江門地區(qū)老年?？谱o理聯盟平臺的建設與實踐

區(qū)秀麗 陳玉珍 高娟碧 劉雪琴 黃 靜 趙愛蘭

《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》中指出，預計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加至2.55億人左右，約占總人口比重17.8%，高齡老年人將增加到2 900萬人[1]，而廣東省60歲及以上老年人口將達1 539萬，占比升至15.9%以上[2]。老年人口的快速增加，導致老年人的生活照料、康復護理、醫(yī)療保健、精神文化等問題日趨突出，給醫(yī)療護理帶來沉重壓力。為了更好的應對上述困難，為診斷明確而病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者等提供治療、康復、護理服務，醫(yī)康護養(yǎng)的理念應運而生。近年來通過省級或以上單位培訓，我市已有老年專科護士15名，成為地區(qū)老年專科護理建設和發(fā)展的重要基石，但各種主觀、客觀原因制約了我市基層醫(yī)院老年專科護理的發(fā)展，如存在疑難、復雜的老年?？谱o理問題無法在基層醫(yī)院得到解決，患者在不同等級醫(yī)療機構接受的護理質量水平有差異等情況。因此，基于提升市基層醫(yī)療機構護士護理老年患者的實踐能力的目標，在市護理學會及護理質控中心的指導和監(jiān)管下，我院聯合其他醫(yī)院共同構建老年專科護理聯盟，培養(yǎng)老年護理專科人才，建立專科領域實踐交流平臺，以達到保證地區(qū)醫(yī)院老年?？谱o理的同質性的目的?，F總結如下。

1 對象與方法

1.1 實施對象

建立江門地區(qū)老年?？谱o理聯盟，納入本地區(qū)不同等級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心共34所，其中三甲醫(yī)院4所、二級醫(yī)院16所、一級醫(yī)院6所，社區(qū)衛(wèi)生服務中心8所。

1.2 實施具體步驟

1.2.1 建立老年?？谱o理聯盟，制定聯盟職責及工作內容

2016年7月我市護理學會牽頭籌建地區(qū)老年?？谱o理聯盟，共納入本地區(qū)34所醫(yī)療機構，前期采用自行設計的問卷調查各醫(yī)院老年患者接受醫(yī)療及護理情況、老年護理發(fā)展情況等(表1)，以此為依據，經醫(yī)院間多次溝通協(xié)作，構建聯盟組織架構及制訂聯盟管理制度。聯盟的主要工作內容及工作職責為：協(xié)助醫(yī)院建立老年?？菩〗M，建立?？乒ぷ髦贫?、專科技術流程和指引，實施老年?？谱o士培訓、?？萍夹g培訓考核及跟蹤實施效果，開展聯盟醫(yī)院個案討論，進行老年專科疑難、復雜護理問題的會診，醫(yī)院老年?？谱o理質量指標的收集、分析及反饋等，為醫(yī)院間資源的統(tǒng)一及整合提供了基礎。

1.2.2 專科聯盟運作模式

(1)培訓聯盟醫(yī)院老年?？谱o士。以單位推薦的形式篩選出30名學員，其中來自一級醫(yī)院6名，二級醫(yī)院16名，社區(qū)衛(wèi)生服務中心8名。學員年齡為24～49歲, 平均年齡(31.2±4.75)歲，其中20～29歲11名(36.70%)、30～39歲16名(53.30%)、40～49歲3名(10.00%)；女性29名(96.7%)，男性1名(3.30%)；本科14名(46.70%)，大專13名(43.30%)，中專3名(10.00%)；副主任護師1名(3.33%)，主管護師5名(16.67%)，護師18名(60.00%)，護士6名(20.00%)； 參加過老年?？婆嘤柕膬H有3名(10.00%)，其內科工作年資均在10年以內。培訓采用“2+4+6+N”的管理模式：2周理論學習+4周基地醫(yī)院實踐+6周專科臨床實踐+持續(xù)效果跟蹤、評價。理論培訓知識架構參考廣東省老年專科護士培訓及香港醫(yī)管局與廣東省衛(wèi)計委合辦的(老年)?？谱o士培訓課程，以知信行模式及高級護理實踐能力為導向的老年?？谱o士理論培訓課程架構[3]為依據設計，內容包括老年呼吸系統(tǒng)常見疾病預防及治療、誤吸風險評估、老年患者營養(yǎng)評估與需求、個案管理要點等；以及簡易膀胱測壓、吞水測試及吞糊測試、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評估、畫鐘測試、肌力及肌張力評估操作練習等[3-5]。理論學習授課師資為來自3所三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)師，及經過省級或以上培訓的?？谱o士，臨床營養(yǎng)師或心理治療師，所有老師均具備副高以上職稱及5年以上教學經驗?；蒯t(yī)院帶教老師均由獲得省級衛(wèi)生行政部門認可的?？谱o士培訓合格證書的人員擔任。學員需完成《老年?？谱o士實踐教學培訓手冊》的填寫，參與并組織個案護理、查房、門診、會診及健康教育講座等臨床實踐，手冊由導師進行審核及評價。隨后6周學員回原單位進行老年?？茖嵺`，根據手冊規(guī)定的目的及工作內容開展臨床實踐，定期向導師匯報工作情況，可向聯盟申請協(xié)助及支持。6周實踐完成后回聯盟匯報工作情況及下一步工作計劃。學員結業(yè)后，聯盟繼續(xù)跟蹤學員工作情況，提供交流平臺、技術支持等，并定期召開地區(qū)個案分享、疑難病例討論、護理會診等。每年評價1次聯盟運作成效。(2)提升基層管理者的能力。建立聯盟機構護理管理者溝通制度，邀請護理管理者加入市護理學會老年護理專業(yè)委員會，定期組織培訓，不斷提升理念、思維、實踐能力。(3)建立組織。指導和協(xié)助聯盟機構以?？谱o士為基礎，建立老年護理小組，推動老年?？萍夹g的臨床實踐。(4)建立規(guī)范。指導建立老年?？谱o理技術工作指引、工作制度、人員培訓、臨床查房計劃，在聯盟醫(yī)院開展個案討論、查房等形式，提升基層老年?？谱o理水平。(5)持續(xù)提升水平。建立溝通制度，采用互聯網、微信、電話、現場觀察指導等模式，提出和發(fā)現問題和困難，進行分析討論，給予現場指導、組織培訓、必要時組織骨干到聯盟醫(yī)院進修學習等，不斷提高?？扑胶湍芰?。

1.3 評價標準

1.3.1 ?？谱o士能力評價

?？谱o士能力評價包括學員自評、理論和技能考核及管理者評價3個部分。(1) 學員自評。培訓前后采用自行設計的調查問卷讓學員對老年?？颇芰M行自我評價，內容包括對老年?？浦R的掌握等15個項目(表1)。該問卷的Cronbach′s α為0.88，KMO值為0.85。每個項目最高分為5分，最低分為0分；得分越高，表明護士自評老年?？颇芰υ胶谩?2)理論和技能考核。學員在培訓前、后以及臨床實踐結束后均進行理論及技能考核。理論考核內容包括老年護理學的基礎知識、老年綜合評估、老年人各系統(tǒng)疾病護理等，題型分為選擇題(單選、多選)、填空題及病例分析題，滿分為100分。技能考核內容包括老年綜合評估、跌倒與壓瘡評估、體位轉移、良姿位擺放、吞水及吞糊測試、簡易膀胱測壓等，通過抽考形式確定考核項目，滿分為100分，由2位老師根據學員操作情況進行評價。(3)管理者評價。采用自行設計的問卷在培訓前、后對學員所在科室的護士長進行學員臨床實踐?？颇芰υu價，評價內容包括組織本?？祁I域危重、疑難病例護理討論的能力等10個項目，該問卷的Cronbach′s α為0.83，KMO值為0.88。每個項目最高分為5分，最低分為0分；評分越高，說明護理管理者對該護士的老年?？婆R床實踐能力評價越高。

1.3.2 老年?？坡撁诉\作情況評價

采用年度工作報表的形式，由各醫(yī)療機構護理管理部門填寫老年?？七\作情況，提交到市護理學會郵箱。統(tǒng)計聯盟成員老年?？菩〗M是否建立和正常運作；評價每年老年?？屏鞒?、指引建立/完善數量，不良事件的報告和處理，?？谱o理指標上報情況(如跌倒例數、跌倒發(fā)生率、重入院數等)，個案分享、疑難病例討論、護理會診、護理查房的舉行情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 培訓前后老年專科護士學員能力自評得分比較

培訓后學員老年?？颇芰ψ栽u得分均高于培訓前。見表1。

表1 培訓前后學員自身能力評價比較 [n=30，M(P25,P75)，分]

2.2 培訓前后學員理論及操作考核得分比較

培訓后，學員?？评碚摷安僮骺己说梅志哂谂嘤柷?。見表2。

表2 培訓前后學員理論及操作考核得分比較分)

2.3 培訓前后學員臨床實踐能力比較

培訓后，學員臨床實踐能力好于培訓前。見表3。

2.4 老年?？坡撁诉\作情況評價

聯盟建立前，6家醫(yī)院尚無老年?？谱o理相關流程，僅14家醫(yī)院建立了老年?？菩〗M；聯盟建立后，所有醫(yī)療機構均制定老年專科流程指引， 28家醫(yī)院建立了老年?？菩〗M。聯盟內醫(yī)院老年?？谱o理質量指標(如跌倒發(fā)生率等)上報率達100%，實現醫(yī)院-質控中心-醫(yī)院的質量控制環(huán)；老年護理個案累積數由運作前7例增加至72例；形成地區(qū)?？浦R的交流、共享平臺：2018年聯盟共組織全市老年護理巡查2次、疑難病例討論17次，護理個案討論會31場次，參加討論人數約5 000人次。

3 討論

3.1 ?？坡撁擞兄谔嵘龑？评碚摷凹寄?/h3>

調查[6]發(fā)現，老年慢病患者缺乏慢病防治、護理、康復知識，健康需求突出，但我國老年護理發(fā)展起步較晚，臨床上老年?？谱o士人才較稀缺，與目前急劇增加的老年護理需求存在矛盾，而且醫(yī)院內從事老年護理工作的護士大多由一般臨床護士轉型而來，基本上沒有接受過老年護理教育[7]，未充分具備老年護理專業(yè)人員應具備的專業(yè)知識和專業(yè)技術[8]，因此不能滿足臨床老年患者的護理需求。鑒于老年護理領域的專門人才非常匱乏的現狀，?？谱o士培養(yǎng)正處于探索階段，因此廣東省從2005年開始采取委托培訓、借鑒國內外經驗進行培訓等多形式的探索，培養(yǎng)老年?？谱o士，取得了很好的成效[9-10]。

我市醫(yī)療機構同樣面臨老年患者醫(yī)療、護理需求與專科發(fā)展不匹配的問題，2017年底，我市60歲以上戶籍老人有76.52萬人，占全市戶籍人口的19.4%，遠高于全國和全省平均水平，老齡化特征明顯、程度日趨加深[11]。各醫(yī)院?？瓢l(fā)展程度不一致，部分醫(yī)院尚未建立規(guī)范的老年?？浦敢?、規(guī)范監(jiān)控質量指標及?？谱o理人才等，導致為患者提供的服務質量不一，因此如何發(fā)展地區(qū)老年專科值得探討。就人才培養(yǎng)方面而言，對于基層醫(yī)院及護士而言，參加省級培訓的可行性仍需提高，因此地區(qū)性的老年?？谱o理聯盟為基層醫(yī)院老年專科護理發(fā)展、護理人才的培養(yǎng)提供了平臺。老年專科護理聯盟借鑒了省級的老年?？普n程及培養(yǎng)方式，聚合了本地區(qū)的老年?？频尼t(yī)療資源，結合地區(qū)的實際情況，使地區(qū)的老年護士培養(yǎng)具有科學性、可行性；采用“理論技能培訓+基地臨床實踐+?？婆R床實踐+督導及監(jiān)控”培訓模式，能有效提升護士的老年?？谱o理能力，在學員自評及管理者評價方面，均認為學員的專科技能得到提升。因此說明了老年專科聯盟的培訓方式具有適應性及成效性，能有效提升護士的老年專科系統(tǒng)理論及技術操作技能。

表3 培訓前后學員臨床實踐能力比較 [n=30，M(P25,P75)，分]

3.2 規(guī)范臨床行為

在聯盟的指導下，結合地區(qū)老年?？屏α?，聯盟醫(yī)院均已按規(guī)范制定老年?？谱o理流程。在統(tǒng)一流程的指導下，護士的臨床行為具有統(tǒng)一性及規(guī)范性；同時又能兼顧各醫(yī)院特點，得到各醫(yī)院的認可，增強了流程的可執(zhí)行性。因此，醫(yī)院層面看，?？坡撁四艽龠M各醫(yī)院老年?？萍夹g、護理流程及指引的建立及完善，有助于保障臨床行為的規(guī)范性。

3.3 構建交流、溝通平臺

通過個案分享、疑難病例討論、護理會診、臨床督導等，收集每個醫(yī)院的典型老年病例，建立分享、討論平臺，從臨床實踐中深化?？评碚摚兄趯？菩吕碚摗⑿录寄軅鬟f及分享。目前，老年專科護理不僅僅局限于老年?？?，還涉及到心血管科、骨科、康復科等不同專科，因此，?？坡撁艘矠槠渌麑？频慕涣魈峁┢脚_，互相滲透，實現真正的?？坡撁?。

3.4 建立質控標準，保障地區(qū)護理專業(yè)同質性

通過學會和護理質控中心的指引和調配，有助于規(guī)范、同一本地區(qū)的指引、流程、質量控制模式，保證本地區(qū)老年?？谱o理的同質性，而且通過對各?？谱o理指標的橫向和縱向比較，能達到監(jiān)控各醫(yī)療機構老年護理質量的目的，并以質量數據為依據，實現持續(xù)改進。目前專科護士培訓基地對于區(qū)域內民眾健康水平的提升作用已得到體現[12]，隨著老年?？坡撁说纳钊腴_展，參與的社區(qū)醫(yī)院/門診等基層醫(yī)療機構數量的增多，接受規(guī)范培訓的專業(yè)護士人數也隨之增多，這有利于老年患者居家延續(xù)護理的開展及落實，?？谱o士的規(guī)范指導可協(xié)助老年患者更好、更快地回歸家庭、社區(qū)，更好地落實醫(yī)康護養(yǎng)政策。

老年?？谱o理聯盟是基層醫(yī)療機構培養(yǎng)老年專科護士的一種嘗試，通過培養(yǎng)老年?？谱o士，規(guī)范本地區(qū)老年?？谱o理流程指引，臨床督導，跨?？频募夹g支持及思維碰撞，老年?？谱o理質量指標收集、反饋及措施改善，能有效提升基層地區(qū)老年護理專科水平，為護理專業(yè)的發(fā)展提供參考思路。