西醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)模式初探

周映伽 溫偉波 沈紅梅

【摘要】祖國(guó)醫(yī)學(xué)是我們的祖先留下來(lái)的最寶貴的醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，作為每一位中醫(yī)人來(lái)說(shuō)，都有義務(wù)、有責(zé)任將祖國(guó)醫(yī)學(xué)不斷傳承創(chuàng)新、不斷發(fā)揚(yáng)光大。在西醫(yī)院校中，中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)作為必修課程，是要求醫(yī)學(xué)生必須要掌握的，要了解中醫(yī)的陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、藏象學(xué)說(shuō)、中醫(yī)辯證治則、常見中藥知識(shí)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)等內(nèi)容，在臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)時(shí)，不斷培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力，運(yùn)用中醫(yī)戰(zhàn)略來(lái)指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合戰(zhàn)術(shù)，不斷提高自身醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，從而更好地服務(wù)于患者。

【關(guān)鍵詞】西醫(yī)院校? 醫(yī)學(xué)生? 中醫(yī)學(xué)? 中醫(yī)臨床思維

【基金項(xiàng)目】國(guó)家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：81560772）;2019年度昆明醫(yī)科大學(xué)教研教改課題基金資助（項(xiàng)目編號(hào)：2019-JY-Y-105）;全國(guó)中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才培訓(xùn)項(xiàng)目。

【中圖分類號(hào)】G64 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2021）10-0156-02

祖國(guó)醫(yī)學(xué)之所以傳承了幾千年仍然經(jīng)久不衰，那是因?yàn)樽鎳?guó)醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，認(rèn)識(shí)來(lái)源于實(shí)踐，祖國(guó)醫(yī)學(xué)是我們的祖先在與大自然作斗爭(zhēng)的過程中，在漫長(zhǎng)的生產(chǎn)和生活實(shí)踐中，不斷積累、不斷總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，是確實(shí)具有防病、治病作用的[1]。在幾次瘟疫流行期間，在來(lái)不及研發(fā)疫苗之前，都是中醫(yī)專家挺身而出，將中醫(yī)藥運(yùn)用于瘟疫的防治中，及時(shí)將瘟疫控制住，而沒有大規(guī)模發(fā)展，造成更大的損失和傷害，中醫(yī)藥的貢獻(xiàn)是功不可沒的。因此，我們應(yīng)該增加中醫(yī)重視程度，即使是在西醫(yī)院校，也應(yīng)該將中醫(yī)學(xué)這門必修課程學(xué)好，不斷建立中醫(yī)臨床思維模式，以期更好地指導(dǎo)臨床，最大限度地提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)[2]。

一、西醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)模式建立的重要性及意義

在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系中，本著發(fā)揚(yáng)、傳承祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理念，《中醫(yī)學(xué)》這門課程在西醫(yī)院校作為必修課程在開設(shè)。然而，由于西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教材覆蓋面廣、學(xué)時(shí)少，西醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生要想在短短的一個(gè)學(xué)期內(nèi)將中醫(yī)學(xué)課程的內(nèi)容都學(xué)懂學(xué)透是非常困難的。但是，西醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生建立中醫(yī)臨床思維模式卻是非常重要，也是非常必要的。首先，大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后都會(huì)進(jìn)入醫(yī)院工作，成為臨床工作者，而中醫(yī)學(xué)中的以人為本和整體觀念可以幫助他們將患者視作一個(gè)整體去對(duì)待，將患者整體的情況匯總分析、去偽存真，發(fā)現(xiàn)病癥之間的關(guān)聯(lián)性和矛盾性，可以避免片面地看問題，避免僅僅對(duì)癥處理，抓不住患者疾病的關(guān)鍵。中醫(yī)講究治病求本，從因論治，教會(huì)學(xué)生中醫(yī)臨床思維，可以更好地運(yùn)用于臨床[3]。

其次，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約90%以上的中國(guó)人都或多或少地接受過中醫(yī)治療，感冒后首選的藥物也是中藥感冒沖劑，而非解熱鎮(zhèn)痛的西藥或抗生素。并且，西醫(yī)醫(yī)生使用中成藥的比例是非常高的，甚至超過了中醫(yī)醫(yī)生的使用率，但是很多西醫(yī)醫(yī)生對(duì)于中成藥的適應(yīng)癥拿捏不當(dāng)，不能正確地運(yùn)用中醫(yī)的辨證論治法則，不能正確地辨證患者病情的寒熱虛實(shí)，因此在用藥時(shí)容易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，讓實(shí)熱證的患者進(jìn)一步補(bǔ)益，讓虛證的患者進(jìn)一步瀉實(shí)傷正，讓本應(yīng)活血通絡(luò)的患者收斂固澀，讓本應(yīng)益氣養(yǎng)陰的患者耗氣傷陰，非但不能加速患者痊愈，反而加重病情，延長(zhǎng)病程。因此，對(duì)西醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)是非常重要，也是非常必要的。

二、西醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的主要內(nèi)容及形式

中醫(yī)學(xué)的內(nèi)容包括精氣學(xué)說(shuō)、陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、氣血津液、藏象、經(jīng)絡(luò)、體質(zhì)、病因、發(fā)病、病機(jī)、治則、養(yǎng)生等，其覆蓋面廣、內(nèi)容豐富、知識(shí)點(diǎn)多，對(duì)于西醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，要在短時(shí)間內(nèi)了解中醫(yī)的精髓是難以實(shí)現(xiàn)的，因此，優(yōu)化培養(yǎng)內(nèi)容顯得尤為必要。培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，總以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為先，在此基礎(chǔ)上，重點(diǎn)講授陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、藏象學(xué)說(shuō)、中醫(yī)辯證治則、常見中藥知識(shí)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)內(nèi)容、中醫(yī)養(yǎng)生簡(jiǎn)介，優(yōu)先將西醫(yī)專業(yè)學(xué)生今后工作中可能最常用到的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行傳授，才是學(xué)生最感興趣、實(shí)戰(zhàn)性最強(qiáng)的培養(yǎng)內(nèi)容。

學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，可以讓醫(yī)學(xué)生初步了解中醫(yī)陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，人類最早認(rèn)識(shí)自然界的方法即是觀察法[4]，古代醫(yī)學(xué)家便是通過觀察自然界萬(wàn)事萬(wàn)物的運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律，采用取象比類，從宏觀的角度來(lái)闡釋人體的生理功能和病理變化的。學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，可以讓醫(yī)學(xué)生了解藏象學(xué)說(shuō)，了解人體各個(gè)臟腑的生理功能、系統(tǒng)連屬、病理變化及臟腑之間的關(guān)系，知道臟或腑的功能不是完全獨(dú)立的，一臟發(fā)生病變，可能影響他臟或他腑，因此在施治時(shí)不能片面地思考問題，只知治療本臟病變。學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，可以讓醫(yī)學(xué)生初步了解精、氣、血、津液、神，了解維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，了解其病理狀態(tài)對(duì)人體的影響，并能根據(jù)氣血津液辨證進(jìn)行施治。學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，可以讓醫(yī)學(xué)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行病癥歸納，然后進(jìn)行八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、氣血津液辨證，對(duì)疾病做出中醫(yī)診斷、辨證分型，確定相應(yīng)治則。學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，可以讓醫(yī)學(xué)生了解常用中藥的性味歸經(jīng)，學(xué)習(xí)方劑可以讓醫(yī)學(xué)生了解古代醫(yī)家對(duì)于臨床常見疾病總結(jié)出來(lái)的組方原理，并在臨床學(xué)會(huì)選方用藥，至少懂得感冒后應(yīng)該選服風(fēng)寒感冒沖劑、風(fēng)熱感冒沖劑還是小柴胡沖劑。學(xué)習(xí)經(jīng)絡(luò)知識(shí)，可以讓我們初步了解經(jīng)絡(luò)的走行、腧穴的定位、取穴的方法、經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的關(guān)系，并學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的刺激穴位方法來(lái)強(qiáng)健身體。學(xué)習(xí)中醫(yī)養(yǎng)生知識(shí)，可以讓醫(yī)學(xué)生了解如何在春夏養(yǎng)陽(yáng)，在秋冬養(yǎng)陰，如何進(jìn)行冬病夏治，如何運(yùn)用簡(jiǎn)單的藥膳來(lái)調(diào)理人體。

三、西醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的策略

1.建立導(dǎo)師責(zé)任制

在本科生中實(shí)行導(dǎo)師制，兼具本科生教育和碩士生教育的優(yōu)點(diǎn)。一方面保持了本科生教育中重視理論基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，打好理論基礎(chǔ)的優(yōu)點(diǎn);另一方面又為培養(yǎng)本科生自學(xué)能力、動(dòng)手能力、研究能力和創(chuàng)新意識(shí)方面提供了有利的條件和保障。導(dǎo)師制是針對(duì)個(gè)別學(xué)生思想、生活、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的引導(dǎo)和教育的一種有效方式。它既重視學(xué)生的知識(shí)技能的培養(yǎng)，又重視對(duì)學(xué)生思想品質(zhì)的教育，這是十分符合我國(guó)傳統(tǒng)的教書育人的教育思想的。導(dǎo)師通過自己的言行反映出對(duì)本專業(yè)的熱愛，可以感化學(xué)生，讓學(xué)生也增強(qiáng)對(duì)自己專業(yè)學(xué)習(xí)的熱情;學(xué)生通過在導(dǎo)師制組合里的活動(dòng)可以更深入、更具體地了解本專業(yè)學(xué)習(xí)的重要性，從而端正專業(yè)學(xué)習(xí)思想，提高學(xué)習(xí)動(dòng)力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自信。82935AB7-2088-4A02-B7C5-E3DDFEA86561

在雙向選擇的基礎(chǔ)上，為每一位醫(yī)學(xué)本科生均指定一位導(dǎo)師，由本科生導(dǎo)師對(duì)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行總體安排與把控[5]，實(shí)習(xí)前依據(jù)每位醫(yī)學(xué)生的自身情況，制定個(gè)體化的、具體可行的學(xué)習(xí)計(jì)劃，實(shí)習(xí)期間由帶教老師進(jìn)行督促，每月安排教學(xué)查房、學(xué)習(xí)講座，匯報(bào)學(xué)習(xí)心得，老師學(xué)術(shù)講座與學(xué)生小講課同時(shí)進(jìn)行，既要從老師這里吸收知識(shí)，也要把自己學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行呈現(xiàn)，再由老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，在制作PPT的過程中對(duì)自己所學(xué)習(xí)的中醫(yī)知識(shí)進(jìn)行歸納整理，還能結(jié)合臨床實(shí)例進(jìn)行講解，在提高中醫(yī)臨床思維能力的同時(shí)，還能提高語(yǔ)言表達(dá)、邏輯思維能力，增強(qiáng)自信心。

2.課堂學(xué)習(xí)與臨床輪轉(zhuǎn)并重

授課老師在課堂上展示給學(xué)生的授課內(nèi)容，通常都是教研室眾多老師一起備課、一同探討的結(jié)果，凝聚了眾多老師的智慧，凝聚了授課老師多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和心血，為同學(xué)們呈現(xiàn)出來(lái)的都是課程的重點(diǎn)以及難點(diǎn)內(nèi)容。學(xué)生應(yīng)該做到課前預(yù)習(xí)，課堂上認(rèn)真聽講，課后善于溫故、總結(jié)。在教和學(xué)的過程中，學(xué)生為主體，課堂教學(xué)中，教師如何充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，是提高課堂教學(xué)效率的重要保證和有效途徑，近年來(lái)，隨著教育改革的深入發(fā)展，目前高校越來(lái)越重視學(xué)生在課堂中的主體作用，讓學(xué)生主動(dòng)地思考、探索，成為教學(xué)過程中的積極參與者，成為學(xué)習(xí)的主人，在教師的引導(dǎo)下不僅能夠獲得知識(shí)，還能發(fā)展學(xué)生的主動(dòng)能力，體現(xiàn)自我。在這個(gè)過程中，學(xué)生需要高度的參與意識(shí)，不僅要參與問題的思考，還要參與意見的表達(dá)，參與群組的討論，參與臨床技能的動(dòng)手操作。

中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)為必修課程，在一個(gè)學(xué)期的課堂學(xué)習(xí)中，系統(tǒng)地對(duì)各章節(jié)的中醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行消化、吸收，對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)有初步的了解，奠定中醫(yī)理論知識(shí)基礎(chǔ)，然后臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)加以應(yīng)用，并進(jìn)行驗(yàn)證。非中醫(yī)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生只有9個(gè)學(xué)時(shí)的中醫(yī)臨床見習(xí)帶教時(shí)間，在短短的9個(gè)學(xué)時(shí)中，要想通過帶教老師把所有的理論知識(shí)都復(fù)習(xí)一遍并一一進(jìn)行臨床帶教是不可能實(shí)現(xiàn)的，帶教老師僅能選取幾個(gè)臨床典型病例進(jìn)行講解，讓同學(xué)們親自看一下在具體患者身上臟腑病變是如何反映出來(lái)的，而我們又應(yīng)該如何進(jìn)行辨證施治，給同學(xué)們加深印象。脫離臨床的教學(xué)都是紙上談兵，每個(gè)患者的病癥都可能是不同的，同樣的病癥在不同患者身上又可能有不同的表現(xiàn)，唯有真切地結(jié)合患者、結(jié)合臨床，才能做到理論聯(lián)系實(shí)際，才能真正鍛煉臨床思維能力。

3.注重臨床實(shí)踐技能

在多年的臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)，有些研究生在本科實(shí)習(xí)期間，以考研為借口，跟帶教老師請(qǐng)假回學(xué)校看書，或者尋找安靜的教室復(fù)習(xí)，失去了很多動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，甚至有研究生畢業(yè)工作了，還沒有在患者身上操作過骨髓穿刺術(shù)、胸腔穿刺術(shù)等臨床操作。病歷書寫和體格檢查是醫(yī)學(xué)生的基本功，醫(yī)學(xué)生應(yīng)在本科實(shí)習(xí)階段就狠抓基本功，在患者來(lái)就診時(shí)要知道如何采集病史，并進(jìn)行病歷書寫和體格檢查，這個(gè)過程中需要不斷提高醫(yī)患溝通技巧。實(shí)際工作中，對(duì)于體格檢查等常見的臨床技能，教師盡可能地督促學(xué)生多做、做好，對(duì)于胸穿、腰穿及骨穿等各類臨床操作，教師則盡可能安排給學(xué)生做，少數(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的操作安排學(xué)生做助手。操作結(jié)束后，導(dǎo)師和帶教教師及時(shí)指導(dǎo)學(xué)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高臨床實(shí)踐技能。通過以上舉措，可以大大緩解學(xué)生多、實(shí)踐機(jī)會(huì)少的矛盾，全面提高學(xué)生臨床實(shí)踐操作的質(zhì)量。

課堂學(xué)習(xí)固然重要，不通過老師講授而自學(xué)成才的畢竟是極少數(shù)，但是書本所學(xué)的知識(shí)，如若不能很好地運(yùn)用于臨床，那仍然不屬于自己的技能。在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)過程中，碰到典型的病例先自我分析、自我辨證、自我處方，再對(duì)照老師的辨證施治進(jìn)行對(duì)比，分析自己哪些方面存在不足，再針對(duì)不足之處進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)訓(xùn)練，以期不斷提高自身的中醫(yī)臨床思維模式。在臨床見習(xí)時(shí)，碰到典型病例，可以通過分組討論的方式，對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行歸納整理、辨證分析，列舉出辨證依據(jù)，并制定中醫(yī)治則，確定方藥，得出組內(nèi)討論結(jié)果，再由帶教老師進(jìn)行組間點(diǎn)評(píng)，不斷提高學(xué)習(xí)效果。

四、總結(jié)與展望

作為一名醫(yī)學(xué)生，既要有活到老，學(xué)到老的認(rèn)知，還要有廣泛學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的能力，臨床實(shí)際工作中，患者來(lái)就診時(shí)也不是僅僅只有?？频募膊。ǔ６紩?huì)合并其他系統(tǒng)的疾病，要求醫(yī)學(xué)生必須要有較高的綜合臨床能力，才能應(yīng)對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床病例。雖然西醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生將來(lái)極少會(huì)從事中醫(yī)臨床工作，但也不乏西學(xué)中自學(xué)成才的大師，學(xué)習(xí)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，不僅可以更好地合理使用中成藥物，還能利用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行防病養(yǎng)生、強(qiáng)健身體，更加可以利用中醫(yī)戰(zhàn)略來(lái)指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合戰(zhàn)術(shù)，在提高中醫(yī)臨床思維能力的同時(shí)，有利于提高自身的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，提高整體臨床思維能力，綜合地看待患者的病癥，避免疏漏，增加醫(yī)學(xué)自信，從而更好地服務(wù)于患者。

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作者簡(jiǎn)介：

周映伽（1983年5月-），女，漢族，南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院博士研究生，主治醫(yī)師。2008年畢業(yè)于湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)期承擔(dān)科室教學(xué)秘書一職，并長(zhǎng)期承擔(dān)昆明醫(yī)科大學(xué)本科生的教學(xué)工作，主持教學(xué)課題2項(xiàng)，主持宣傳思想文化工作課題2項(xiàng)。

沈紅梅（1969年3月-），女，白族，碩士研究生導(dǎo)師，科主任，主任醫(yī)師。1991年畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)期承擔(dān)昆明醫(yī)科大學(xué)本科生及碩士研究生的教學(xué)工作，參與教學(xué)課題3項(xiàng)，參與宣傳思想文化工作課題2項(xiàng)。82935AB7-2088-4A02-B7C5-E3DDFEA86561