香砂六君子湯在微創(chuàng)食管癌切除術(shù)后腸功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果

吳伯勛，劉 浩，劉洪利

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院胸外科1，手麻科2，四川 瀘州 646000）

食管癌（esophageal cancer）是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，好發(fā)于老年男性，據(jù)我國國家癌癥中心報(bào)告，2015 年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9 萬人，死亡約233.8 萬人，其中食管癌居惡性腫瘤發(fā)病率第6 位，在男性惡性腫瘤發(fā)病率中僅次于肺癌、胃癌、肝癌與結(jié)直腸癌，居第5 位，其死亡率居第4 位，是威脅我國民眾健康的重大疾病之一[1]。在治療方式中，手術(shù)仍然是治療早中期食管癌的主要手段，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)已逐漸成為主流手術(shù)方式[2，3]；食管癌患者多因進(jìn)行性吞咽困難就診，部分患者入院前即存在一定程度的營養(yǎng)障礙，故圍手術(shù)期營養(yǎng)支持顯得尤為重要[4]。我科自2018年1 月開展微創(chuàng)食管癌切除手術(shù)以來，結(jié)合我院中醫(yī)中藥治療特色，在微創(chuàng)食管癌切除患者術(shù)后早期應(yīng)用香砂六君子湯經(jīng)鼻腸管管喂，促進(jìn)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)，提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年12 月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的55例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡或食管鏡活檢、病理確診的食管癌患者；②結(jié)合增強(qiáng)CT、全身大范圍核磁共振掃描臨床分期Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期，無絕對(duì)手術(shù)禁忌；③若有吸煙史，術(shù)前戒煙2 周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 月內(nèi)參加過其他藥物研究實(shí)驗(yàn)；②過敏體質(zhì)及既往有相關(guān)藥物過敏者；③有嚴(yán)重肝腎功能障礙及造血系統(tǒng)疾病患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸、開腹及大出血患者；②術(shù)后發(fā)生肺栓塞、急性心肌梗死、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥患者；③不能耐受鼻腸管管喂患者。1 例患者因早期不能耐受鼻腸管管喂，未能完成中藥管喂脫落，共納入54例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組27 例。對(duì)照組中男性24 例，女性3 例；年齡47～80 歲，平均年齡（64.37±7.51）歲；胸上段3 例，中段20 例，中下段3 例，下段1 例；病變長度1.5～8 cm，平均長度（3.75±1.46）cm。觀察組中男性23 例，女性4例；年齡48～77 歲，平均年齡（62.78±7.75）歲；胸中上段2 例，中段23 例，下段2 例；病變長度1.2～6.5 cm，平均長度（3.11±1.28）cm。兩組年齡、性別、病變位置、病變長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者術(shù)前經(jīng)鼻孔安置胃管及鼻腸管，全麻雙腔氣管插管，取左前俯臥位，以右側(cè)腋中線第7 肋間做觀察孔，正壓通氣（術(shù)中定時(shí)檢測動(dòng)脈血?dú)猓?，腋中線與腋前線間第3 或4 肋間為主操作孔，置入10 mm Trocar，肩胛下角前緣第5 或6 肋間為副操作孔，置入5 mm Trocar，腋后線8 或9 肋間為副操作孔，置入5 mm Trocar，游離胸段食管并清掃淋巴結(jié)，嚴(yán)密止血及觀察有無副損傷后，置入胸腔閉式引流管及縱隔引流管，逐層關(guān)閉胸腔；患者翻身取平臥位，雙肺通氣，消毒鋪巾后，可分兩組手術(shù)人員，頸部、腹部手術(shù)同時(shí)進(jìn)行：取左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管及清掃淋巴結(jié)；腹部在腔鏡下游離出胃，同時(shí)退出胃管及鼻腸管距離吻合口約3 cm，于頸部適當(dāng)位置離斷食管，近端荷包縫合后置入管型吻合器底座，遠(yuǎn)端留置牽引線，腹部正中切開5～10 cm 切口，牽出胃及食管，充分游離胃遠(yuǎn)端，以直線切割吻合器制作寬約3 cm 管型胃[5]，切緣間斷縫合加強(qiáng)，漿肌層連續(xù)縫合包埋，由牽引線引入頸部，置入管型吻合器，與近端食管吻合，吻合口間斷縫合加固，直線切割吻合器閉合胃殘端，間斷縫合加強(qiáng)，漿肌層間斷縫合包埋；術(shù)中由術(shù)者引導(dǎo)，巡回護(hù)士放置胃管于胃內(nèi)，鼻腸管置于遠(yuǎn)端十二指腸內(nèi)，沖洗胃管及鼻腸管確保通；稀碘伏沖洗切口，頸部傷口安置橡皮引流條，逐層關(guān)閉各切口；手術(shù)切緣符合基本腫瘤學(xué)原則。

1.2.2 圍術(shù)期治療方法 對(duì)照組：術(shù)后給予抗感染、靜脈營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、對(duì)癥等常規(guī)治療，術(shù)后24 h 開始給予生理鹽水100 ml Bid 由營養(yǎng)泵經(jīng)鼻腸管（德國Freka 經(jīng)鼻喂養(yǎng)管，CH/FR15，100 cm）泵入，溫度設(shè)置40 ℃；觀察組：在抗感染、靜脈營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、對(duì)癥等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后24 h 開始辨證給予香砂六君子湯加減[主方：木香、砂仁（后下）、黨參、茯苓、姜半夏、陳皮、甘草]，由我院制劑室統(tǒng)一煎制無菌分袋包裝，100 ml/袋，4 ℃保存，由營養(yǎng)泵經(jīng)鼻腸養(yǎng)管泵入，100 ml bid，溫度設(shè)置40 ℃；兩組患者均未額外應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥。滴注藥物時(shí)患者取半臥位，床頭抬高30°～45°，嚴(yán)密觀察，詢問患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等，同時(shí)觀察胃管有無返流，滴完后夾閉胃管及營養(yǎng)管1 h；使用一次性使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵管，滴注藥物前后以生理鹽水20 ml 沖洗鼻腸管，保持營養(yǎng)管通暢，藥物在1～4 h 內(nèi)滴完，超過4 h 未滴完的藥液丟棄，按醫(yī)療廢物處置，不可再用。在患者肛門排氣后，由鼻腸管滴入由我院營養(yǎng)科配置的個(gè)體化營養(yǎng)液，并根據(jù)患者病情辨證決定是否繼續(xù)給予中藥湯劑治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及胃管拔除時(shí)間。腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間：術(shù)后12 h 開始由醫(yī)師或護(hù)士每2 h 臍周聽診一次，聽診時(shí)間＞3 min，腸鳴音＞4 次/min，記錄時(shí)間；肛門首次排氣時(shí)間：記錄手術(shù)結(jié)束至患者首次肛門排氣時(shí)間；首次排便時(shí)間：記錄手術(shù)結(jié)束至患者首次排便時(shí)間；胃管拔除時(shí)間：患者肛門排氣后，試夾閉胃管，觀察患者有無腹脹、嘔吐，開始滴入營養(yǎng)液后觀察胃管內(nèi)營養(yǎng)液反流情況1 d，每次管喂后反流量小于20 ml 即拔除胃管，記錄時(shí)間。術(shù)后常見并發(fā)癥：瘺、肺部并發(fā)癥（肺不張、肺部感染、呼吸衰竭），隨訪術(shù)后半年內(nèi)吻合口狹窄情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、胃管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腸功能恢復(fù)情況比較（）

表1 兩組腸功能恢復(fù)情況比較（）

2.2 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥及住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（）

表2 兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（）

2.3 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后瘺、肺部并發(fā)癥及吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

食管癌因其發(fā)病位置特殊，手術(shù)需涉及頸部、胸部、腹部，不僅要切除食管腫瘤，還要重建消化道，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，研究表明[6，7]，微創(chuàng)食管癌切除手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)可降低術(shù)中創(chuàng)傷程度，減少并發(fā)癥發(fā)生幾率，加快患者康復(fù)。在食管癌患者中，營養(yǎng)不良是其術(shù)后并發(fā)癥的重要影響因素之一[8]，因此術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持對(duì)于預(yù)防和減少患者術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。目前食管癌患者術(shù)后主要的營養(yǎng)支持為腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但腸內(nèi)營養(yǎng)仍是首選[9，10]，其可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能盡早的恢復(fù)，也有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收，且中醫(yī)中藥在這方面發(fā)揮了積極作用[11-13]。

食管癌在中醫(yī)屬于“噎膈”范疇，術(shù)后以氣虛、痰濕、氣滯證為多見[14]。中醫(yī)認(rèn)為消化道手術(shù)耗傷氣血，脾胃之氣損失尤其明顯，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，升降相因，是調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的樞紐。手術(shù)耗氣傷血而氣血兩虛；脾胃升降功能失調(diào)則胃腸氣滯；脾胃運(yùn)化功能受損，則津液輸布不暢，水聚而成痰濕。香砂六君子湯源于《古今名醫(yī)方論》，方中木香砂仁健脾理氣，四君子益氣健脾補(bǔ)中，半夏陳皮和胃降逆，甘草調(diào)和諸藥，是治療脾胃氣虛，痰阻氣滯的良方。本研究正是立足于發(fā)揮我院中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，在手術(shù)方式選擇上以微創(chuàng)手術(shù)切除食管癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間短于對(duì)照組胃管拔除時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)后予以香砂六君子湯加減管喂，可促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)，有助于患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而可縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后瘺、肺部并發(fā)癥及吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示使用香砂六君子湯管喂的患者可縮短術(shù)后住院時(shí)間，且加用中藥管喂并未增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，用藥安全。

綜上所述，在微創(chuàng)切除食管癌患者中，術(shù)后早期給予香砂六君子湯管喂能更快恢復(fù)腸功能，有助于患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，且不增加住院費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。