中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎驗(yàn)案一例＊

王亞杰 ，李扭扭，馬建嶺＊＊，杜 勇 ＊＊，吳崢嶸，張敬鋒，崔 杰，王 彤

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 100078）

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）[1]肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情，本次疫情爆發(fā)以來，受到國家領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的高度重視，本著對人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，采取了最全面、最嚴(yán)格的防控措施。我國確診人數(shù)[2]從短期內(nèi)急劇攀升，迅速得以控制的防控成果，成為世界疫情大流行以來各國重要的參考模范。針對新冠肺炎[3,4]疫苗研發(fā)周期較長、無確切抗病毒藥物的不利因素，在治療層面統(tǒng)籌中西醫(yī)資源，提高中醫(yī)藥參與度，協(xié)同攻關(guān)，優(yōu)勢互補(bǔ)顯示出了良好成效。

在新型冠狀病毒肺炎治療救護(hù)工作中[5]，中醫(yī)藥以其延緩輕癥患者病情發(fā)展、提升疑似患者免疫機(jī)能等方面的諸多優(yōu)勢和效果得以參與其中。自新冠疫情發(fā)生以來，隨著認(rèn)識(shí)的不斷深化，國家頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》更新至第7版，對于該疾病的傳播途徑[6,7]、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型、鑒別診斷、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、治療、解除隔離和出院后注意事項(xiàng)及中醫(yī)病名、病因、不同分期方藥治療及加減做了明確說明，并不斷在原有方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。筆者團(tuán)隊(duì)近期結(jié)束馳援湖北中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作回京，結(jié)合武漢抗疫一線救治實(shí)踐，附驗(yàn)案分析1則，以求正于同道。

1 驗(yàn)案舉隅

患者袁某，男，55歲，患者于2020年1月24日出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高38.8℃），無咳嗽、咯痰、胸悶、氣短等不適。流行病學(xué)提示：2020 年 1 月 18 日及 19 日有聚餐史。2020年1月29日于武漢161醫(yī)院查胸部CT（圖6）提示：雙肺感染，疑似病毒性肺炎，新型冠狀病毒核酸檢測：陽性。于2020年2月1日出現(xiàn)干咳、氣短、口干、咽癢，2020 年 2 月2 日復(fù)查CT：雙肺散在斑狀及絮狀陰影，較前進(jìn)展（圖7），患者先后予奧司他韋、鹽酸莫西沙星片、利巴韋林、頭孢噻肟及免疫球蛋白靜脈輸注治療改善不明顯，于2020 年2 月4 日收住湖北中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

2 月4 日（中醫(yī)首診）：干咳、口苦、活動(dòng)后憋氣，納差，大便不成形，日3-4 次，無惡寒，汗出等癥，舌紅苔黃微膩（圖1）。脈象因隔離病房防護(hù)措施不得精準(zhǔn)而未及。

西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。

治療方案：利巴韋林、血毒清、甲強(qiáng)龍40 mg qd靜點(diǎn)。

中醫(yī)診斷：疫病。辨證：氣分濕毒，肺失宣降。治法：宣肺降氣，分消濕熱。

處方：郁金12 g，枇杷葉12 g，射干9 g，淡豆豉12 g，通草6 g，香薷12 g，杏仁12 g，葛根30 g，黃芩12 g，黃連 6 g，蘇葉 12 g，陳皮 12 g，半夏 9 g，茯苓 15 g，豆蔻9 g，蘆根30 g。3劑，水煎服，日1劑。

2 月7 日（二診）：患者基本無咳嗽，大便偏軟，日1次，自覺乏力胸悶氣短，納差，舌淡邊略有齒痕，舌苔較前薄，苔薄白微黃。

處方：陳皮10 g，半夏10 g，太子參12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，蘆根30 g，甘草6 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，蘇子10 g，3劑，水煎服，日1劑。

2 月8 日停靜脈輸注甲強(qiáng)龍40 mg，改為甲強(qiáng)龍20 mg口服，并逐漸減量。

2月10日（三診）患者仍偶有咳嗽，氣短乏力，大便調(diào)，日1次。舌齒痕更為明顯，舌淡苔白膩微黃（圖2）。繼用前方。

處方：陳皮10 g，半夏10 g，太子參12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，蘆根30 g，甘草6 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，蘇子10 g，2劑，水煎服，日1劑。

2 月12 日（四診）：患者咳嗽基本消失，食欲改善，仍乏力氣短，舌淡紅苔黃微膩（圖3）。前方加連翹10 g。

處方：連翹10 g，陳皮10 g，半夏10 g，太子參12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，蘆根30 g，甘草 6 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，蘇子10 g，2劑，水煎服，日1劑。

2 月14 日（五診）：患者咳嗽、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納可，大便成形，仍于活動(dòng)后偶發(fā)氣短癥狀。舌淡較前好轉(zhuǎn)齒痕基本消失舌苔中部薄黃微膩（圖4）。

處方：陳皮10 g，茯苓15 g，太子參15 g，白術(shù)12 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g，連翹10 g，蘆根30 g，炒麥芽15 g，生麥芽15 g，仙鶴草15 g，功勞葉15 g。4劑，水煎服，日1劑。

2月18日（六診）患者咳嗽消失，食欲改善，仍乏力氣短，舌淡齒痕消失，苔薄白微膩（圖5）。2 月16 日復(fù)查胸部CT（圖8）：提示病灶較前吸收，可見纖維索條影。患者2 月12 日、2 月16 日兩次復(fù)查新型冠狀病毒RNA核酸檢測陰性。予出院，出院帶藥如下：

處方：陳皮10 g，茯苓15 g，太子參15 g，白術(shù)12 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g，連翹10 g，蘆根30 g，炒麥芽15 g，生麥芽 15 g，仙鶴草 15 g，功勞葉 15 g，紅景天12 g，薏苡仁30 g。14付，水煎服，日1劑。

2 按語

2.1 病機(jī)分析

圖2 2月10日

圖3 2月12日

圖4 2月14日

圖5 2月18日

首診以吳鞠通《溫病條辨》上焦宣痹湯合葛根芩連湯加減，分消濕熱。上焦宣痹湯原是吳鞠通根據(jù)《臨證指南醫(yī)案·呃》中所用方整理的方劑，由郁金、枇杷葉、豆豉、射干、通草五味藥組成，《溫病條辨·上焦篇》第46條“太陰濕溫，分痹郁噦者，宣痹湯主之”。葛根芩連湯出自《傷寒論》：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出，葛根芩連湯主之”。為治療大腸濕熱證的良方，有解表清里之用。新冠肺炎多數(shù)患者表現(xiàn)為干咳，或痰少而粘不易咯出，但觀患者舌象舌紅苔薄黃膩（圖1），并非陰虛燥咳，其病機(jī)為濕熱之邪郁閉，肺氣失宣。上焦宣痹湯中郁金芳香氣竄，理氣透濕，專開上焦郁滯；枇杷葉清熱肅降肺氣，射干性寒味苦，化痰利咽；通草淡滲通經(jīng)，導(dǎo)濕下行，豆豉清香，也助解郁開胃以利運(yùn)濕。五味相佐，共達(dá)宣透上焦?jié)癖?、清解上焦郁熱之功。患者還有便溏納呆，屬于肺中濕熱下移于腸，困阻中焦，脾胃升降失和，葛根辛涼升脾胃清陽，黃芩黃連苦寒燥濕清熱，辛開苦降。兩方合用既宣透上焦以止咳，又恢復(fù)中焦脾胃升降平衡，加蘆根，茯苓淡滲利濕，濕熱邪氣從小便而解。二診濕熱之邪漸消，熱象減輕，表現(xiàn)為氣虛兼有濕邪留戀，以方中四君子湯健脾益氣，加二陳燥濕，舌尖微紅屬上焦胸膈仍有郁熱，以梔子豉湯清宣郁熱。三診（圖2）病機(jī)不變，且效不更方，四診（圖3）考慮進(jìn)食改善，但脾胃虛弱不能運(yùn)化，舌苔較前次略黃，故加入連翹清透郁熱。五診（圖4）加生炒麥芽增加健運(yùn)脾胃，消食導(dǎo)滯之功，予功勞葉及仙鶴草乃先安未受邪之地，防病灶深入血分之慮，《本草經(jīng)疏》：論功勞葉消痰火，清熱涼血之功。繆希雍也提到“秘方取其葉煮飲，治痰火甚驗(yàn)。”仙鶴草有收斂止血，解毒之功，為集祛邪扶正于一身的良藥，且又與功勞葉作用相佐，活血化瘀有防濕毒邪氣深入營血之慮。六診舌象基本正常，（圖5）胸部復(fù)查CT（圖8）結(jié)果驗(yàn)證了五診加入功勞葉及仙鶴草的前瞻性，病灶雖好轉(zhuǎn)，但纖維索條影的出現(xiàn)，從微觀辨證考慮，防止病灶纖維化發(fā)生十分必要，故雖新冠肺炎兩次檢測均呈陰性，出院帶藥處方更加紅景天以活血補(bǔ)虛，薏苡仁祛濕健脾以鞏固前效。

圖6 1月29日胸部CT

圖7 2月2日胸部CT

圖8 2-16日胸部CT

2.2 治則探討

國家衛(wèi)生健康委2020 年3 月3 日印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第7版）》[6]的中醫(yī)分期及證療規(guī)范對一線的臨床工作起到重要指導(dǎo)作用，而疫情救治工作中的細(xì)化治則研究也同樣重要，如在非典時(shí)期，仝小林院士[8]就提出“在衛(wèi)即可清氣，到氣就可涼營，喘咳下不厭早，憋喘即需固脫”的創(chuàng)見，體現(xiàn)了預(yù)防截?cái)嗨枷?。王玉光等[9]提出新冠肺炎“祛邪為第一要義”的治療理念；張伯禮院士等[10]主張新冠肺炎的治療以辛開苦降法復(fù)肺之宣降。以上治則均予臨床以深刻啟發(fā)，現(xiàn)以上述驗(yàn)案為切入點(diǎn)，結(jié)合團(tuán)隊(duì)一線救治工作，將臨床過程中總結(jié)的重要治則論述如下：

2.2.1 祛邪為重要法門

葉天士《臨證指南醫(yī)案·疫》[11]中指出：“吸入疫癘，三焦皆受，久則血分漸淤，愈結(jié)愈熱?！睆男滦凸跔畈《痉窝装l(fā)病的癥狀特點(diǎn)及病機(jī)分析來看，該病發(fā)病過程涉及衛(wèi)氣營血各個(gè)階段。病變發(fā)展迅速可見毒邪致病力之迅猛，可仿余師愚《疫疹一得》重用石膏清解熱毒之理，稍加白花蛇舌草、半枝蓮等起殊途同歸之用。白花蛇舌草清熱解毒，用于各種熱邪、毒邪、蟲蛇之邪所引起的各種疾病，同時(shí)又能散瘀、化濕；半枝蓮，味辛、苦，性寒，功效主要有清熱解毒、散瘀止血、利尿消毒等作用，疫毒邪氣蔓延衛(wèi)氣營血各階段，此類藥物既符合多數(shù)患者的濕熱毒邪的病機(jī)表現(xiàn)，又多因其兼顧清熱、解毒、利濕、化瘀的多重作用而得以應(yīng)用于此次疫病治療。

2.2.2 健脾和胃以助正氣

新冠肺炎在發(fā)作之初即因毒邪致病力強(qiáng)，正氣抗邪，加之濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷及胃氣，致食欲不振，諸多自愈患者或醫(yī)務(wù)人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)營養(yǎng)的重要性，利用焦香醒脾的理論指導(dǎo)，處方中可酌加闡釋焦三仙之類的消食藥，徐瑤[12]研究證明焦三仙炒焦后產(chǎn)生的焦香物質(zhì)(包括焦香氣味物質(zhì)在內(nèi)的Maillar反應(yīng)產(chǎn)物)有促進(jìn)消化的作用，其與其他化學(xué)成分(如有機(jī)酸等)協(xié)同作用，通過促進(jìn)胃腸平滑肌收縮、促進(jìn)消化液分泌、中樞神經(jīng)刺激及“腦-腸關(guān)聯(lián)”機(jī)制等增強(qiáng)食欲，消食導(dǎo)滯的功效。這是《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”這一偉大創(chuàng)見在治療過程中的體現(xiàn)，無論病邪發(fā)展至衛(wèi)氣營血哪個(gè)階段，均可增加抗邪外出，降低疫毒深入的幾率。飲食得進(jìn)，中焦[13]化源充足，則抗邪有力。也是“先安未受邪之地”的體現(xiàn)。

2.2.3 活血化瘀可貫全程

從患者的臨床表現(xiàn)及舌苔可見，諸多新冠肺炎患者初期即見舌紫暗，從中醫(yī)角度而言，營陰耗損，瘀血內(nèi)阻從發(fā)病之初即見端倪。王世雄[14]在《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞分刑岬綔夭≈蟹鼩馀c新感的差異：“起病之初，往往舌潤而無垢苔，但察其脈，軟而或弦，或微數(shù)，口未渴而心煩惡熱，即宣投以清解營陰之藥……”體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)辨證論治的精髓，常變互參，直中病機(jī)。從西醫(yī)角度而言，病情急轉(zhuǎn)直下，可迅速發(fā)展至肺纖維化，結(jié)合肺纖維化多以瘀血內(nèi)阻[15-17]為基本病機(jī)認(rèn)識(shí)，綜合對癥治療，活血化瘀藥治則值得深入思考。在《臨證指南醫(yī)案》[11]中，葉天士就指出：“初病濕熱在經(jīng)，久則淤血入絡(luò)”，給出了對于溫病不一定要出現(xiàn)血分證，凡病程久者，都要注意瘀熱入絡(luò)的問題，這種治療思維在非典時(shí)期[8]的救治工作中也得以重視。

2.2.4 佐助養(yǎng)陰以存津液

存的一分津液便有一分生機(jī)，葉天士《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷罚骸敖衩}數(shù)，舌紫，渴飲，氣分熱邪未去，漸次轉(zhuǎn)入血分。斯甘寒清氣熱中，必佐存陰，為法中之法?！笨v觀溫病學(xué)派處方原則，無論是銀翹散中的蘆根，還是清營湯中的麥冬，亦或犀角地黃湯中的生地，均體現(xiàn)了治療過程中救護(hù)陰液的重要性，因此在清除濕熱毒邪的中后期適當(dāng)補(bǔ)充壯火耗傷之氣陰也是處方原則之一。

3 小結(jié)

本文以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第7版）》[6]中新冠肺炎所屬“濕疫”為立足點(diǎn)，綜合三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證及六經(jīng)辨證相合的多維度辨證靶點(diǎn)，采用個(gè)體化治療的辨證論治原則，分析所附驗(yàn)案不同治療階段的病機(jī)變化過程，結(jié)合西醫(yī)影像學(xué)及核酸檢測相結(jié)合的評(píng)價(jià)指標(biāo)，從客觀實(shí)際角度體現(xiàn)了新冠肺炎的中醫(yī)治療效果。也反應(yīng)了特殊情況下舌診在疫病辨證治療中的重要指導(dǎo)作用。結(jié)合武漢一線的臨床實(shí)踐，提出了治療過程中的重要治則。需要指出的是，本文后附為單個(gè)病案，課題組將繼續(xù)提取病案記錄，總結(jié)本次疫情中的中醫(yī)藥實(shí)踐處方經(jīng)驗(yàn)，分析鑒別與溫病學(xué)著作中所記載諸次疫病的異同點(diǎn)，反思治療過程中不足之處。時(shí)至今日，在面對危害人類健康的大流行性疾病新型冠狀病毒肺炎面前，中醫(yī)藥在疫情防治過程中取得的成績得以顯現(xiàn)，中醫(yī)同仁們不斷認(rèn)真總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，力求在今后防治其他疾病過程中也得以貢獻(xiàn)其中。