腎康注射液致嚴重不良反應1例

章潔

（西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院，四川 成都 610000）

腎康注射液是一種復方中藥制劑，為黃棕色澄明液狀物，其內(nèi)含有多種有效成分，主要是從大黃、丹參、紅花、黃芪等提取，有降逆泄?jié)?，解毒祛瘀，益氣活血，利濕通腑，利尿、保肝之功效，同時其可有效降低機體內(nèi)的丙二醛含量，抑制血管基底膜的增厚，增加超氧化物歧化酶的活性，緩解患者氧化應激狀態(tài)［1］。腎康注射液治療慢性腎衰竭是通過多種通路的作用機制，包括影響炎癥細胞因子、生長因子、趨化因子和抗凋亡因子的活性?；咀饔脵C理是注射液通過ACE/AngII/AT1R-TGF-β1/Smads途徑、NF-κB途徑和JAK/STAT 信號途徑減少細胞外基質沉積(如FN，Col I，Col-III，α-SMA，E-cadherin，波形蛋白)，從而抑制炎癥產(chǎn)生，在降低纖維化發(fā)展風險方面發(fā)揮著關鍵作用。此外，還可通過調節(jié)超氧化物歧化酶、丙二醛和促炎細胞因子(TNF-、IL-1、CD68、CD3、TLR4)來減少氧化應激；通過調節(jié)SIRT1 和eNOS 的表達來減少足細胞的上皮間質轉化和自噬；通過JAK/STAT、AMPK/mTOR 和內(nèi)質網(wǎng)應激(Caspase-3、BAX 和Bcl-2)途徑阻止腎細胞凋亡；通過AT1R-TGF-β1/Smads 途徑、NFκB 途徑和JAK/STAT 途徑降低肌酐和血尿素氮，以達到緩解外周微循環(huán)狀態(tài)，使腎功能衰竭、惡化的速度減慢，從而改善腎小球壓力和濾過；通過抑制JAK/STAT、Wnt/β-連環(huán)蛋白、NF-κB、p38MAPK 信號通路實現(xiàn)其抗炎作用。但需要注意的是腎康注射液在治療慢性腎衰竭的同時，也會產(chǎn)生對腎臟的損傷，因此在使用時，須嚴格把控適應癥，以減少相關不良事件的發(fā)生?？傊I康注射液在慢性腎病的預防和治療中的作用主要是防止進一步的腎損傷，減少氧化應激和炎癥，減少細胞外基質的積累和自噬，并抑制細胞內(nèi)轉化［2］。

為了保證腎康注射液在臨床使用上更加的安全，我院本次病例采取注射腎康注射液聯(lián)合口服用藥的方式進行治療。此次聯(lián)合口服用藥為百令膠囊，該藥物是由冬蟲夏草的菌絲后經(jīng)發(fā)酵而成，腺苷、甘露醇糖、氨基酸及維生素等皆是百令膠囊的主要成分，其中含有的腺苷不僅能有效調控機體免疫，同時還能加速修復腎小管上皮，并抑制腎小管萎縮、間質纖維化及改善腎小球硬化，調節(jié)微循環(huán)，使蛋白排出減少，減少血中肌酐含量等，達到起延緩腎功能惡化的目的［3］。相關文獻表明慢性腎衰竭發(fā)生時，聯(lián)合使用百令膠囊加腎康注射液治療，可在一定程度上提高臨床治療的有效性和安全性［4］。

腎康注射液相關說明書中描述不良反應為：靜滴過程中，或可出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、瘙癢、皮疹等局部刺激性癥狀及口渴現(xiàn)象。這種不良反應也曾在本院發(fā)生過，當時臨床科室1 例滴注本品后，首發(fā)癥狀為腰痛，并伴有畏寒發(fā)熱及腎功能惡化的趨勢，現(xiàn)就該病例報道如下。

1 病例介紹

患者女，藏族，77 歲，因“下肢水腫伴血壓升高1年余，腎功能異常1月余”入院治療?；颊唛L期服用絡活喜、厄貝沙坦、阿托伐他汀鈣片。監(jiān)測血壓105～153/63～90mmHg，既往行膽囊結石、闌尾手術。20 日前 查 腎 功 能：Cr150umol/ L，UA573umol/ L，Bun17.59mmol/L；尿常規(guī)：PRO 3+，BLD 3+;胸部CT：雙下肺炎癥？間斷下肢水腫，長期腰痛、腰脹，伴泡沫尿,體格檢查:T：36.5℃P：77 次/分R：21 次/分BP：143/85mmHg。顏面部無浮腫，雙肺可聞及粗性呼吸音，下肺存在少量濕性啰音，暫未聞及胸膜摩擦音。心率：77 次/分、律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部稍飽滿，腹軟，右上腹及右下腹分別可見約5cm、2cm 手術瘢痕，肝區(qū)及雙腎區(qū)無明顯叩擊痛，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫。故診斷為：（1）慢性腎臟病3 期；（2）高血壓病1 級很高危；（3）社區(qū)獲得性肺炎？給予相應對癥支持治療：給予百令膠囊2.0g tid、腎衰寧1.44g tid，腎康注射液100ml qd，繼續(xù)口服厄貝沙坦150mg qd，阿托伐他汀鈣20mg qn。

患者輸注腎康約10分鐘后感腰痛明顯，測生命體征平穩(wěn)，給予停止輸注腎康注射液后腰痛仍不能緩解，隨后患者突發(fā)嗜睡、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，測體溫39.7℃，血壓81/42mmHg，血氧飽和度89%，予面罩吸氧、腎上腺素1mg 靜推，0.9%氯化鈉46mL+多巴胺40mg 靜脈泵入；地塞米松10mg 靜推，5%葡萄糖100mL+10%葡萄糖酸鈣10mL 靜脈滴注。柴胡2mL，肌肉注射、一般物理降溫。臨時補液：0.9% 250mL+維生素C 2.0g，靜滴，5%葡萄糖氯化鈉250mL 靜脈滴注，停自備降壓藥。之后血壓逐漸上升，心率120～140 次/分，停多巴胺，改為0.9%氯化鈉45mL+間羥胺50mg，靜脈泵入，復測體溫40℃，給予異丙腎25mg，肌肉注射，冰袋物理降溫。復測血壓123/73mmHg，心率87 次/分，血氧飽和度91%，患者搶救成功后送至ICU繼續(xù)治療。

2 討論

腎康注射液于2004 年被中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準可用于慢性腎衰竭(Z20040110)，并用于治療慢性腎衰竭患者的腎小管間質纖維化［5］，其與腎衰竭相關的不良反應報告數(shù)量相對較少，中藥注射液在科研和臨床上的研究資料相對較少，這也是不良反應增加和多發(fā)的重要原因之一［6］。曾有相關文獻報道過腎康注射液的各種不良反應：比如可能導致神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及其附件損害，呼吸系統(tǒng)的損害、心血管系統(tǒng)的損害、消化系統(tǒng)的損害以及血液系統(tǒng)的損害，嚴重的甚至可能導致全身性疾病的損害［7］。在查閱相關的文獻之后發(fā)現(xiàn)僅有1例患者出現(xiàn)與本例相似的腰痛癥狀［8］，且本例是以腰痛為首發(fā)病癥表現(xiàn)，所以需要對本醫(yī)院出現(xiàn)的該不良反應作特殊分析。

在對本例病例進行分析之前，需要對患者的既往用藥史進行詳細闡述。對本例中患者出現(xiàn)的不良反應分析如下：(1)本案例中，患者靜滴腎康注射液約10min后出現(xiàn)腰痛同時伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀，生命體征不穩(wěn)定，經(jīng)及時搶救后緩解。在停用此藥后沒有再出現(xiàn)相關類似的反應，因此推測是腎康注射劑所致藥品不良反應的可能性大；(2)患者使用腎康注射劑100mL，加入5%葡萄糖注射液250mL 中，液體濃度及媒介均符合說明書規(guī)定；(3)患者開始輸注時滴速30滴/分鐘，該速度為臨界值，可能導致不良反應的發(fā)生。腎康注射劑的說明書寫有“20～30 滴/分鐘，開始滴注藥物的前30分鐘需記錄治療，應密切觀察用藥反應，加強對患者的巡視和觀察，如有異常，應該立即停藥，并馬上采取相關積極救治措施，對患者進行救治”。據(jù)文獻報道，藥物滴注如病人體內(nèi)速度過快是可是相關中藥注射劑出現(xiàn)不良反應的原因之一，當?shù)嗡龠^快時，極易造成局部藥物濃度過高，同時內(nèi)毒素也會超過閾值，部分敏感患者因此產(chǎn)生輸液反應，同時在前30 分鐘內(nèi)發(fā)生不良反應的比例大約為83.3%［9-10］，因此需要嚴格合理地控制前半個小時的滴注速度；(4)患者使用腎康注射劑時，并未聯(lián)合輸注其他藥物，但聯(lián)合口服中藥成分百令膠囊，聯(lián)合使用時是否會加劇腎功能或出現(xiàn)相關不良反應目前暫不明確。

隨著國內(nèi)中藥制劑的規(guī)范化和政府相關部門的管控，中藥在國內(nèi)的藥劑市場上占據(jù)著越來越重要的地位，在研究和臨床上，中藥注射液的應用越來越廣泛。在臨床的研究中這類注射液所引發(fā)的不良反應也有增多的趨勢。這是由于中藥制劑所含成分比較復雜，藥劑內(nèi)可能含有的多糖、蛋白質等大分子抗原性物質，極易產(chǎn)生變態(tài)反應，將會發(fā)生無法預見的不良反應，因此在臨床的中藥注射劑的使用過程中，醫(yī)護人員需要對患者的既往史和過敏史有詳細的了解，根據(jù)患者的情況來具體施藥。同時在對老人、兒童、孕婦等特殊群體使用中藥滴注時，應進行實施個體化給藥，密切關注患者的用藥反應，一旦出現(xiàn)異常情況，應立即停止藥物注射，并且立即采取相應的治療措施。各醫(yī)務工作者需要根據(jù)中醫(yī)藥理論進行辨證施治，嚴格掌握適應癥，按照其說明書的規(guī)定進行規(guī)范化用藥?？傊灰R床各個環(huán)節(jié)都能夠引起足夠的重視，共同合作，就可以有效地減少甚至是避免中藥注射劑不良反應的發(fā)生，從而使患者的用藥安全得到保障。確保規(guī)范合理的使用中藥注射藥劑是每一位醫(yī)護人員的職責，這樣才能保證中醫(yī)醫(yī)藥整體規(guī)范化。