膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用與靜脈注射氨甲環(huán)酸（TXA）的療效比較*

茍旭東 彭超

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，西藏 拉薩 850000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科幾種常見(jiàn)慢性病之一，各種慢性勞損導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)軟骨損傷變性，以及骨關(guān)節(jié)超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降等所致的骨質(zhì)增生是其主要發(fā)病因素[1]。關(guān)節(jié)畸形、腫脹、活動(dòng)受限以及膝關(guān)節(jié)疼痛等是其主要臨床表現(xiàn)。膝內(nèi)翻、跛行等癥狀會(huì)隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)在部分病人身上出現(xiàn)，使他們的生活質(zhì)量大打折扣[2]。目前，通過(guò)手術(shù)將病變膝關(guān)節(jié)更換為假體是最常見(jiàn)的治療方式，假體代替病變關(guān)節(jié)后可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，使患者的生活質(zhì)量得到有效改善[3]。但是該手術(shù)術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，出血是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。目前已有大量研究指出，在手術(shù)過(guò)程中為患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可以降低患者手術(shù)出血量，從而減少多種并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[4]。本項(xiàng)目觀察了氨甲環(huán)酸的不同用藥方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者術(shù)后出血量的影響，分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象

納入2016 年12 月至2020 年03 月在我院接受單側(cè)TKA 手術(shù)者符合條件參加研究。納入18～80 歲的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)須符合2007 版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)內(nèi)容[5]，且必須為初次進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，既往無(wú)類(lèi)似病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腎肝功能不全、冠心病、晚期肺病，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；（2）有出血傾向、凝血功能障礙者；（3）有血管栓塞史、腦血管疾病或高危風(fēng)險(xiǎn)者；（4）近期曾進(jìn)行或正在進(jìn)行類(lèi)固醇治療；（5）對(duì)TXA過(guò)敏者。

在此期間，符合項(xiàng)目觀察標(biāo)準(zhǔn)者共計(jì)40 例，以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別有20 人作為觀察對(duì)象。根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，所有研究對(duì)象均知情同意，提前知悉臨床研究計(jì)劃及相關(guān)注意事項(xiàng)，項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法。兩組治療前數(shù)據(jù)對(duì)比（包括性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等）無(wú)顯著差異(P＞0.05)。手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合的方式進(jìn)行麻醉，皆進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，假體來(lái)源一致，入路均選擇通過(guò)髕旁?xún)?nèi)側(cè)。對(duì)照組在止血帶膨脹前和3小時(shí)后接受1.0gTXA（用生理鹽水稀釋到20mL）靜脈注射；5 分鐘后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入40mL 生理鹽水。實(shí)驗(yàn)組在止血帶膨脹前和3 小時(shí)后各靜脈注射20mL 生理鹽水；在最后止血帶釋放前5 分鐘局部注射2.0gTXA（用生理鹽水稀釋到40mL）。術(shù)后常規(guī)放置引流管，并夾閉2h。

1.2.2 觀察指標(biāo)。①失血量：是顯性、隱性失血兩者之和。顯性失血含蓋術(shù)后總引流量以及術(shù)中關(guān)節(jié)腔注射的40mL 液體，術(shù)后敷料上的出血量也包括在內(nèi)；隱性失血?jiǎng)t根據(jù)循環(huán)血量計(jì)算公式計(jì)算得出。②術(shù)后24h 血漿PAP、PF1+2 和IL-6。③術(shù)后30 分鐘外周血和傷口血樣本中TXA血藥濃度。④DVT發(fā)生率：術(shù)后7 天通過(guò)D-二聚體及雙下肢靜脈血管彩超檢查統(tǒng)計(jì)，下肢血管造影可作為必要補(bǔ)充。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)χ-±S 標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，P＞0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血量

實(shí)驗(yàn)組不論顯性、隱性失血或總失血量都少于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后失血情況比較（mL）

2.2 纖溶指標(biāo)及炎癥指標(biāo)

術(shù)前兩組PAP、PF1+2 以及IL-6 等三項(xiàng)指標(biāo)的檢驗(yàn)值相當(dāng)（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組PAP 治療前與治療后對(duì)比無(wú)顯著性差異，對(duì)照組PAP 治療前與治療后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療前與治療后PF1+2 及IL-6兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后PAP、PF1+2、IL-6 均低于對(duì)照組，兩組術(shù)后PAP、PF1+2 對(duì)比有意義，提示實(shí)驗(yàn)組降纖溶活性的程度低于對(duì)照組，兩組治療后IL-6對(duì)比無(wú)顯著性差異（P＞0.05），即對(duì)炎癥影響不大。

表2 術(shù)后24h兩組患者治療前后指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后外周血和傷口血樣本TXA血藥濃度

術(shù)后30 分鐘分別采集外周血及傷口血樣本檢測(cè)TXA 血藥濃度，實(shí)驗(yàn)組外周血為40.39±10.76μg/mL，傷口血為72.10±15.33μg/mL。對(duì)照組外周血為49.47±11.08μg/mL，傷口血為50.10±12.37μg/mL。兩組外周血、傷口血TXA濃度均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.4 平均住院日及術(shù)后下肢DVT發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組平均住院日9.32±2.57d較對(duì)照組12.81±1.29d時(shí)間短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7 天兩組均未出現(xiàn)DVT 病例，D-二聚體、雙下肢靜脈血管彩超檢查提示兩組DVT風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（P＞0.05）。

3 討論

纖溶酶的主要功效體現(xiàn)在降纖抗凝及溶解血栓兩方面。PAP 的產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致纖溶酶生物活性滅活，纖溶活性降低。TXA 屬于抗纖溶性藥物質(zhì)疑，靜脈和局部注射兩種應(yīng)用方式都能不同程度的增高PAP，使纖溶活性下降。有研究顯示，在創(chuàng)傷及手術(shù)中加強(qiáng)抗凝治療對(duì)防止高纖溶狀態(tài)和減少術(shù)后出血有重要意義，但術(shù)前較低的纖溶水平可能使手術(shù)患者術(shù)后具有更高的深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)病率［6］。PF1+2 是凝血酶原被賦予活性時(shí)分離出來(lái)的多肽片段，相對(duì)而言它的代謝的半衰期偏長(zhǎng)［7-8］，因?yàn)槠涠嘣谘ㄔ缙诔霈F(xiàn)，所以對(duì)早期血栓的診斷具有指向性。本次研究中關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射氨甲環(huán)酸組術(shù)后PAP、PF1+2 均低于靜脈注射組，提示局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸纖溶活性更高、血栓風(fēng)險(xiǎn)更低，但出血量更少，這應(yīng)該和局部TXA 血藥濃度更高有關(guān)。IL-6是早期炎癥感染的指標(biāo)之一，Berbari等［9］曾經(jīng)對(duì)3909例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行過(guò)Meta 分析，對(duì)IL-6 炎癥指標(biāo)在全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IL-6的敏感性為97%，本次臨床觀察中兩組治療前后IL-6差別無(wú)明顯差異，表明局部或靜脈應(yīng)用TXA與術(shù)后感染無(wú)明顯相關(guān)性。

綜上所述，在局部使用TXA，與靜脈注射TXA 相比，在炎癥反應(yīng)方面沒(méi)有顯著差異；關(guān)節(jié)腔注射TXA的患者總失血量更少、住院時(shí)間更短，而且也不會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。