基于變異系數(shù)評價重癥醫(yī)學科DRG 分組效能研究

□ 李慧 LI Hui 丁麗萍 DING Li-ping

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group，DRG)的核心是把臨床過程相似、資源消耗相近的病例進行組合打包[1]。2019 年5 月，國家醫(yī)療保障局召開DRG 付費國家試點工作啟動視頻會議，公布了30 個DRG 付費國家試點城市名單，表明DRG 付費改革正式進入實踐階段[2]。雖然DRG 在付費和績效考核方面具有其優(yōu)勢和科學性[3-6]，但是對其局限性和不足也引起了醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)注[7-8]，使得推廣過程中遇到了一些阻礙，也讓被評價的醫(yī)療機構(gòu)以及臨床醫(yī)務人員不能完全認同，甚至擔憂DRG 付費實施后對醫(yī)療機構(gòu)的病種收治特別是危重疑難病種和新技術(shù)新項目的開展造成沖擊。已有研究表明，開始DRG 付費后，柳州市工人醫(yī)院的重癥醫(yī)學科室(Intensive Care Unit，ICU)半年內(nèi)虧損額高達30%～45%[9]。ICU 的科室定位是對重癥患者進行集中監(jiān)護和救治，提高治療水平，降低病死率。重癥患者具有生命體征已經(jīng)不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定，一個或多個器官或系統(tǒng)功能受累，已經(jīng)或潛在危及生命的主要特點[10]。DRG 分組是否應將ICU 特殊的科室性質(zhì)考慮在內(nèi)進行區(qū)別對待。本研究首次基于一所省級三級甲等綜合醫(yī)院2016—2019 年四年的DRG分組數(shù)據(jù)，采用變異系數(shù)評價ICU 出院患者的DRG 分組效能，旨在為應用DRG 進行醫(yī)保支付和績效評價提供建議。

研究對象與方法

1.科室介紹。樣本醫(yī)院ICU 是省級醫(yī)學重點學科?？剖椰F(xiàn)設(shè)57 張床位，分綜合ICU(42 張)和外科ICU(15 張)兩個單元，具有自動層流空氣凈化系統(tǒng)，并配備一流的監(jiān)護系統(tǒng)，可對每個治療床位進行血流動力學參數(shù)、呼吸力學、呼末CO2等數(shù)十個參數(shù)的監(jiān)測。該科是目前省內(nèi)為數(shù)不多能獨立完成一系列臟器功能支持技術(shù)的科室，科室的特點是能提供多方位的監(jiān)測及臟器功能支持手段。

2.研究對象。選取一家省級三級甲等綜合醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，該院的開放床位數(shù)為2699 張。該院2016—2019 年DRG 入組的病例數(shù)為351148 人，其中ICU 出院患者2555 人。首先，在2555 名ICU 出院患者中選取病例數(shù)排名前5 位的DRG 組作為研究的DRG 組。然后，在351148 名全院患者中按照以上選定的DRG 組篩選出所有病例。最后，對入組同一個DRG 組的患者，根據(jù)其所屬的出院科室分為全院組(包括ICU 和非ICU出院患者)和ICU 組(僅包括ICU 出院患者)。

3.研究方法。樣本醫(yī)院2016—2019 年DRG 分組數(shù)據(jù)來源浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺，經(jīng)分組后獲得的指標包括：(1)基本信息：病案號、姓名、年齡、性別；(2)住院信息：入院日期、出院日期、出院科室、住院天數(shù)；(3)診斷信息：診斷名稱、診斷編碼；(4)手術(shù)信息：手術(shù)名稱、手術(shù)編碼；(5)費用指標：住院費用、西藥費、中藥費、耗材費；(6)DRG 指標：DRG 組、DRG 組名稱、RW。

4.相關(guān)指標的定義。DRG 相對權(quán)重(Relative Weight，RW)：根據(jù)該組病種難度越大，相應的資源消耗越多，醫(yī)療費用越高的總體思路，計算每個DRG 組相對所有病例的次均費用的權(quán)重，綜合反映各DRG 組的疾病嚴重程度、診療難度和資源消耗情況[11]。

5.統(tǒng)計學方法。采用Excel 表將DRG 平臺導出的數(shù)據(jù)進行整理和篩選?？紤]到住院費用為偏態(tài)分布，在計算變異系數(shù)(Coefficient of variance，CV)之前，采用“中間區(qū)段法”，即以上、下四分位數(shù)為上下界值，超過1.5 倍四分位間距者為線外值，對數(shù)據(jù)進行高低位裁剪，去除高低位值[12]。對入組同一個DRG組的出院患者，通過計算全院組和ICU 組出院患者住院費用的變異系數(shù)，即住院費用的變異系數(shù)=住院費用的標準差/住院費用的均數(shù)，對全院組和ICU 組出院患住院費用的離散程度進行分析，評價組內(nèi)同質(zhì)性。變異系數(shù)越小，表示組內(nèi)同質(zhì)性越高[13]。

結(jié)果

1.基本情況。樣本醫(yī)院2016―2019 年出院患者351148 名，其中ICU 出院患者2555 名，占全院出院患者的比例為0.73%。在2555 名ICU 出院患者中，男女性別比為1∶0.54，平均年齡為67.96 歲，平均住院日為22.47 天，次均住院費用為146793.88 元。見表1。

表1 ICU 出院患者情況

2.排名前5 位的DRG 組住院費用的變異系數(shù)。對ICU 出院患者入組的DRG 組內(nèi)的病例數(shù)按從多到少進行排序，選出排名前5 位的DRG 組作為DRG 研究組。住院費用變異系數(shù)的計算結(jié)果顯示，在同一個DRG 組中，ICU 組出院患者住院費用的變異系數(shù)低于全院出院患者組，提示，將ICU 出院患者單獨評價較將ICU 出院患者和非ICU 出院患者合并在一起評價，組內(nèi)費用的同質(zhì)性更高。見表2。

討論

DRG 是一組疾病診斷或手術(shù)操作等臨床過程相似且資源消耗相近的病例組合。變異系數(shù)是檢驗統(tǒng)計數(shù)據(jù)聚類擬合度的重要指標[13]。根據(jù)國內(nèi)外比較認可的標準，若疾病組內(nèi)住院費用的變異系數(shù)小于1，可認為組內(nèi)資源消耗的一致性高。變異系數(shù)越小，組內(nèi)同質(zhì)性越高，疾病組更適合作為一個DRG 組。本研究的住院費用的變異系數(shù)分析結(jié)果顯示，在同一個DRG 組中，僅包括ICU 出院患者組的住院費用的變異系數(shù)低于全院出院患者組。該結(jié)果表明，對于同一個病種，將ICU 和非ICU 出院的患者合并入組會導致組內(nèi)費用的同質(zhì)性降低。這可能與ICU 的?？铺厣嘘P(guān)，ICU 出院的患者病情往往更危重，投入的醫(yī)療成本更多，費用一般也高于同一病種?？瞥鲈旱幕颊遊14]，這對DRG 分組未考慮部分專科特色提出了挑戰(zhàn)。今后在運用DRG進行費用支付以及控制費用的增長，是否需要將科室性質(zhì)考慮在內(nèi)，對一些特殊的?？七M行區(qū)別對待，有針對性地進行管控，以免全院層次的控費指標掩蓋部分科室特有的費用趨勢；同樣，在運用DRG 進行績效考核時，是否也應該將一些特殊的科室因素納入影響因素，細化DRG 分組，因科制宜地設(shè)置分組權(quán)重。

DRG 付費制度的推進是個漫長的過程，也需要一個不斷優(yōu)化的動態(tài)分組系統(tǒng)。同一組的組內(nèi)差異越小，不僅有利于病種的管理，同時也不會影響某些高、精、尖技術(shù)的發(fā)展；而且，組內(nèi)差異較小的病種組也更容易被醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生所認同[15]。

表2 2016—2019 年全院DRG 組和ICU 組出院患者住院費用的變異系數(shù)分析

建議

實現(xiàn)以DRG 為主要醫(yī)療支付方式的改革是我們國家十三五規(guī)劃中醫(yī)療體制改革的目標，DRG 分組的病種代表的是付費的基礎(chǔ)。在具體的疾病相關(guān)分組中是否應該關(guān)注學科的特點和病種的性質(zhì)，如ICU 患者往往是病情危重、復雜且并發(fā)癥多，治療難度高，投入的醫(yī)療資源和臨床醫(yī)師花費的精力更多，針對ICU 出院患者的DRG 相關(guān)分組中是否需要進一步細化或調(diào)整分組權(quán)重，以形成更加科學與合理的疾病分組系統(tǒng)。今后，DRG作為一種精細化管理工具不管應用于醫(yī)療支付方式改革還是醫(yī)療質(zhì)量和績效評價，希望能達到讓服務提供者的醫(yī)療機構(gòu)和服務接收者的患者滿意的雙贏局面。