牙間隙；無接觸：肉眼見牙間隙較大，兩顆患牙無接觸。松緊度達(dá)標(biāo)率=(接觸緊密例數(shù)+接觸適中例數(shù))/總數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗和配對t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；非參數(shù)資料采用Mann-whitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者修復(fù)成功率比較 觀察組患者治療6個月后修復(fù)成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者乳磨牙齲齒修復(fù)成功率比較Table 1 Comparison of the success rate of deciduous molar restoration in two groups of patients (n=80，顆數(shù)，%)

2.22組患者修復(fù)6個月后患牙鄰面接觸松緊度比較 修復(fù)6個月后，觀察組患牙鄰面接觸松緊度達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者修復(fù)6個月后患牙鄰面接觸松緊度比較Table 2 Comparison of the tightness of the proximal contact of the two groups of patients after 6 months of repair (n=80，顆數(shù)，%)

2.32組患者修復(fù)6個月乳磨牙周指標(biāo) 2組患者修復(fù)前PD、PLI、BOP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；修復(fù)6個月后2組患者PD、PLI及BOP牙周指標(biāo)均較修復(fù)前升高(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4鄰面齲齒不同樹脂修復(fù)的滲透深度及滲透百分比比較 滲透組不同病損組織學(xué)分級患牙滲透深度和滲透百分比均明顯大于黏結(jié)劑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組均表現(xiàn)為隨著病損分級增加，滲透深度不斷增加，但滲透百分比逐漸下降，見表4。

表3 2組患者修復(fù)6個月乳磨牙周指標(biāo)Table 3 Periodontal indicators after 6 months of repair in two groups of patients

表4 鄰面齲齒不同樹脂修復(fù)的滲透深度及滲透百分比比較Table 4 Comparison of penetration depth and permeation percentage of different resin repairs in adjacent caries (n=80，M，QR)

3 討 論

無創(chuàng)滲透理論由Ferreira等[12]于1975年率先提出，他們的研究發(fā)現(xiàn)，流動的材料能夠滲透到晶體間的微小孔隙，從而封閉這些間隙，因此在齲損的修復(fù)中，利用滲透性較好的填充材料可有效封閉齲損表面的間隙從而防止齲損進(jìn)一步向內(nèi)發(fā)展。黏結(jié)劑是最經(jīng)典的滲透材料，在臨床復(fù)合樹脂充填修復(fù)治療中得到廣泛應(yīng)用，但大量研究表明[13-15]，黏結(jié)劑的滲透性能還不高，并不能完全封閉齲損表面的微小孔隙，因此導(dǎo)致繼發(fā)齲的發(fā)生率較高，而黏結(jié)劑需要配合復(fù)合樹脂等填充材料進(jìn)行修復(fù)齲損，填充體脫落、變色、邊緣密合性較差也是這種充填修復(fù)治療常見的問題，而對于鄰面齲，填充材料的固定性進(jìn)一步降低，這些問題更為嚴(yán)重。因此，更好的滲透材料及修復(fù)方案亟待提出。

滲透樹脂是近年來基于無創(chuàng)滲透技術(shù)生產(chǎn)的新型生物填充材料，如德國DMG公司生產(chǎn)的Icon-Infiltrant低黏度滲透樹脂，成分由二甲基丙烯酸三甘醇酯、光引發(fā)劑、雙酚A甲基丙烯酸縮水甘油酯和溶劑乙醇組成。Icon滲透樹脂的滲透系數(shù)和滲透速度均明顯優(yōu)于黏結(jié)劑，具有理想的滲透性能，且操作更簡潔，為進(jìn)一步提高鄰面齲的修復(fù)效果提供了新的可能。Ferrira等[16]探對比研究了黏結(jié)劑和滲透樹脂在齲損表面的滲透性能，通過激光共聚焦顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)，滲透樹脂的滲透深度為171 μm明顯大于黏結(jié)劑的67 μm。本研究中滲透樹脂在乳磨牙鄰面齲中滲透深度和滲透百分比也顯著優(yōu)于黏結(jié)劑組。國內(nèi)何薇薇等[9]對比了滲透樹脂和2組黏結(jié)劑在早期牙釉質(zhì)齲病變中的滲透性能，結(jié)果顯示，滲透樹脂的滲透深度明顯高于2組黏結(jié)劑。

目前，關(guān)于滲透樹脂在早期乳磨牙鄰面齲中的應(yīng)用效果如何，對牙周是否有影響，臨床仍然缺乏相關(guān)的研究，為此本研究就無創(chuàng)滲透樹脂在早期乳磨牙鄰面齲中的修復(fù)效果展開研究，并于傳統(tǒng)樹脂修復(fù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，無創(chuàng)滲透樹脂修復(fù)6個月后的修復(fù)成功率仍然高達(dá)95%，明顯高于傳統(tǒng)樹脂修復(fù)(76.25%)。而松緊度也得到顯著改善，其達(dá)標(biāo)率為93.75%，傳統(tǒng)樹脂僅為45%。2組治療前后的牙周指標(biāo)變化表明，無創(chuàng)滲透樹脂并不會加重對牙周的健康狀況影響。

綜述所述，無創(chuàng)滲透樹脂具有更為理想的滲透性能，從而能有效提高修復(fù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床早期乳磨牙鄰面齲修復(fù)治療更好的選擇。