巨大肩袖損傷的治療進展
——探索及挑戰(zhàn)

趙贊棟 張亮 鄭江

肩袖損傷是引起肩關節(jié)疼痛及活動受限最常見的原因之一。肩袖撕裂在60 歲以上的人群中發(fā)病率約為40%［1］。近年來，肩關節(jié)鏡下修復已成為肩袖損傷最主要的治療方式。因肩袖損傷病因的復雜性，肩袖疾病尤其是巨大肩袖損傷的治療仍然面對著諸多問題及挑戰(zhàn)。據(jù)文獻報道，肩袖修復后組織不愈合或再撕裂發(fā)生率約為10%～91%［2-4］。因肩袖損傷范圍較大或嚴重的肌肉萎縮，在所有肩袖損傷病人中，巨大肩袖損傷約占30%［5］，在巨大肩袖及涉及兩部分肌腱損傷的病人中，修復失敗率達到了40%［6］。這些均為肩袖疾病的診療帶來了巨大挑戰(zhàn)?；谶@些挑戰(zhàn)，詳細評估了解肩袖肌腱組織的生物力學特性及發(fā)病機制，綜合評估病人的年齡、活動要求、肩袖撕裂范圍及類型，制定個體化的手術方案及康復策略是保證手術成功及取得良好預后的前提［7］。本文將對巨大肩袖損傷的研究及治療進展作一綜述，同時對巨大肩袖損傷的治療相關問題進行探討。

一、文獻檢索策略

本文通過中文檢索詞“巨大肩袖”“損傷”“治療”以及英文 檢 索 詞“massive rotator cuff”“tears”“treatment”在 中 國 知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等平臺進行檢索。參考文獻的納入標準：①研究內(nèi)容關于巨大肩袖損傷發(fā)病機制、治療及康復方面的前瞻性研究、回顧性研究、會議交流文獻、綜述、病例報道；②同類研究中文獻質(zhì)量及證據(jù)等級較高的文獻。排除標準：①研究類型為講座、述評、學位論文等文獻；②無法獲取全文及非中文及英文的文獻。最終篩選出參考文獻40篇（圖1）。

二、生物力學及發(fā)病機制

圖1 文獻納入流程圖

肩袖組織對肱盂關節(jié)的穩(wěn)定性及良好活動性起著尤為重要的作用。肩袖組織由岡上肌、肩胛下肌、岡下肌、小圓肌四組肌腱組成復合體共同包繞于肱骨頭近端［8］。肩袖肌腱組織中岡上肌與三角肌互為力偶，維持著肩關節(jié)的外展活動時的冠狀面的力偶平衡。而肩胛下肌與岡下肌、小圓肌互為力偶，提供了肱骨頭內(nèi)外旋時軸向位的力偶平衡［9］。盂肱關節(jié)因其固有的球窩關節(jié)不穩(wěn)定的解剖學特性，需要肩袖肌腱及三角肌共同維持其靜態(tài)及動態(tài)穩(wěn)定性［10］。在肩關節(jié)外展動作中，肩袖組織及二頭肌腱將肱骨頭固定于肩盂內(nèi)，提供了穩(wěn)定的支點。肩袖組織任何一組肌肉的損傷及失能均影響到肩關節(jié)的正?；顒樱薮蠹缧鋼p傷除損傷范圍較大外，常伴隨有兩個或以上的肩袖肌腱損傷，進而肱盂關節(jié)的正?；顒邮艿絿乐赜绊?。另外，有研究表明肩峰的過度覆蓋及骨性關節(jié)盂的前傾程度均與肩袖組織的撕裂有明顯相關性［11］。在很長一段時間內(nèi)，肩峰下撞擊一直被認為是肩袖損傷的最重要危險因素，但隨著研究的深入，單純撞擊并不能解釋跟年齡顯著相關的肩袖損傷疾病。McFarland等［12］的研究表明并沒有直接證據(jù)表明肩袖肌腱的損傷與肩峰下撞擊有直接的相關性，而肩袖損傷卻和年齡有明確的相關性。同時有研究表明，肩峰形態(tài)與肩袖損傷術后的療效并不相關，這提示消除肩峰下撞擊并不是預防及治療肩袖損傷的最核心環(huán)節(jié)［13］。

肩袖肌腱主要是由富含膠原纖維的細胞外基質(zhì)及散在的腱細胞組成，具有一般肌腱組織的特性，隨著肌腱向其足印區(qū)延伸，肌腱內(nèi)膠原纖維亦由規(guī)則的排列逐漸過渡到散在不規(guī)則排列，肌腱強度逐漸下降［10］。同時肩袖肌腱排列亦有其特殊的解剖學特性，岡上肌腱可分為前后兩部分，前半部分由柱狀的圓形肌腱條構成，而后半部分則相對扁平呈帶狀，因此岡上肌腱前部組織的彈性模量明顯大于后部。這些特定的解剖學特征符合肩關節(jié)的特殊活動需要，同時也與肩袖組織的損傷特點密不可分［14］。雖然肌腱和韌帶對于維持一個穩(wěn)定的肩關節(jié)至關重要，但它們必將隨著年齡及負荷程度產(chǎn)生相應生物力學及病理學的變化。Maeda 等［15］的研究表明肩袖組織中膠原蛋白的表達和合成隨著機械負荷的增加可適時的調(diào)整，但在持續(xù)的壓力負荷下肩袖組織內(nèi)也會出現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達增加，促進膠原蛋白的分解及轉(zhuǎn)化。因此肌腱組織需要通過壓力負荷的間歇期實現(xiàn)膠原蛋白的動態(tài)平衡，當這種平衡被打破時，膠原蛋白持續(xù)丟失，肩袖組織的力學性能即明顯下降。肩袖組織損傷早期特征性的病理改變包括：肌腱細胞凋亡致腱細胞數(shù)量減少及梭形細胞形態(tài)分化為圓形，膠原蛋白異常排列、蛋白多糖、腎上腺素受體的表達異常增加［16］。以上研究即為我們早期治療肩袖損傷提供了部分的理論依據(jù)，同時也從微觀層面提示我們，肩袖損傷并非止點區(qū)單純物理因素導致的無菌性炎癥改變，而是由于退變或過度負荷而引起的肌腱內(nèi)部微結構的變化致使肌腱組織的結構失效。肩袖組織損傷的個體差異較大，既有全層撕裂，亦有部分撕裂（關節(jié)層、滑囊層），肩袖撕裂發(fā)生后，肩袖損傷交界區(qū)正常肩袖組織應力過于集中，進而引起肩袖損傷的范圍不斷增大，如果不及時干預治療，即可進展為巨大型的肩袖損傷［17］?；诩缧浣M織復雜的生物力學環(huán)境及生物學特征，肩袖損傷一旦進展為巨大肩袖損傷，治療極為棘手。對肩袖組織生物力學環(huán)境及生物學特征的充分認識將有助于我們早期預防并干預肩袖損傷疾病的進展，并為巨大型肩袖損傷的治療帶來新的思路及方案。

三、治療方案

巨大型肩袖損傷一直是肩關節(jié)鏡手術中最具挑戰(zhàn)性的話題，治療方案眾多，較為棘手。根據(jù)病人術前的臨床癥狀及影像學表現(xiàn)很難完全預測肩袖修復的可能性，而且術中結構修復的滿意并一定會帶來滿意的臨床療效。病人年齡、活動要求、撕裂類型及殘留肩袖組織質(zhì)量、手術技術熟練程度均影響著手術決策的制定。三角肌功能鍛煉及關節(jié)腔內(nèi)類固醇藥物注射對巨大型肩袖損傷在緩解疼痛及改善功能方面有一定療效。Yian等［18］的研究表明，三角肌前束功能鍛煉對不可修復型肩袖損傷的康復治療有效率達到了40%。對于基礎疾病較多且不具備手術條件的高齡病人可首選保守治療。相對年輕病人在經(jīng)保守治療過程中，需要密切觀察隨訪病人的肩關節(jié)功能及影像學改變，以及時更改治療策略并制定個體化的手術方案［7］。Rockwood 等［19］及Park 等［20］報道了通過肩峰成形、大結節(jié)成形及肩峰下組織清理減壓治療巨大肩袖損傷方面取得了良好的效果，雖然肩峰成形及大結節(jié)成型并不能恢復肩袖組織連續(xù)性，但是通過對炎性滑膜組織清理及肩峰下撞擊因素的去除，可有效改善肩關節(jié)功能并緩解疼痛。然而這些術式均無法改善肱骨頭的上移及肩峰下間隙的不斷減少，而肩峰下間隙保留是肩袖修復術預后良好的預測指標。Chung 等［6］的研究表明，通過對巨大肩袖組織的部分修復可重建肱盂關節(jié)的動態(tài)力偶平衡，當維持肩峰下間隙大于4.3 mm時，術后可帶來更加良好的肩關節(jié)功能。

隨著肩關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，巨大肩袖損傷的鏡下縫合及重建已經(jīng)成為可能。Burkhart 等［21］及Kim 等［22］的研究表明，巨大肩袖組織的邊緣修復縫合可重建肩袖組織的力偶平衡及力學傳導，通過鏡下手術將肩袖組織撕裂范圍由42.1 mm 減少為12.0 mm 時，術后肩關節(jié)疼痛緩解及功能評分改善明顯。Berth 等［23］研究比較了部分修復與鏡下清理、肩峰成形減壓治療巨大肩袖損傷，這兩種手術方法在疼痛緩解方面療效相當，但部分修復組有更好的肩關節(jié)功能。因此，我們建議即使是在巨大肩袖撕裂無法完全修復的情況下，也要通過足印區(qū)內(nèi)移或軟組織松解等減少張力的方式盡可能的修復縫合肩袖組織。Shindle 等［24］報道了巨大U 形撕裂通過邊對邊縫合的方式實現(xiàn)肩袖裂口的完全閉合，臨床療效滿意，但2年隨訪發(fā)現(xiàn)愈合率僅為46.2%。近年來，通過止點區(qū)內(nèi)移實現(xiàn)肩袖組織完全縫合受到眾多學者的關注，Yamamoto 等［25］的生物力學研究表明，肩袖止點內(nèi)移10 mm對肩關節(jié)上舉力矩的影響可以忽略不計，而大于10 mm止點內(nèi)移，對肩關節(jié)活動范圍產(chǎn)生了明顯限制。因此，對于縫合困難的巨大肩袖撕裂的縫合，10 mm以內(nèi)的止點區(qū)內(nèi)移是一個可行的選擇，并不會對肩關節(jié)的生物力學產(chǎn)生較大的負面影響。

當肩袖組織回縮明顯，脂肪浸潤嚴重，巨大肩袖損傷無法通過止點內(nèi)移、邊對邊縫合等方式修復時，肌腱轉(zhuǎn)位、上關節(jié)囊重建、二頭肌腱固定縫合、同種或異體補片技術、反肩置換等均為巨大肩袖的修復帶來了有效的臨床解決方案，并且取得了較為滿意的療效。但上述各種技術均無法完全重建肩袖組織原有的解剖結構，其中遠期療效仍有待進一步研究及觀察［5-7］。Gerber 等［26］最早報道了背闊肌肉轉(zhuǎn)位治療巨大型的肩袖損傷。對于肩胛下肌及小圓肌完整性較好的病人，背闊肌轉(zhuǎn)位術經(jīng)10 年以上的長期隨訪，病人在疼痛緩解及功能改善方面療效確切，而且病人年齡越小，手術效果越好［27-28］。但背闊肌轉(zhuǎn)位術對肩關節(jié)周圍正常的解剖結構干擾較大，術后需經(jīng)長期及嚴苛的康復訓練，這些均為后期臨床療效評估及可能進行的反肩關節(jié)置換術帶來困難。Mihata 等［29］較早地報道了使用自體闊筋膜移植重建上關節(jié)囊以恢復肱盂關節(jié)上方穩(wěn)定性的方法，中長期影像學及臨床結果均較為滿意。但當移植物厚度低于3 mm 時，移植物失效率增加明顯且臨床結果較差［30］。為降低供區(qū)并發(fā)癥，優(yōu)化手術過程，有學者使用同種異體真皮補片重建上關節(jié)囊，療效顯著，但隨訪時間均較短，缺乏中長期隨訪研究［30］。

應用肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)位固定重建上關節(jié)囊的“Chinese way”手術方案近年受到較多關注，它保留了肱二頭肌腱長頭腱關節(jié)盂附著點，將二頭肌腱長頭轉(zhuǎn)位固定于岡上肌腱止點足印區(qū)，并將肩胛下肌腱及岡下肌腱邊對邊的縫合于轉(zhuǎn)位的肱二頭肌長頭腱［31］。該方法無需供區(qū)移植物，移植肌腱血管化程度明顯高于異體組織移植，較好地重建了肱骨頭的靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，術后病人肩關節(jié)疼痛緩解及功能改善明顯，取得了較好的臨床療效。肱二頭肌長頭腱固定后是否需要切斷目前仍存在爭議。肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)位固定后保留可有效避免術后大力水手征及肱二頭肌遠端肌肉痙攣的風險，但未切斷的肱二頭肌長頭腱可能成為術后潛在的疼痛誘因。尚西亮等［32］學者認為，如果術中發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱遠端部分撕裂超過肌腱寬度的50%或退變嚴重者，可行固定后切斷術，反之則可保留，這往往取決于術者臨床經(jīng)驗，因此該類技術仍需大樣本量的前瞻性的長期隨訪研究。

反肩置換術作為巨大肩袖損傷經(jīng)軟組織修復失敗后的最終治療方案，雖然可明顯改善病人的疼痛癥狀及功能，因其假體使用壽命問題，失效率高達25%，多應用于65歲以上的老年人群［33］。Sirveaux 等［34］通過對80 例反肩置換的巨大肩袖損傷病人的中期隨訪顯示，病人術后功能改善明顯，肩關節(jié)前舉從術前的73°改善到術后的138°，病人疼痛緩解率達到了96%。Favard等［35］的一項多中心的隨訪研究中484例巨大型肩袖損傷病人反肩置換術后10 年的假體存活率為89%，但是病人的肩關節(jié)功能呈逐年下降趨勢。然而在另外一項研究中，Ek 等［36］對小于65 歲的較年輕病人進行了反肩關節(jié)置換，并進行了平均8 年的長期隨訪，假體存活率接近90%，而且在疼痛緩解及功能改善方面取得了較好的臨床效果。但是筆者仍認為，除非肩袖修復重建的所有手段均已嘗試并失效，否則反肩關節(jié)置換只應作為65 歲以上老年巨大肩袖損傷病人的一種治療選擇。在治療決策過程中，要綜合考慮病人的年齡、活動需求、以及有無假性癱瘓及骨性關節(jié)炎嚴重程度等多種因素，并與病人進行充分的溝通，以確定對病人最有利的治療策略。

近年來，巨大肩袖損傷較高的修復失敗率引起了人們對加強型生物補片材料的日益關注，以期提高修復強度促進肩袖組織的愈合?，F(xiàn)已經(jīng)有大量生物增強補片材料應用于臨床巨大型肩袖組織的修復，并取得了一定的療效。這些材料包括可降解的生物支架材料、細胞外基質(zhì)支架、不可降解的結構補片，對于不同的移植物材料，臨床結果并不盡相同［37］。Mori等［38］研究表明，經(jīng)過平均35個月的隨訪，通過補片增強修復巨大肩袖的再撕裂率僅為8.3%，遠遠低于肩袖部分縫合修復組的41.7%的失效率。生物補片增強技術在巨大肩袖的治療方面有廣闊的應用前景，但生物相容性更好的材料研發(fā)及生物補片在促進肩袖愈合的分子學機制仍有待進一步的深入研究。

四、康復

巨大肩袖損傷修復術后的良好功能離不開合理的手術方案制定及完美的手術操作，但完善的、系統(tǒng)化的康復方案的介入及實施同樣重要。到目前為止，肩袖損傷術后的康復方案往往來自于該領域的專家意見及臨床經(jīng)驗。統(tǒng)一的、循證醫(yī)學證據(jù)等級較高的研究及康復指南少有報道［39］。有研究表明，關節(jié)鏡下肩袖修復后早期被動運動可以有效降低術后僵硬，改善肩部功能。與延遲康復相比，更早期地康復訓練明顯有利于肩關節(jié)活動范圍的增加，但更積極的康復導致了肩袖組織尤其是較大撕裂的肩袖組織的再撕裂風險增加［40］。巨大肩袖撕裂病人術前肌肉萎縮程度較高，多數(shù)病人均具有不同程度的骨質(zhì)疏松，修復術后再撕裂發(fā)生率較高，康復方案的合理實施尤為重要。既要通過積極的、適度的康復方案避免肩袖組織粘連，提高關節(jié)活動范圍，又要避免過于激進的康復方法造成肩袖組織的不愈合或再撕裂。

五、總結

巨大肩袖損傷的治療仍面臨眾多挑戰(zhàn)，為了病人達到最佳的治療效果，需綜合考慮病人年齡、運動需求、肩袖撕裂范圍及類型等因素，以期獲得最佳的治療方案。隨著生物補片等相關材料及技術的不斷完善及改良，肩關節(jié)鏡下巨大肩袖損傷修復的有效性及滿意率逐步提高，但根據(jù)不同的病人人群，仍需要更為長期的研究及隨訪確定最佳的手術方案，以期為病人帶來更為滿意的臨床療效。本綜述中，不同學者分別通過多種治療方案對巨大肩袖損傷的治療進行了深入全面的研究，相信他們的臨床經(jīng)驗和成果能夠?qū)ψx者的工作有所啟迪和幫助，有助于更好地為此類病人服務，提升我國對肩袖損傷尤其是巨大型肩袖損傷疾病的治療水平。