近20年中醫(yī)證候測(cè)評(píng)工具研究現(xiàn)狀的可視化分析＊

何雯青，趙虎雷，2，謝 洋，2＊＊

（1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450000；2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000）

證候是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容，證候研究是中醫(yī)現(xiàn)代化研究的關(guān)鍵，是眾多基礎(chǔ)和應(yīng)用研究的根本[1]。中醫(yī)證候的量化研究用于診斷和評(píng)價(jià)相應(yīng)疾病證候的中醫(yī)藥療效，為中醫(yī)藥研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。量表或問卷是通過若干問題或評(píng)分條目來測(cè)量研究對(duì)象的感受、態(tài)度和行為而獲得的定性或定量的測(cè)量工具，包括患者對(duì)自身的生存質(zhì)量和健康狀況的認(rèn)識(shí)[2]。將量表學(xué)引入中醫(yī)證候研究，借鑒量表/問卷的研究思路、原則與方法，構(gòu)建中醫(yī)證候量表學(xué)研究的方法學(xué)體系，對(duì)證候診斷和證候評(píng)價(jià)兩部分內(nèi)容進(jìn)行研制，從而分別體現(xiàn)證候的診斷屬性與評(píng)價(jià)功能[3-5]，實(shí)現(xiàn)病證的量化診斷和評(píng)價(jià)，已成為當(dāng)前證候規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究的熱點(diǎn)[6]。

陳美超教授研發(fā)的CiteSpace 軟件能夠?qū)ο嚓P(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析，通過一系列可視化圖譜的繪制來形成對(duì)學(xué)科演化潛在動(dòng)力機(jī)制的分析和學(xué)科發(fā)展前沿的探測(cè)[7]。目前可以用CiteSpace 軟件繪制聚類視圖、時(shí)區(qū)視圖、時(shí)間線視圖等。這些知識(shí)圖譜已被廣泛應(yīng)用于不同領(lǐng)域的可視化分析，信度已得到實(shí)證研究驗(yàn)證[8]。本研究通過應(yīng)用CiteSpace 對(duì)近20年中醫(yī)證候測(cè)評(píng)工具相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，以探究中醫(yī)證候測(cè)評(píng)工具的研究現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，檢索的時(shí)間范圍為2000年-2020年。高級(jí)檢索主題選為“中醫(yī)證候”或“中醫(yī)證型”或“中醫(yī)辨證”，并在結(jié)果中檢索“量表”或“問卷”或“測(cè)評(píng)工具”。檢索得到相關(guān)期刊中文文獻(xiàn)849篇，對(duì)檢索結(jié)果去重、整理，刪除會(huì)訊、新聞和不相關(guān)內(nèi)容等5篇，最終獲得文獻(xiàn)843篇。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

結(jié)合CiteSpace5.5.R2軟件梳理和分析數(shù)據(jù)。將文獻(xiàn)以“Refwords”格式導(dǎo)入至Citespace5.5.R2 進(jìn)行知識(shí)圖譜可視化分析[9]。以分析目的為依據(jù)，對(duì)作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等節(jié)點(diǎn)類型進(jìn)行共現(xiàn)分析、聚類分析、突現(xiàn)詞分析及繪制時(shí)區(qū)圖譜。在CiteSpace 設(shè)置界面中本研究的參數(shù)設(shè)置如下：時(shí)間區(qū)間為2000年-2020年，時(shí)間分區(qū)Years Per Slice 設(shè)為1，即每1年為1 個(gè)時(shí)間分區(qū)。Term Source（主題詞來源）選Title（題目）、Abstract（摘要）、Author Keywords（作者關(guān)鍵詞）和Keywords Plus（擴(kuò)展關(guān)鍵詞），根據(jù)生成知識(shí)圖譜的需要分別選擇Author（作者）、institution（研究機(jī)構(gòu)）、Keyword（關(guān)鍵詞）等。閾值Top N 根據(jù)情況選擇Top 20 即在每個(gè)時(shí)區(qū)中選擇前20 個(gè)高頻出現(xiàn)的節(jié)點(diǎn)。圖譜可視化方式Visualization 選擇靜態(tài)聚類視圖Cluster View-Static和Show Merged Network。

2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果和分析

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布

共檢索到有關(guān)中醫(yī)證候量表/問卷相關(guān)研究的中文文獻(xiàn)849 篇，年均發(fā)文量46 篇左右，2008年之前發(fā)文量少，增長(zhǎng)速度緩慢；2009年后文獻(xiàn)數(shù)量迅速增加，至2016年發(fā)文量（87篇）達(dá)到最高，中醫(yī)證候測(cè)評(píng)工具相關(guān)發(fā)文量呈現(xiàn)穩(wěn)定上升趨勢(shì)（圖1）。

圖1 2000年-2020年文獻(xiàn)時(shí)間分布圖

2.2 期刊發(fā)文量

刊發(fā)研究成果較多的雜志有中華中醫(yī)藥雜志、遼寧中醫(yī)雜志、中醫(yī)雜志、中華中醫(yī)藥學(xué)刊和中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志等，刊發(fā)成果前10 位雜志累計(jì)發(fā)文468篇，占總文獻(xiàn)量的55.15%（圖2）。從期刊級(jí)別來看，刊發(fā)研究成果前5 位的雜志均為北大核心期刊或CSCD期刊，表明證候測(cè)評(píng)工具相關(guān)研究受到國(guó)內(nèi)部分高質(zhì)量期刊的關(guān)注，已具備一定的研究水平；由于2000年-2009年文獻(xiàn)數(shù)量較少，僅分析近10年的核心期刊或CSCD 期刊發(fā)文占比，可以看出2011年及2017年發(fā)文質(zhì)量較高，核心期刊或CSCD 期刊占比波動(dòng)在25%-39%，近2年核心期刊或CSCD 期刊文章占比稍有下降，說明研究主題單一，創(chuàng)新性有待提高（圖3）。

圖2 主要期刊發(fā)文量統(tǒng)計(jì)圖

圖3 2010年-2019年核心期刊或CSCD期刊占比分布圖

2.3 作者合作共現(xiàn)圖譜

對(duì)開展證候測(cè)評(píng)工具研究工作的研究者進(jìn)行可視化分析，圖譜中每一節(jié)點(diǎn)代表一位作者，節(jié)點(diǎn)越大，作者的影響力越大；節(jié)點(diǎn)間的連線表征作者間存在合作關(guān)系，其粗細(xì)程度與作者間的合作強(qiáng)度呈正相關(guān)關(guān)系，節(jié)點(diǎn)和連線都以不同的顏色進(jìn)行標(biāo)注，顯示作者發(fā)文的歷史。

最終形成圖譜的S 值為0.7027，表明聚類是高效令人信服的，從事證候量表/問卷研究的學(xué)者并不少，且合作聚類的相似度較高[10]。若在0.5以上，聚類一般認(rèn)為是合理的。圖譜中包含網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)185 個(gè)，表示最終納入的作者為185 個(gè)，其中，發(fā)文量排名前10 位的作者分別為謝雁鳴，高穎、王天芳、胡鏡清、陳家旭、劉保延、薛曉琳、趙燕、宋煒熙、易丹輝（表1）。圖譜中節(jié)點(diǎn)間的連線353 個(gè)，表示發(fā)文量較多的作者存在合作關(guān)系，并形成穩(wěn)定的團(tuán)隊(duì)。此外，其他節(jié)點(diǎn)間的連線密度較低，聚類零散，作者間的密切穩(wěn)定的合作關(guān)系有待加強(qiáng)。各研究團(tuán)隊(duì)之間合作較少，與各團(tuán)隊(duì)研究方向不同有關(guān)，表現(xiàn)出證候測(cè)評(píng)工具研究涉及領(lǐng)域的廣泛性（圖4）。

表1 證候量表/問卷作者發(fā)文頻次

圖4 作者合作共現(xiàn)圖譜

圖5 研究機(jī)構(gòu)合作共現(xiàn)圖譜

值得關(guān)注的科研人員中，以胡鏡清為例，檢索到中國(guó)知網(wǎng)2000年-2020年胡鏡清（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院）及其團(tuán)隊(duì)發(fā)表文獻(xiàn)213 篇，其中證候相關(guān)文獻(xiàn)48 篇，證候量表/問卷相關(guān)文獻(xiàn)9 篇，說明胡鏡清及其團(tuán)隊(duì)以證候研究為主要研究領(lǐng)域，證候測(cè)評(píng)工具研究作為證候研究的一個(gè)重要分支，也是胡鏡清及其團(tuán)隊(duì)的主要研究?jī)?nèi)容。

2.4 研究機(jī)構(gòu)合作共現(xiàn)圖譜

研究機(jī)構(gòu)合作共現(xiàn)圖譜有助于考察研究機(jī)構(gòu)在某一研究領(lǐng)域的科研產(chǎn)能和研究機(jī)構(gòu)間的合作關(guān)系。對(duì)研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行可視化分析，最終形成的圖譜中包含網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)97 個(gè)（圖5），其中發(fā)文量排名前10 位的研究機(jī)構(gòu)為北京中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院等（表2）。節(jié)點(diǎn)間的連線120個(gè)，表示研究機(jī)構(gòu)存在廣泛的合作關(guān)系。

表2 證候量表/問卷研究機(jī)構(gòu)發(fā)文頻次

圖6 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.5 關(guān)鍵詞

2.5.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

關(guān)鍵詞代表了文章的核心內(nèi)容，關(guān)鍵詞在特定時(shí)期某一領(lǐng)域的文獻(xiàn)中反復(fù)出現(xiàn)，就可以視為這個(gè)時(shí)期的研究熱點(diǎn)[11]。對(duì)證候測(cè)評(píng)工具文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析，最終得到共現(xiàn)圖譜模塊性Q值為0.5128，即意味著劃分出來的關(guān)鍵詞共現(xiàn)結(jié)構(gòu)是顯著的。S 值為0.4707，即聚類共現(xiàn)一般認(rèn)為是較為合理的。圖譜中包含網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)170 個(gè)（圖6），其中排名前5 的依次為證候（297篇）、生存質(zhì)量（71篇）、量表（57篇）、抑郁癥（35篇）、德爾菲法（26篇）；中心度居前5的為證候0.74，生存質(zhì)量0.34，量表0.16，證候要素0.15，德爾菲法0.15（表3）。

表3 高頻次關(guān)鍵詞

由圖6 可見，表中網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)的中心性測(cè)量是指網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)位置的重要性，數(shù)值越高，說明在領(lǐng)域內(nèi)的影響力越大[12]。節(jié)點(diǎn)間的連線430 個(gè)，圖中節(jié)點(diǎn)間的連線疏密可知證候、生存質(zhì)量、量表等核心關(guān)鍵詞與其他關(guān)鍵詞之間形成較緊密的共現(xiàn)關(guān)系，這說明這些主題有正在成為體系化研究趨勢(shì)。

2.5.2 關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖譜

關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖譜可以描繪使用頻次突然明顯增多或在某一時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)的關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化能準(zhǔn)確地反映出某一學(xué)科的研究前沿和熱點(diǎn)[13]。不同時(shí)區(qū)分布的關(guān)鍵詞能夠清楚地顯示證候測(cè)評(píng)工具研究領(lǐng)域在一定時(shí)期發(fā)展的趨向，展示若干研究前沿領(lǐng)域的演進(jìn)歷程[14]。運(yùn)用CiteSpace 中的“Timezone view”對(duì)動(dòng)態(tài)前沿進(jìn)行分析（圖7、表4）。

圖7 關(guān)鍵詞時(shí)區(qū)圖譜

表4 關(guān)鍵詞時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化

2.5.3 被引關(guān)鍵詞

被引情況是反映研究熱點(diǎn)的重要指標(biāo)之一[15]。運(yùn)用CiteSpace 對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行Burst 分析，得到被引次數(shù)最多的9個(gè)關(guān)鍵詞（圖8）。

被引次數(shù)最多的關(guān)鍵詞結(jié)果表明證候、抑郁癥、辨證分型、規(guī)范化、神經(jīng)心理學(xué)、腹瀉型腸易激綜合征、證型、辨證施護(hù)及臨床療效等在證候測(cè)評(píng)工具領(lǐng)域的某個(gè)階段受到了研究者們的廣泛關(guān)注。從2003年開始，抑郁癥得到關(guān)注，其熱度持續(xù)到2005年；2005年辨證分型受到關(guān)注，其熱度持續(xù)到2008年；2007年強(qiáng)調(diào)規(guī)范化研究，神經(jīng)心理學(xué)成為研究熱點(diǎn)；2015年證候測(cè)評(píng)工具在腹瀉型腸易激綜合征的應(yīng)用較為普遍；2016年關(guān)注證型；2017年強(qiáng)調(diào)辨證施護(hù)的重要性；2018年臨床療效評(píng)價(jià)成為研究熱點(diǎn)，其熱度持續(xù)至今。

圖8 引用量最大的突現(xiàn)詞

3 討論

測(cè)評(píng)工具的應(yīng)用為中醫(yī)證候客觀量化提供了新思路。證候量表/問卷的優(yōu)勢(shì)是綜合證候的基本特征和共性規(guī)律，有利于證候標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、現(xiàn)代化的研究的進(jìn)程。本文分析了我國(guó)證候測(cè)評(píng)工具研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀與趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)證候量表/問卷的研制已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步與發(fā)展，但目前仍有一些值得關(guān)注的問題。

3.1 明確證候測(cè)評(píng)工具的不同屬性和評(píng)價(jià)目標(biāo)

證候測(cè)評(píng)工具在臨床應(yīng)用廣泛，如何迅速有效地診斷證候、進(jìn)行療效評(píng)價(jià)從而更好地分析疾病轉(zhuǎn)歸是該領(lǐng)域研究的難點(diǎn)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用測(cè)評(píng)工具主要分為判別、預(yù)測(cè)和評(píng)定等功能，而通常以一種測(cè)評(píng)工具來達(dá)到多種功能則會(huì)降低其精確性，因此在編制前要充分考慮所制定的測(cè)評(píng)工具適用于什么人群，達(dá)到什么目的[16]。20 世紀(jì)90年代至今，研制病證量表/問卷的工作已進(jìn)入初試和探索階段[17]。近20年來證候測(cè)評(píng)工具研究呈現(xiàn)一個(gè)穩(wěn)步增長(zhǎng)的趨勢(shì)，目前已研制中醫(yī)證候診斷量表有180多個(gè)，包括基本證候量表，涉及臨床內(nèi)、外、婦、兒各科[18]。關(guān)鍵詞分析顯示，計(jì)量診斷于2005年受到研究者的普遍關(guān)注，2010年中醫(yī)診斷學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)研究與臨床療效評(píng)價(jià)研究均受到關(guān)注，2013年集中于療效評(píng)價(jià)與結(jié)局評(píng)價(jià)研究，2016年診斷量表的研制廣泛流行，近些年“療效”“臨床療效”“診斷”交替成為年度關(guān)鍵詞，說明近些年對(duì)于證候測(cè)評(píng)工具功能方面的研究與應(yīng)用受到越來越多的關(guān)注與重視。將證候診斷與證候評(píng)價(jià)相混淆，是目前證候測(cè)評(píng)工具研究領(lǐng)域最大的誤區(qū)，因此明確證候量表/問卷的不同屬性和評(píng)價(jià)目標(biāo)，據(jù)評(píng)價(jià)目的選擇具備特定功能的測(cè)評(píng)工具將是未來研究的重點(diǎn)。

3.2 嚴(yán)格遵循國(guó)際量表研制規(guī)范與方法開展證候測(cè)評(píng)工具研制與評(píng)價(jià)

雖然證候測(cè)評(píng)工具廣泛運(yùn)用于各種疾病，現(xiàn)行基于量表/問卷的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。自2018年以來，關(guān)聯(lián)規(guī)則算法在研究中醫(yī)癥狀與證型、癥狀與藥物之間的關(guān)系時(shí)經(jīng)常被采用，以確定中醫(yī)證候元素對(duì)證型判定的貢獻(xiàn)度（權(quán)重），形成量表模型[19]。目前在國(guó)外PRO 量表已得到許多學(xué)者的認(rèn)可，并被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。PRO 量表的數(shù)據(jù)由一系列標(biāo)準(zhǔn)化的問卷收集而來，這些問卷作為測(cè)評(píng)工具，由明確的概念框架構(gòu)成，其中包括了與疾病有關(guān)的癥狀、體征、功能（活動(dòng)限制）、健康相關(guān)生命質(zhì)量及患者期望等各個(gè)層面的內(nèi)容，并且經(jīng)過科學(xué)性考評(píng)[20]。研究者可借鑒PRO 量表相關(guān)評(píng)價(jià)方法，結(jié)合中醫(yī)辨證特色和優(yōu)勢(shì)，研制出以病為依托，以辨證結(jié)果為依據(jù)的證候量表/問卷。

我國(guó)對(duì)于中醫(yī)證候測(cè)評(píng)工具的研究正處于方興未艾的階段，很多技術(shù)方法都還不成熟。證候積分量表在統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方面存在弊端，且部分量表/問卷存在缺乏中醫(yī)特色、療效評(píng)判缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、與臨床結(jié)合不緊密、缺乏信度效度考核等問題[21]。如何量化中醫(yī)證候，如何將疾病概念體系與證候概念體系相結(jié)合，如何聯(lián)合運(yùn)多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定中醫(yī)證候類測(cè)評(píng)工具條目分級(jí)量化賦權(quán)及診斷閾值等問題都有待進(jìn)一步探索。

3.3 拓展證候測(cè)評(píng)工具的應(yīng)用領(lǐng)域，加強(qiáng)證候療效評(píng)價(jià)工具研制

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化、疾病譜的改變、健康觀念的更新，醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的“生物-醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，人們開始意識(shí)到醫(yī)學(xué)不僅要解決患者機(jī)體上的痛苦，還要解決患者的心理、社會(huì)方面的問題，證候量表/問卷在抑郁癥、憂郁癥、精神分裂癥、情感性精神病等領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛，中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)逐漸得以彰顯[22-24]。除心理領(lǐng)域外，證候量表/問卷臨床應(yīng)用集中在冠心病、亞健康、腸易激綜合征、失眠、血管性癡呆、慢性乙肝、2 型糖尿病、圍絕經(jīng)期綜合征、艾滋病、慢性阻塞性肺疾病、慢性萎縮性胃炎、支氣管哮喘、糖尿病腎病等多種疾病領(lǐng)域；涉及了中藥復(fù)方、溫針灸、腹膜透析、針?biāo)幉⒂谩⒀ㄎ宦窬€、中西醫(yī)結(jié)合等多種治療方法，其中中醫(yī)藥治療方案臨床最為常用；強(qiáng)調(diào)疾病的辨證分型、辨證論治及辨證施護(hù)；證型研究較多集中在肝郁脾虛證、腎虛肝郁證、氣陰兩虛證、陽虛證等。近期由于國(guó)內(nèi)外新冠肺炎疫情肆虐傳播，關(guān)鍵詞“新冠肺炎”取得了爆發(fā)性增長(zhǎng)?，F(xiàn)階段，神經(jīng)心理學(xué)相關(guān)量表/問卷的研究持續(xù)不斷；腹膜透析、肺功能、肺癌等研究是新興領(lǐng)域。中醫(yī)證候具有“多維多階”的特點(diǎn)，缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，使得當(dāng)前形成了多種證候標(biāo)準(zhǔn)并存的現(xiàn)狀。這在一定程度上限制了測(cè)評(píng)工具在中醫(yī)臨床診療中驗(yàn)證的客觀性和精確性[25]。證候要素、證素是各種辨證方法中的關(guān)鍵內(nèi)容，是目前對(duì)于辨證規(guī)范的重要嘗試手段之一，同時(shí)也可能是辨證研究規(guī)范化的新的發(fā)展方向[26]。在測(cè)評(píng)工具正式應(yīng)用前從信度和效度兩方面對(duì)初建量表/問卷進(jìn)行綜合考評(píng)，以保證調(diào)查的準(zhǔn)確性、研究成果的質(zhì)量和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論的科學(xué)性，有利于證候規(guī)范化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的研究進(jìn)程。

證侯量表/問卷作為對(duì)中醫(yī)臨床的一個(gè)量化診斷及評(píng)價(jià)的重要手段，隨著研究進(jìn)程的深入，將會(huì)在今后中醫(yī)改革扮演越來越重要的角色[27]。本研究的研究結(jié)果初步揭示當(dāng)前領(lǐng)域的領(lǐng)軍者、可合作機(jī)構(gòu)及研究現(xiàn)狀，為后續(xù)深入探索證候測(cè)評(píng)工具研究的學(xué)者提供參考。本文也存在一些不足，如文獻(xiàn)數(shù)據(jù)主要來源于單一數(shù)據(jù)庫——中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，未包含發(fā)表在國(guó)際期刊的研究數(shù)據(jù)，對(duì)證候測(cè)評(píng)工具研究動(dòng)態(tài)的把握存在一定的局限性，這可能會(huì)在一定程度上造成結(jié)果的偏倚。因此，將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源，彌補(bǔ)上述之不足。