放射性核素131碘治療老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥的安全性和有效性*

喻暉，齊佳**，顏喻

(1.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 &襄陽市中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，湖北 襄陽 441000；2.襄陽市第一人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，湖北 襄陽 441000)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)是指甲狀腺激素過量合成或分泌而造成患者神經(jīng)、消化、心血管等多系統(tǒng)的高代謝狀態(tài)，臨床多以多汗、突眼及心悸手抖等癥狀為主要表現(xiàn)[1-2]。研究表明老年人群甲亢發(fā)病率逐年提高[3]，但老年人群甲亢與一般甲亢患者又不同，老年患者癥狀隱匿、高代謝、突眼癥狀不顯著，屬于淡漠型甲亢，故老年甲亢常會出現(xiàn)漏診而延誤治療[3-4]。同時(shí)，老年甲亢患者因年齡較大，發(fā)病前常伴有高血壓、高血脂等慢性病或免疫力衰退，故安全有效治療方案對緩解老年性甲亢患者病情、改善預(yù)后意義重大。對于老年甲亢患者 ，臨床常采用抗甲狀腺藥物(antithyroid drugs，ATD)進(jìn)行治療，該藥物可通過抑制甲狀腺過氧化酶活性，從而減少甲狀腺激素合成，治療效果明顯。但ATD也存在白細(xì)胞減少、肝功能損害等副作用，而且這類藥物起效較慢，甲亢也易復(fù)發(fā)[6-7]。131碘治療在核素衰減期可釋放β射線破壞甲狀腺泡、進(jìn)而抑制甲狀腺素的分泌，還可結(jié)合患者甲狀腺大小、吸碘率等個性化指標(biāo)調(diào)節(jié)治療劑量，用藥方便且具有靶向性，目前在甲亢治療中應(yīng)用廣泛[8]。研究指出131碘可調(diào)控促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine-3，F(xiàn)T3)及游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)水平，改善患者的甲狀腺功能[9-10]。甲亢還會使患者機(jī)體代謝如骨代謝水平提高，故關(guān)注和改善老年甲亢患者骨代謝情況對改善患者軀體運(yùn)動功能意義重大[11]。國外研究指出I131可改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女骨質(zhì)健康[12]。故I131對改善老年甲亢患者甲狀腺功能和骨代謝情況，減少復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)可能有重要意義，但國內(nèi)相關(guān)研究較少，故本研究以40例老年甲亢患者作為研究對象，采用131碘治療12個月，觀察131碘治療對患者血清TSH、FT3、FT4、骨鈣素(bone gla-protein，BGP)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、β-膠原蛋白(beta-carboxy telopeptide，β-CTX)水平的影響；記錄治療期間患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和治療結(jié)束后隨訪6個月的甲亢復(fù)發(fā)情況，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年10月—2019年10月就診的80例老年甲亢患者，按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者男16例，女24例；年齡65～80歲，平均(72.79±3.71)歲；病程3～12年，平均(7.92±2.11)年；甲狀腺質(zhì)地為軟20例，中等4例，硬16例；伴高血壓者14例，伴冠心病12例，伴高血脂12例。對照組患者男13例，女27例；年齡65～82歲，平均(73.18±4.22)歲；病程4～12年，平均(8.05±2.20)年；甲狀腺質(zhì)地為軟19例，中等5，硬16例；伴高血壓者16例，伴冠心病15例，伴高血脂14例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，根據(jù)文獻(xiàn)[13]確診為甲亢；24 h甲狀腺吸碘率≥50.0%，既往至少兩周無含碘食物食用史，認(rèn)知功能無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往4周內(nèi)有抗甲狀腺藥用藥史;(2)伴其它甲狀腺疾病如甲狀腺癌、甲狀腺炎;(3)肝腎功能不全;(4)伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，其它內(nèi)分泌疾病;(5)對研究所用藥物有過敏史;(6)依從性差不配合隨訪。

1.2 治療方法

2組患者均給予甲亢對癥基礎(chǔ)治療：密切監(jiān)視患者心率變化，控制含碘食物攝入，營養(yǎng)支持治療；若患者情緒暴躁易怒應(yīng)給予情緒安撫，伴興奮難以入睡者適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜催眠藥處理。對照組患者采用ATD治療，藥物采用甲巰咪唑[國藥準(zhǔn)字J20171078，默克制藥(江蘇)有限公司]，首月劑量為10.0 mg/次、3次/d，減量期(2～4月)劑量據(jù)甲狀腺素指標(biāo)下調(diào)，維持期(5～12月)劑量為5～15 mg/d。觀察組患者在對照組患者治療的基礎(chǔ)上采用131碘治療，具體為靜態(tài)顯像檢查獲取甲狀腺投影面積及高度參數(shù)，計(jì)算甲狀腺質(zhì)量；口服131碘測定2 h、24 h標(biāo)準(zhǔn)源、本底、甲狀腺放射性計(jì)數(shù)以計(jì)算出2個攝碘率，以結(jié)果較大的24 h攝碘率作為最高攝碘率。治療劑量=甲狀腺攝131碘量/g×甲狀腺克數(shù)/最高吸碘率，據(jù)24 h最高吸碘率、患者年齡、具體病情確定131碘給藥劑量130～515 MBq，131碘由原子高科股份有限公司提供，確定劑量后一次性口服；2組均治療12月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果 治療結(jié)束時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)[14] 評價(jià)療效：甲亢癥狀消失、甲狀腺體積恢復(fù)正常、TSH恢復(fù)正常為痊愈；甲亢部分癥狀好轉(zhuǎn)，甲狀腺體積、TSH減小但未完全恢復(fù)為顯效；甲亢癥狀未緩解甚至加重、TSH變化不明顯為無效。有效率=(痊愈數(shù)+顯效數(shù))/總數(shù)×100.0%。

1.3.2甲狀腺功能、骨代謝和骨密度檢測 于治療前和治療結(jié)束時(shí)抽取患者空腹靜脈血10.0 mL，靜置1.0 h后以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 h分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TSH、FT3、FT4、BGP、ALP及β-CTX水平。采用美國Norland XR一36雙能X線骨密度儀測定患者治療前和治療結(jié)束時(shí)全身平均骨密度值。

1.3.3不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況 記錄2組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況；治療結(jié)束后隨訪半年，記錄甲亢復(fù)發(fā)情況。記錄肝損傷、白細(xì)胞減少情況(肝功能及血常規(guī))，皮膚瘙癢根據(jù)患者自述，心律失常根據(jù)心電圖結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療效果

治療12個月后，觀察組患者的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組甲亢患者的治療效果Tab.1 Therapeutic effect of two groups of hyperthyroidism

2.2 甲狀腺功能

如表2，治療前，2組患者血清TSH、FT3及FT4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者的TSH較治療前升高，F(xiàn)T3、FT4較治療前降低，觀察組患者的變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組甲亢患者治療前后血清TSH、FT3及FT4水平Tab.2 Serum level of TSH,FT3，and FT4 between two groups with hyperthyroidism

2.3 血清BGP、ALP、β-CTX和骨密度

結(jié)果顯示，治療前,2組甲亢患者血清BGP、ALP、β-CTX水平及骨密度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組甲亢患者的血清BGP、ALP、β-CTX水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，骨密度水平高于治療前，觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3和表4。

表3 兩組甲亢患者治療前后血清BGP、ALP、β-CTX水平比較Tab.3 Comparison of serum levels of BGP,ALP，and β-CTX between two groups with hyperthyroidism before and after

表4 兩組甲亢患者治療前后骨密度比較Tab.4 Comparison of BMD between two groups with hyperthyroidism before and after

2.4 不良反應(yīng)和甲亢復(fù)發(fā)情況

結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低于對照組，心律失常發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組和對照組患者的不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況[n(%)]Tab.5 Adverse reactions and recurrence in observation group and control group[n(%)]

3 討論

老年人群患甲亢病因復(fù)雜，生理代謝功能衰退、免疫力下降、慢性病高發(fā)多因素作用均可引起老年人甲亢[15]。甲亢可引起患者心血管、骨骼、肝腎等多器官代謝亢進(jìn)及情緒激動[16]。老年甲亢人群在患甲亢前因生理機(jī)能衰退常伴有如骨質(zhì)疏松、高血壓等疾病，對手術(shù)不宜易耐受[17]。常規(guī)ATD藥物可抑制甲狀腺過氧化酶活性從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，但存在療程長、副作用較多，停藥易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[18]。131碘治療甲亢通過釋放β射線會造成甲狀腺組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、腺泡萎縮，最終甲狀腺激素分泌減少從而治愈甲亢，臨床把握用量即可有效規(guī)避不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，既往研究療效較好[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組TSH較對照組高，F(xiàn)T3及FT4較對照組低，TSH可引起甲狀腺腺泡TSH受體興奮，促使甲狀腺增生增大、甲狀腺激素分泌增多、FT3、FT4升高，這一結(jié)果提示131碘可改善甲狀腺功能，與肇博等[20]結(jié)果相似?？赡茉蚴羌谞钕傧倥菘蓴z取131碘并在局部富集，131碘具有高親和力、高特異性特點(diǎn)，可破壞甲狀腺局部組織進(jìn)而減少甲狀腺素生成、抑制甲狀腺功能亢進(jìn)。治療后觀察組BGP、ALP、β-CTX低于對照組，骨密度水平高于對照組，其中BGP、ALP反映成骨細(xì)胞活性；β-CTX用于評價(jià)破骨細(xì)胞活性及骨吸收情況，3者水平越高提示患者骨代謝旺盛，出現(xiàn)這一結(jié)果提示131碘可降低骨吸收水平，增強(qiáng)骨密度，與錢鐵鏞等[21]結(jié)果相似，甲亢分泌過量甲狀腺素可激活破骨細(xì)胞，骨吸收程度提高令患者骨量減少，131碘衰減時(shí)產(chǎn)生射線可直接引起甲狀腺濾泡萎縮，降低甲狀腺素分泌進(jìn)而抑制破骨活動、改善骨代謝和骨密度水平[22]。

本研究結(jié)果顯示觀察組治療后有效率高于對照組，不良反應(yīng)率和復(fù)發(fā)率低于對照組提示131碘用于老年甲亢高效且安全性好，與張學(xué)敏、李玉娟等[23-24]結(jié)果相似，不良反應(yīng)率較低可能原因是甲狀腺激素直接作用于心臟，激活交感神經(jīng)、促進(jìn)腎素、血管緊張素分泌異常進(jìn)而引起心率加快，隨病程延長甚至引發(fā)心律失常，131碘靶向作用甲狀腺改善激素分泌異常，起效較快且劑量計(jì)算具有個體針對性，可減小用藥過量帶來的心肌損傷[25]。此外，131碘和甲狀腺具有高親和力，衰變所產(chǎn)生的射線射程精準(zhǔn)，對鄰近組織損傷較小，故整體不良反應(yīng)較ATD藥物小[22]。有效率較高、復(fù)發(fā)率較低原因可能是131碘服用方便且靶向作用于甲狀腺，個體化計(jì)算治療劑量可高效抑制甲亢病規(guī)避甲減風(fēng)險(xiǎn)，因此起效較快且不良反應(yīng)小，整體療效較好。此外，患者短期應(yīng)用131碘即可取得明顯效果且131碘價(jià)格經(jīng)濟(jì)、用藥方便、不良反應(yīng)小，故患者依從性較好，良好遵醫(yī)行為可有效維持病情穩(wěn)定，故復(fù)發(fā)率較低。

綜上，131碘用于老年性甲亢治療可抑制甲狀腺功能亢進(jìn)、調(diào)節(jié)骨代謝和骨密度水平、整體不良反應(yīng)較小且療效穩(wěn)定，總體效果較為理想。