缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后腦血管并發(fā)癥的影響因素研究

姜壯

腦卒中的發(fā)病率較高，是全球第二大死亡原因[1]。臨床將腦卒中分為缺血性與出血性兩類，缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞、腦供血不足所致腦組織壞死的總稱[2]。臨床治療CIS 的方法較多，包括靜脈內(nèi)溶栓、血管內(nèi)治療等，而盡快再通罪犯血管恢復(fù)腦血流是最直接、有效的治療方式，能夠挽救CIS 患者的腦細(xì)胞。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊的一種術(shù)式，現(xiàn)已證實(shí)CEA 可用于治療頸動(dòng)脈重度狹窄，對(duì)斑塊脫落相關(guān)腦卒中有良好的預(yù)防效果[3-4]。針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄引起的CIS，有臨床報(bào)道指出，在患者缺血癥狀反復(fù)發(fā)作且病情呈現(xiàn)逐漸進(jìn)展態(tài)勢(shì)的情況下，充分考慮病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，盡早進(jìn)行急診CEA 治療，可取得良好預(yù)后[5]。但CEA 手術(shù)本身伴隨著一定的風(fēng)險(xiǎn)，部分研究提示，CEA 術(shù)后患者的心電圖與超聲心動(dòng)圖特征可出現(xiàn)變化，術(shù)后有出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥、死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。探明CIS 患者接受急診CEA 治療后出現(xiàn)不良結(jié)局的影響因素，完善手術(shù)治療方案與術(shù)后防治措施，對(duì)提高病情反復(fù)發(fā)作的CIS 患者的臨床療效有重要意義。鑒于目前關(guān)于CIS 患者CEA術(shù)后并發(fā)癥影響因素的研究偏少，術(shù)后預(yù)防性治療方案的設(shè)計(jì)缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)提供支持，本研究對(duì)可能引起并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年7 月-2021 年6 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的47 例CIS 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[8]中CIS 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致發(fā)??；（3）綜合考慮病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，選用急診CEA 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（2）臨床資料不完善。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 本組患者均在藥物處理的同時(shí)實(shí)施急診CEA 治療，具體手術(shù)方式如下：（1）患者取仰臥位，顯露頸動(dòng)脈，根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄的具體位置確定手術(shù)方式，依次阻斷頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈；（2）充分暴露斑塊，使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管建立轉(zhuǎn)流，在顯微鏡下完整剝離斑塊，并注意剔除殘留的碎屑、斑塊；（3）縫合切口，剩下2cm 時(shí)暫停，進(jìn)行腦血管造影（對(duì)比劑經(jīng)轉(zhuǎn)流管注射），檢查手術(shù)剝離情況；（4）確認(rèn)腦動(dòng)脈堵塞排除后撤出轉(zhuǎn)流管，并嚴(yán)格縫合切口。

1.2.2 收集資料（1）一般基線指標(biāo)。含患者的性別、年齡、體重指數(shù)。（2）圍手術(shù)期觀察指標(biāo)。術(shù)前、動(dòng)脈阻斷前、動(dòng)脈阻斷期間、術(shù)畢4 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的平均收縮壓、平均舒張壓、平均心率及術(shù)中反流壓、阻斷時(shí)間。（3）術(shù)后并發(fā)癥。記錄腦梗死、腦出血及高灌注等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，用t 檢驗(yàn)；影響因素應(yīng)用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本組患者中，術(shù)后出現(xiàn)腦血管并發(fā)癥共13 例，包括7 例高灌注，4 例腦梗死，2 例腦出血。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)行分組，將患者分為并發(fā)癥組與正常組。

2.2 單因素分析 對(duì)比結(jié)果顯示，兩組阻斷前-收縮壓、阻斷-收縮壓最大、阻斷-收縮壓最小、反流壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 CEA術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 logistic 回歸分析 自變量賦值，阻斷前-收縮壓：＜140 mmHg=0，≥140 mmHg=1；阻斷-收縮壓最大：＜168 mmHg=0，≥168 mmHg=1；阻斷-收縮壓最?。海?60 mmHg=0，≥160 mmHg=1；反流壓：＜50 mmHg=0，≥50 mmHg=1。以是否發(fā)生并發(fā)癥為應(yīng)變量，賦值未發(fā)生=0，發(fā)生=1。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，阻斷前收縮壓、反流壓是CIS 患者CEA 術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 CIS患者CEA術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

CIS 診治是全球范圍內(nèi)最嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題之一。CIS 臨床診治面臨的多重壓力，以及病情進(jìn)展給患者身心健康、生命安全造成的嚴(yán)重侵害，深刻反映了提高CIS 救治水平的重要意義。據(jù)2019 年《柳葉刀》雜志發(fā)表的流行病學(xué)資料，我國(guó)仍是全球腦血管疾病的重災(zāi)區(qū)[9]。從既往研究看，現(xiàn)有救治方法、治療器械的改進(jìn)與治療新思路的探索是CIS 診治領(lǐng)域的熱門(mén)課題，各種治療方法的實(shí)際療效、安全性及實(shí)用性是神經(jīng)科學(xué)工作者的關(guān)注焦點(diǎn)，部分研究得出的成果，給CIS 救治水平的提升提供了新思路。例如，在血管內(nèi)治療方法中使用Sofia Plus 導(dǎo)管直接推進(jìn)技術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間，提高一次再通的成功率[10]；使用重組組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行靜脈溶栓治療后給予橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓，可提高血管再通率，改善神經(jīng)功能[11]。腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞是CIS 的常見(jiàn)病因，有薈萃分析顯示，發(fā)病早期對(duì)此類患者給予血管內(nèi)治療，能夠在不增加死亡、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，大幅度改善患者的預(yù)后質(zhì)量[12]。CEA 是頸動(dòng)脈狹窄的常用術(shù)式，術(shù)后患者的中遠(yuǎn)期預(yù)后良好，陳忠等[13]、閆雪梅等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CEA 可改善頸動(dòng)脈狹窄程度；王小剛等[15]指出，CIS 患者應(yīng)用CEA治療后，凝血功能與神經(jīng)功能可明顯改善。但臨床實(shí)踐中，急診CEA 治療容易出現(xiàn)高灌注、腦出血等并發(fā)癥，對(duì)患者的獲益水平產(chǎn)生影響。針對(duì)各類術(shù)后并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行分析，制訂高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查方案，通過(guò)術(shù)后積極的干預(yù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可起到保障CEA 手術(shù)療效及改善患者預(yù)后等效果。

CEA 術(shù)后并發(fā)癥存在多種影響因素。Lee 等[16]通過(guò)回顧性分析證實(shí)，潰瘍斑塊可增加患者術(shù)后新發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)；Demirel 等[17]通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，血壓反應(yīng)異?；颊咝g(shù)后面臨的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。上述研究主要針對(duì)通過(guò)CEA 實(shí)現(xiàn)血管重建的患者，而從CIS 患者的臨床治療數(shù)據(jù)出發(fā)，探討術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)偏少。本研究對(duì)行CEA的CIS 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討圍手術(shù)期血壓水平、心率變化、阻斷時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系。血壓水平是手術(shù)過(guò)程的一項(xiàng)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的血壓波動(dòng)情況，嚴(yán)格管理患者的血壓水平，可降低CEA 術(shù)后相關(guān)腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。本研究主要采集術(shù)前、手術(shù)阻斷前（術(shù)中）、阻斷期間、術(shù)畢4 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血壓、心率指標(biāo)，考慮到需要分析的指標(biāo)較多，影響因素分兩步進(jìn)行：（1）根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥進(jìn)行分組，將納入研究的患者劃分為并發(fā)癥組與正常組，通過(guò)組間對(duì)比篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)；（2）對(duì)有差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，找出CEA 術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在各個(gè)時(shí)期的血壓指標(biāo)中，僅阻斷前-收縮壓、阻斷-收縮壓最大、阻斷-收縮壓最小、反流壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而經(jīng)logistic 回歸分析，阻斷前-收縮壓、反流壓是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），提示在阻斷操作前需密切留意患者的收縮壓變化，并關(guān)注反流壓指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果。對(duì)收縮壓水平較高的患者，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)并發(fā)癥管理，積極采取預(yù)防性治療措施，避免并發(fā)癥影響患者的受益水平。反流壓指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果常作為評(píng)估是否需要使用轉(zhuǎn)流管的重要依據(jù)，結(jié)合本次研究的結(jié)論，在對(duì)CIS 患者采取急診CEA 治療時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者的反流壓指標(biāo)，并將其納入并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)中。分析反流壓與術(shù)后并發(fā)癥呈現(xiàn)關(guān)聯(lián)性的原因，考慮與患者腦內(nèi)供血情況、術(shù)后血流對(duì)周圍組織的刺激程度差異有關(guān)，而具體的機(jī)制仍需做進(jìn)一步的研究。本研究尚存有局限性，如研究結(jié)果來(lái)源于單中心數(shù)據(jù)，可能存在偏倚；納入的分析指標(biāo)并不全面，主要為血壓、心率指標(biāo)等，故本研究的結(jié)論仍需通過(guò)擴(kuò)大樣本量、開(kāi)展多中心研究等進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，阻斷前-收縮壓、反流壓是CIS 患者CEA 術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)患者血壓水平的監(jiān)測(cè)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群采取積極的干預(yù)措施，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。