原發(fā)性腎臟滑膜肉瘤診治報(bào)告

楊先俊 陳崯 馬繼濤

患者，女，60歲，因“左腰部脹痛反復(fù)1周”入院。2017年10月17日行腹盆腔增強(qiáng)CT提示左腎占位，腫瘤大小7.3 cm×6.5 cm×6.9 cm，首先考慮腎錯(cuò)構(gòu)瘤(angiomyolipoma, AML),囊性腎癌待排(圖1)；胸部平掃及頭顱平掃未見明顯異常。于2017年10月24日在全麻下行后腹腔鏡左腎根治性切除術(shù)，未行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理(圖2)：左腎惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合滑膜肉瘤特征，腫瘤直徑6.5 cm，伴出血、囊性變，血管內(nèi)未見癌栓，輸尿管切緣陰性。免疫組化：CD10(-)，CD99(-)，CK7(-)，EMA(+)，HMB45(-)，Ki-67(約30%+)，SMA(灶+)，Vimentin(+)，AE1/AE3(灶+)，Calponin(+)，Calretinin(-)，Desmin(-)，CD117(-)，Myoglobin(-)，CK34βE12(-)，CD34(-)，CD31(-)?；颊咝g(shù)后1個(gè)月開始接受α-干擾素+白介素-2細(xì)胞因子治療2個(gè)周期，有典型的寒顫、發(fā)熱等“類流感”癥狀。術(shù)后4.5個(gè)月復(fù)查CT提示患者左側(cè)腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)(圖3A)。患者大體標(biāo)本切片在多家三甲醫(yī)院會(huì)診，考慮左腎滑膜肉瘤診斷明確。遂接受異環(huán)磷酰胺+表柔比星(IE)方案治療，期間復(fù)查CT，見腹膜后復(fù)發(fā)病灶逐漸縮小(圖3B)，直至完全消失(圖3C)，維持IE方案化療8個(gè)周期后停止。術(shù)后16個(gè)月后復(fù)查提示腹膜后再次復(fù)發(fā)(圖3D)，繼續(xù)予IE方案治療4個(gè)周期，CT檢查提示再?gòu)?fù)發(fā)腫瘤控制效果不佳，后改安羅替尼治療，效果仍不佳且病情進(jìn)展并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后24個(gè)月接受吉西他濱+多西他賽靜脈化療2次，影像學(xué)提示腹膜后再次復(fù)發(fā)腫瘤稍縮小，但患者化療反應(yīng)重不能耐受，術(shù)后27個(gè)月因多器官功能衰竭死亡。

A：平掃；B：增強(qiáng)圖1 術(shù)前腹盆腔CT平掃+增強(qiáng)

A：腹部CT增強(qiáng)(術(shù)后4.5個(gè)月)示左側(cè)腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)；B：腹部CT平掃(術(shù)后9個(gè)月、IE方案4個(gè)周期后)示腹膜后復(fù)發(fā)腫瘤明顯控制；C：腹部CT平掃+增強(qiáng)(術(shù)后13.5個(gè)月、IE方案8周期后)示復(fù)發(fā)腫瘤已完全肅清；D：腹部CT平掃+增強(qiáng)(術(shù)后16個(gè)月)示腹膜后腫瘤再次復(fù)發(fā)圖3 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)各階段圖片

討論滑膜肉瘤是一種組織學(xué)來源目前尚不能完全明確的惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的5%～10%。原發(fā)于腎臟的滑膜肉瘤臨床極其罕見，中外文獻(xiàn)多為個(gè)別案例，各年齡段均有發(fā)病報(bào)道[1-3]。查閱文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，本病無特異性臨床表現(xiàn)，腰部鈍痛以及腎絞痛為患者發(fā)病時(shí)主要臨床表現(xiàn)[4]。腰部鈍痛主要考慮腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展迅速或合并腫瘤內(nèi)出血導(dǎo)致腫瘤體積增大明顯，腎包膜受到明顯牽張引起。當(dāng)腫瘤侵及集合系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)血尿，血塊梗阻輸尿管可導(dǎo)致腎絞痛。

滑膜肉瘤彩超多表現(xiàn)為等回聲混雜無回聲的腫物，部分可有分隔表現(xiàn)，行彩超造影時(shí)腫物的實(shí)性部分在動(dòng)脈期造影劑呈明顯高灌注表現(xiàn)，消退稍增快[5]。CT表現(xiàn)多為較大體積囊實(shí)性占位，大多有明顯包膜結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)可見實(shí)性部分顯著強(qiáng)化為其重要表現(xiàn)[6-7]。多數(shù)大體標(biāo)本切開后可見囊性部分內(nèi)液為血性液體，實(shí)性部分似魚肉樣組織為其顯著強(qiáng)化部分，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為的壁結(jié)節(jié)改變即為實(shí)性顯著強(qiáng)化部分。筆者認(rèn)為腫瘤早期為實(shí)性病變，快速生長(zhǎng)后部分腫瘤組織缺血、壞死導(dǎo)致腫瘤出血呈現(xiàn)部分囊性無明顯強(qiáng)化表現(xiàn)，且腫瘤有明確包膜，出血后未明顯突破腫瘤包膜而表現(xiàn)為囊實(shí)性改變，囊實(shí)性所占比例隨腫瘤進(jìn)展而各不相同。綜上筆者認(rèn)為CT表現(xiàn)為腫瘤體積較大或短期內(nèi)體積明顯增大的囊實(shí)性占位、有明顯腫瘤包膜、有不規(guī)則形實(shí)性顯著強(qiáng)化表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑為滑膜肉瘤(圖1B)。

1999年Faria首先報(bào)道了原發(fā)性腎臟滑膜肉瘤，并在2000年被明確定義[8]。病理切片行免疫組化染色是診斷原發(fā)性腎臟滑膜肉瘤的重要依據(jù)，EMA、Vimentin、CK是明確診斷的特異性標(biāo)志物。有研究表明，原發(fā)性腎臟滑膜肉瘤是一種存在t(X；18)(p11.2；q11.2)基因異位的特殊的梭形細(xì)胞腫瘤，是腎臟肉瘤中罕見的一種類型。目前利用細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)t(X；18)、熒光原位雜交技術(shù)或RT-PCR技術(shù)檢測(cè)SYT-SSX融合基因，對(duì)診斷原發(fā)性腎臟滑膜肉瘤具有重要價(jià)值[9]。

手術(shù)方式首選腎根治性切除術(shù)，也有行腎部分切除術(shù)的報(bào)道[10]。對(duì)可疑為滑膜肉瘤的患者，大多就診時(shí)腫瘤已有較大體積及囊實(shí)性改變，行保留腎手術(shù)難度較大，存在腫瘤切除不全或腫瘤破裂導(dǎo)致局部種植可能，且腫瘤具有高侵襲性，故不推薦行腎部分切除。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)隨訪結(jié)果，患者術(shù)后轉(zhuǎn)移常見于肺、腎周、肝等器官，也有骨轉(zhuǎn)移等報(bào)道[11]，考慮腫瘤主要轉(zhuǎn)移途徑多為血行轉(zhuǎn)移。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)已發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，需行淋巴結(jié)清掃以明確腫瘤分期和判斷預(yù)后，類似于其他惡性腫瘤，原發(fā)腫瘤直徑、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣等因素是腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。

術(shù)后確診病例的后續(xù)治療目前處于探索階段。對(duì)于放療目前報(bào)道較少。有文獻(xiàn)報(bào)道，病例在明確病理診斷后即行6個(gè)周期蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，隨訪長(zhǎng)達(dá)2年未見腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[13]。筆者認(rèn)為明確病理診斷后的蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，可作為一線輔助治療，且需明確病理診斷后早期及時(shí)行靜脈化療以期更好的控制腫瘤[14-15]。對(duì)于術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，本例患者術(shù)后4.5個(gè)月復(fù)查CT平掃提示患者左側(cè)腹膜后腫瘤復(fù)發(fā)，予IE方案聯(lián)合靜脈化療8個(gè)周期，期間復(fù)查CT平掃及增強(qiáng)顯示腹膜后復(fù)發(fā)病灶完全消失，證實(shí)蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)病灶確切有效。

目前對(duì)于化療肅清復(fù)發(fā)病灶后再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例文獻(xiàn)報(bào)道極少，考慮可能與本病罕見并且缺乏長(zhǎng)期隨訪資料有關(guān)。Tang等[16]研究了該腫瘤的靶向治療，發(fā)現(xiàn)安羅替尼可能通過新型的下游基因GINS1調(diào)控網(wǎng)絡(luò)抑制滑膜肉瘤的增殖，該網(wǎng)絡(luò)在腫瘤增殖中起著至關(guān)重要的作用，并且還證明靶向GINS1調(diào)控的信號(hào)通路可能是治療滑膜肉瘤的潛在策略。針對(duì)本例患者，以臨床蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療8個(gè)周期后影像學(xué)資料明確顯示局部復(fù)發(fā)腫瘤控制滿意，但仍于術(shù)后16個(gè)月再次出現(xiàn)腹膜后局部復(fù)發(fā)進(jìn)展，是否為化療周期不夠，目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道極少，缺乏相關(guān)指南及診療規(guī)范。本例患者的治療經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于經(jīng)化療后再次局部復(fù)發(fā)，且對(duì)原有化療方案敏感度明顯下降，對(duì)靶向治療不敏感時(shí)，需及時(shí)更換化療方案，但其治療效率不高。

分析患者2次腫瘤復(fù)發(fā)CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)滑膜肉瘤腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)就有較大體積復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)，形狀不規(guī)則，密度不均勻，CT增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化改變，與原發(fā)腫瘤實(shí)性部分顯著強(qiáng)化有所不同。說明滑膜肉瘤惡性程度高，具有侵襲性的生物學(xué)行為，發(fā)展迅速，惡性程度高[17]?？赡苄枰噍^其他類型的腎腫瘤給予更加頻繁的影像學(xué)隨訪檢查。

綜上所述，原發(fā)性腎臟滑膜肉瘤臨床少見，具有高侵襲性、惡性程度高、預(yù)后差等特點(diǎn)。臨床對(duì)于彩超提示囊實(shí)性占位，CT提示囊實(shí)性改變，且不規(guī)則形實(shí)性占位部分明顯強(qiáng)化需警惕滑膜肉瘤可能。目前其手術(shù)治療以根治性切除為主，術(shù)后短期易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理明確診斷后可考慮及時(shí)行蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。對(duì)于局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例的治療可考慮行以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。但可能存在再次復(fù)發(fā)，且再次復(fù)發(fā)病例的再次原方案化療及靶向治療效果仍不佳。