質(zhì)量與安全系列 雷達(dá)失靈導(dǎo)致的撞機(jī)

喬善勛

1991年2月1日下午6時，繁忙的洛杉磯國際機(jī)場突發(fā)意外，全美航空1493號航班在降落時撞上了天西航空5569號航班。事故現(xiàn)場先是劇烈爆炸，接著火光沖天，共造成30人遇難，類似災(zāi)難片的場景驚呆了所有人。

是什么原因?qū)е聝杉芸蜋C(jī)在跑道上相撞？

從天而降的災(zāi)難

全美航空1493號航班是從紐約錫拉丘茲漢考克國際機(jī)場起飛，經(jīng)停華盛頓特區(qū)國家機(jī)場、俄亥俄州哥倫布港國際機(jī)場、洛杉磯國際機(jī)場飛往舊金山國際機(jī)場的定期航班。當(dāng)天執(zhí)飛航班的機(jī)長是科林·肖，48歲，累計飛行16300小時;副駕駛大衛(wèi)·凱利，32歲，累計飛行4300小時?？蜋C(jī)為波音737-3B7型，航班上搭載有83名乘客和6名機(jī)組成員。

天西航空5569號航班是從洛杉磯國際機(jī)場飛往洛杉磯帕姆代爾地區(qū)機(jī)場的區(qū)域航線。執(zhí)飛的機(jī)型為費(fèi)爾柴德美多III型，當(dāng)天航班共搭載12人。

2月1日傍晚，全美航空1493號航班飛抵洛杉磯國際機(jī)場上空，在最后的進(jìn)近中，由機(jī)長肖負(fù)責(zé)聯(lián)系管制員，副駕凱利負(fù)責(zé)操控飛機(jī)。

洛杉磯國際機(jī)場是美國加州大洛杉磯地區(qū)的主要機(jī)場，也是該地區(qū)最大的機(jī)場，每年的客流量都名列世界前茅，平均每50秒就有一架客機(jī)起飛或降落。全美航空1493號航班在降落時，還被要求加速下降，以躲避航道上其他的客機(jī)。

洛杉磯國際機(jī)場擁有4條跑道，包括2721米長的6L/24R，3318米長的6R/24L，3939米長的7L/25R和3382米長的7R/25L，密集的跑道和滑行道有數(shù)十個交匯點(diǎn)。飛行員必須嚴(yán)格遵循塔臺管制員的指揮，方可保證安全。這也給塔臺管制員帶來諸多挑戰(zhàn)，通常情況下，有兩名管制員負(fù)責(zé)管理從登機(jī)門到跑道間移動的飛機(jī)，另兩名管制員負(fù)責(zé)管理起飛和降落的客機(jī)。

當(dāng)天，有一名管制員負(fù)責(zé)管理24L和24R跑道。在全美航空1493號航班做最后進(jìn)場時，執(zhí)飛天西5569號航班的費(fèi)爾柴德美多III型客機(jī)也來到了跑道上。在管制員的引導(dǎo)下，天西航空5569號航班獲準(zhǔn)進(jìn)入跑道，它需要在45號滑行道和24L跑道的交叉口等待全美航空1493號航班降落。

全美航空1493號航班很快便要降落了，當(dāng)機(jī)長肖聯(lián)系管制員尋求許可時，他并未獲得回應(yīng)——管制員太忙了。全美航空1493號航班直到進(jìn)入短五邊才獲得降落許可。

然而當(dāng)全美航空1493號航班在跑道上降落時，災(zāi)難不期而至，這架737型客機(jī)撞上了天西航空的費(fèi)爾柴德美多III型客機(jī)，兩架客機(jī)均沖出了跑道。天西航空5569號航班客機(jī)被全美航空1493號航班客機(jī)的機(jī)身完全壓毀，兩架客機(jī)最后撞上跑道邊的一棟建筑后發(fā)生爆炸并起火。

分心的管制員

兩架客機(jī)都陷入了浩劫之中。管制員立刻撥通了救援電話，救護(hù)車得令后馬上趕赴事發(fā)現(xiàn)場。全美1493號航班上的幸存者需要迅速離開客艙，但客艙中彌漫的煙霧嚴(yán)重影響了乘客逃生，還好救援人員幫助他們加快了速度。

大火撲滅后，救援人員清點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，天西航空5569號航班無人生還，全美航空1493號航班有66人逃出生天。問題是，兩架客機(jī)怎么會在跑道上相撞呢？

撞機(jī)事件讓洛杉磯國際機(jī)場站在了輿論的風(fēng)口浪尖。有媒體報道指出，在過去的4年間就有33次跑道入侵事件發(fā)生，機(jī)場運(yùn)營安全問題成為大眾所關(guān)注的重點(diǎn)。

事故發(fā)生不久后，美國國家運(yùn)輸安全委員會（NTSB）便派員趕赴了事發(fā)現(xiàn)場。調(diào)查員勘查現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)，事故原因是兩架飛機(jī)同時出現(xiàn)在一條跑道上，這看似絕不可能發(fā)生的事情卻發(fā)生了。NTSB因此也將跑道入侵列入當(dāng)年最需要解決的問題。

跑道入侵是指機(jī)場中有飛機(jī)、人或車輛錯誤進(jìn)入跑道而引發(fā)的事故。跑道入侵會造成與起飛或降落時的飛機(jī)相撞的危險，這嚴(yán)重影響了航空安全。1977年特內(nèi)里費(fèi)空難是航空史上傷亡最慘痛的事故，兩架747客機(jī)在跑道上相撞，導(dǎo)致583人遇難。

接二連三的跑道入侵事件暴露出機(jī)場運(yùn)營的系統(tǒng)性風(fēng)險，如果不對此引起足夠的重視，并提出切實(shí)有效的解決方案，再次發(fā)生跑道上的撞機(jī)事故只是時間問題。

調(diào)查員痛惜地發(fā)現(xiàn)，全美航空1493號航班右翼的緊急出口被堵塞，這也是造成重大傷亡的重要原因，如果應(yīng)急通道通暢，會有更多乘客得以逃生。調(diào)查員還來到塔臺并獲取了管制員和飛行員之間的通信記錄，全美航空1493號航班的“黑匣子”也被送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行數(shù)據(jù)解析工作。

令人遺憾的是天西航空5569號航班并未安裝駕駛艙語音記錄器（CVR）。在事故發(fā)生時，CVR并非是客機(jī)強(qiáng)制安裝的儀器，這也給事故的調(diào)查帶來一定難度。

調(diào)查員將大量精力花在分析塔臺通訊記錄上。根據(jù)記錄，事發(fā)前幾分鐘，天西航空5569號航班得到使用24L跑道起飛的許可。與此同時，全美1493號航班也得到了降落在24L跑道的指令。也就是說，全美航空1493號航班和天西航空5569號航班同時得到了使用24L跑道的許可！

管制員為什么會犯下如此低級的錯誤？

事故發(fā)生前一刻，管制員正在指揮天西航空5006號航班通過24L跑道，而5006號航班的事剛結(jié)束，管制員的耳機(jī)里又傳來天西航空5072號航班的消息……

正在管制員試圖理順客機(jī)的位置時，兩架客機(jī)相撞了。當(dāng)她允許全美航空1493號航班降落時，居然忘記了在跑道上的天西航空5569號航班。

很明顯，人為疏忽是導(dǎo)致洛杉磯國際機(jī)場撞機(jī)事故的重要原因。事故發(fā)生后，當(dāng)班的管制員辭去了這份工作，這或許會成為她心中永遠(yuǎn)的痛。

失靈的雷達(dá)

調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，洛杉磯國際機(jī)場的撞機(jī)事件并非偶然。事發(fā)前7個月，就有兩架客機(jī)差點(diǎn)相撞。事后機(jī)場管制員曾向上級部門匯報，要求增強(qiáng)管制員力量。他們還提出由于燈柱遮擋，在塔臺中看不到跑道北部的區(qū)域。

通常情況下，管制員會通過地面雷達(dá)觀察場內(nèi)客機(jī)的位置，但洛杉磯國際機(jī)場的地面雷達(dá)系統(tǒng)就像段譽(yù)的六脈神劍，時靈時不靈，不幸的是事發(fā)當(dāng)天地面雷達(dá)失靈了。

調(diào)查員還發(fā)現(xiàn)，事發(fā)前4天，洛杉磯國際機(jī)場曾向FAA正式提出要求，要求優(yōu)先處理地面雷達(dá)問題。新型的雷達(dá)設(shè)備早在1988年就應(yīng)該就位，不知為何拖延了3年還未解決。

地面雷達(dá)系統(tǒng)成了擺設(shè)，管制員又被燈柱遮擋了視線，預(yù)防事故發(fā)生的防護(hù)墻一道道破碎了。

事后來想，如果全美航空1493號航班的飛行員看到跑道上有其他飛機(jī)而選擇復(fù)飛，災(zāi)難也能避免。費(fèi)爾柴德美多III型客機(jī)的機(jī)翼兩端裝有航行燈，翼尖也有白色的頻閃燈，尾翼頂端也有紅閃燈，這些都是晚上預(yù)防碰撞的信號。然而調(diào)查員發(fā)現(xiàn)，航空公司規(guī)定只有取得起飛許可后，才能打開閃光燈設(shè)備。

碰撞發(fā)生時，天西航空5569號航班并未獲得起飛許可，當(dāng)時只有航行燈和垂尾的防撞燈在工作，這和機(jī)場跑道上的燈光類似。調(diào)查員又還原了事發(fā)時的場景，他們發(fā)現(xiàn)從空中根本看不清有飛機(jī)在跑道上。

全美航空1493號航班撞機(jī)事件暴露出，管制員無法安全應(yīng)對洛杉磯國際機(jī)場日益增加的航班流量。NTSB發(fā)布公告，機(jī)場方面對事故需負(fù)主要責(zé)任，管制員危險意識不強(qiáng)亦是導(dǎo)致事故發(fā)生的誘因之一。

事發(fā)后，機(jī)場當(dāng)局立刻采取了多種措施，地面雷達(dá)系統(tǒng)也迅速更新。塔臺也采用了新的管理規(guī)則，要求地面管制員將管制信息整理好后再交予區(qū)域管制員。FAA也要求航空公司對客機(jī)的阻燃性提出改進(jìn)，這能增大旅客的逃生系數(shù)。

1996年，洛杉磯國際機(jī)場啟用了新的航管中心，這讓管制員擁有毫無遮擋的視野環(huán)境。然而這一切舉措并未杜絕跑道入侵事件，每年仍有數(shù)十起跑道入侵發(fā)生。FAA不得不開始研發(fā)新的跑道狀態(tài)燈，包括在跑道、滑行道設(shè)置更多指示燈光。亡羊補(bǔ)牢，猶未晚矣，多種科技的引入讓航空更加安全，只是“成本”太過“昂貴”。