1例奈達(dá)鉑致過敏性休克患者的救治及護(hù)理

李 玲，馬淑珍△，萬學(xué)娜，趙春燕 ,白 芬

（1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000;2.涼州區(qū)羊下壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，甘肅 涼州 733000）

1 病例資料

患者，女，63歲，身高163cm，體重67kg，于8個月前出現(xiàn)無明顯誘因的咳嗽、咳痰、胸悶、氣短，于2018年9月經(jīng)胸部、上腹部增強(qiáng)CT、支氣管鏡檢查、肺部穿刺活檢，確診為非小細(xì)胞肺癌，于2018年10月采用依托泊苷100mgd1-5、順鉑20mgd1-40mgd5化療方案，按此方案持續(xù)化療3周期，化療期間均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，對癥支持治療后好轉(zhuǎn)，后于2019年2月、3月施行“依托泊苷100mgd1-5、順鉑20mgd1-40mg”方案化療2周期，好轉(zhuǎn)出院，本次患者以“原發(fā)性支氣管肺癌”收住入院；患者入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目43.3×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目22.26×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目6.91×109/L，紅細(xì)胞數(shù)目2.13×1012/L，血紅蛋白66g/L，血紅蛋白141g/L，血小板數(shù)目131×109/L，血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨48.3U/L，球蛋白32.2g/L，患者入院后行對癥輔助治療，擬行注射用伊立替康0.2g注射用奈達(dá)鉑60mg方案化療，于2019年4月19日給予射用伊立替康0.2g+250mL0.9%氯化鈉注射液，滴注完畢后用100mL0.9%氯化鈉注射液沖管，于4月19日12:45分開始輸注注射用奈達(dá)鉑60mg+500mL0.9%氯化鈉注射液，輸注后5min患者自訴口舌麻木，隨即出現(xiàn)意識喪失，查體：患者全身皮膚潮紅，雙瞳孔直徑約4mm，對光反應(yīng)遲鈍，舌體腫脹，雙肺聽診呼吸音弱，未聞及干濕性啰音，心音弱，四肢濕冷，小便失禁?？紤]“過敏性休克”，即刻更換液體及輸液器，給予口咽通氣開放氣道、持續(xù)吸氧10L/min，心電監(jiān)護(hù)顯示心率45次/min，血氧飽和度80%，呼吸35次/min，血壓100/60mmHg，給予地塞米松磷酸鈉注射液20mg靜脈推注、鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射，同時胸外按壓，上午12點(diǎn)55分患者意識恢復(fù)，自訴仍有口舌麻木，心電監(jiān)護(hù)顯示心率71～87次/min，血氧飽和度92%～95%，血壓100/58mmHg，于下午13時6分給予5%葡萄糖注射液100mL+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，葡萄糖酸鈣注射液20mL緩慢靜脈推注，其后患者血壓上升124/80mmHg，繼續(xù)對癥支持治療，密切觀察患者病情。

2 討論

奈達(dá)鉑為第二代有機(jī)鉑類抗腫瘤藥，作用機(jī)制與順鉑相同，藥物在體內(nèi)與DNA結(jié)合并抑制DNA復(fù)制，從而產(chǎn)生抗腫瘤活性。奈達(dá)鉑廣泛用于頭頸部癌、小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、食管癌等實(shí)體瘤的治療[1]。其主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板的減少，其他較常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀以及肝腎功能異常[2]。隨著奈達(dá)鉑在臨床的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)越來越引起重視，已有文獻(xiàn)報道奈達(dá)鉑的過敏性休克不良反應(yīng)。奈達(dá)鉑藥品說明書中也明確注明的不良反應(yīng)為過敏性休克，而且發(fā)生率較高，約為0.1%～5%[3]。奈達(dá)鉑過敏反應(yīng)的屬于1型超敏反應(yīng)，通過誘導(dǎo)人體產(chǎn)生IgE并結(jié)合到靶細(xì)胞膜上，刺激抗原特異性B細(xì)胞增值，產(chǎn)生IgE抗體而產(chǎn)生過敏反應(yīng)，所以在應(yīng)用本品過程中護(hù)理人員應(yīng)并密切注意患者的全身情況，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)停藥并適當(dāng)處置[4]。本患者已在本次治療前采用順鉑+依托泊苷進(jìn)行過5周期的治療，治療過程中出現(xiàn)過不同程度的骨髓抑制，在初次使用奈達(dá)鉑時應(yīng)減少劑量。

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》采用的標(biāo)準(zhǔn)，藥物不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評價有肯定，很可能，可能，不可能，無關(guān)等。對該患者的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評價[5]:①該患者在靜脈滴注奈達(dá)鉑約5min時發(fā)生過敏反應(yīng)，說明該過敏反應(yīng)與使用奈達(dá)鉑有合理的時間關(guān)系；②奈達(dá)鉑藥品說明書中有該藥過敏性休克(0.1%～5%)不良反應(yīng)說明，該患者出現(xiàn)的過敏反應(yīng)臨床癥狀與文獻(xiàn)報道及說明書臨床癥狀基本相似；③該患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)后立即停止使用奈達(dá)鉑，并采用積極的救治措施后，患者臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；④該患者未再使用奈達(dá)鉑；⑤該患者入院時，生命體征平穩(wěn)，做了影像學(xué)檢測和血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢査均顯示無創(chuàng)傷和其他反應(yīng)，該患者的臨床狀態(tài)或其他治療方式與發(fā)生該過敏反應(yīng)的可能性低。因此以上不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價分析為:本藥物過敏反應(yīng)很可能與患者注射奈達(dá)鉑有關(guān)，屬于1型超敏反應(yīng)。

本奈達(dá)鉑藥物過敏反應(yīng)案例提示我們，在使用奈達(dá)鉑時要做好以下工作：⑴使用前醫(yī)護(hù)人員要做好用藥教育與宣傳工作，讓患者消除心理緊張因素，有些藥物的不良反應(yīng)可能與患者的心理因素有關(guān)，所以在使用一些容易導(dǎo)致不良反應(yīng)的藥物時做好宣教工作非常重要；⑵用藥前要詢問患者和家屬的既往用藥史和藥物過敏史，讓醫(yī)護(hù)人員盡可能全面掌握患者的藥物治療情況及藥物不良反應(yīng)情況，避免發(fā)生藥物蓄積中毒和藥物過敏[6]，如本案例患者在使用奈達(dá)鉑前已有五周期的順鉑使用史，且每次使用時均可導(dǎo)致不同程度的骨髓抑制，這就提示我們使用奈達(dá)鉑時要適當(dāng)減量，并減慢滴注速度，同時要做好預(yù)防發(fā)生過敏反應(yīng)的準(zhǔn)備工作；⑶大多數(shù)藥物在藥品說明書中均對藥物的使用、儲藏、保存在注意事項(xiàng)中做了說明，有些對藥物的配置容器、使用的稀釋劑、藥液濃度、滴注速度也做了說明，所以護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書中有關(guān)注意事項(xiàng)來操作，奈達(dá)鉑忌與含鋁器皿接觸，存放和滴注時避光，避免漏于血管外[7]；⑷為了預(yù)防過敏反應(yīng)的發(fā)生，我們采用:①給藥前預(yù)防性給予地塞米松磷酸鈉注射液5mg靜脈注射；②使用奈達(dá)鉑時，靜滴的前30min使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后給藥，輸注時必須要有家屬陪同；③用藥期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)床旁巡視，主動詢問患者有無不適，并囑患者如有不適及時通知醫(yī)護(hù)人員；④在床旁備好抗過敏小藥箱，及發(fā)生過敏反應(yīng)的相關(guān)搶救設(shè)備，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)立即停止使用奈達(dá)鉑，并進(jìn)行抗休克、抗過敏對癥搶救措施[8]。