膝骨關(guān)節(jié)炎危險因素的Meta 分析

王 歡，魏飛龍，馬 瓊，馬保安

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis）是關(guān)節(jié)軟骨退行性改變導(dǎo)致的軟骨丟失及破壞，并伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生反應(yīng)，其原因不明，中老年人發(fā)病率極高。有文獻(xiàn)報道，我國40 歲以上中老年人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎總患病率為17.0%，其中男性為12.3%，女性為22.2%；而55 歲以上人群中膝關(guān)節(jié)病發(fā)病率為60%，65 歲以上老年人發(fā)病率達(dá)到85%[1-4]。隨著人們生活水平的提高、壽命的延長，以及社會老齡化進(jìn)程加快，老年人的生活質(zhì)量備受關(guān)注，膝骨關(guān)節(jié)炎在全世界范圍內(nèi)影響著數(shù)百萬人的生活質(zhì)量。目前，關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素已有較多報道，但大多數(shù)文獻(xiàn)均采用自行設(shè)計的一般情況調(diào)查表，內(nèi)含項目存在差別，且研究方法不一，包括橫斷面調(diào)查、病例對照以及其他等，以至于得到的膝骨關(guān)節(jié)炎危險因素存在差異性，為了更好的分析膝骨關(guān)節(jié)炎的危險因素，本研究通過Meta 分析，系統(tǒng)評價膝骨關(guān)節(jié)炎的危險因素，從而更好的預(yù)防膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“膝骨關(guān)節(jié)炎”“危險因素”“相關(guān)因素”“病因”和“影響因素”為中文檢索詞，檢索知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中自建庫至2020 年11 月有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎的病例對照研究。以“knee osteoarthritis”“risk factors”為英文檢索詞，檢索PubMed、Embase 中建庫至2020 年11 月發(fā)表的有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎的病例對照研究。另外仔細(xì)閱讀所檢文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，納入本次研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為病例對照研究；②研究時間為自建庫至2020 年11 月；③研究含有可分析的連續(xù)型變量或者二分類變量；④經(jīng)質(zhì)量評價分析質(zhì)量較高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)、系統(tǒng)評價、Meta 分析、病例匯報、病例分組不嚴(yán)格及結(jié)局指標(biāo)不完整的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價 由2 名研究人員獨(dú)立提取所有納入文獻(xiàn)的具體資料，再進(jìn)行交叉核對，若出現(xiàn)分歧，與第3 位研究者討論確定，再由2 名研究人員獨(dú)立對所有納入的隨機(jī)對照研究運(yùn)用NOS 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Revman5.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以各研究的OR值及95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)，計算出各危險因素在各研究中的lnOR 及SE，對各危險因素在各研究中的OR值分別進(jìn)行合并。檢驗納入研究的異質(zhì)性，P＜0.1 提示有顯著異質(zhì)性，I2為0～40%表示異質(zhì)性不重要，30%～60%表示可能存在中度異質(zhì)性，50%～90%表示有實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性，75%～100%表示有相當(dāng)大的異質(zhì)性。當(dāng)資料存在異質(zhì)性時采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，當(dāng)資料不存在異質(zhì)性時采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。計算機(jī)繪制Meta 分析的森林圖和漏斗圖。潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程 共檢索6087 項研究，通過Endnote 篩重及自檢后余101 篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要后初步納入文獻(xiàn)19 篇，仔細(xì)閱讀全文后最終納入6 篇文獻(xiàn)[1-6]，均公開發(fā)表，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價 本研究中研究人群是膝骨關(guān)節(jié)炎患者，對照組是健康人人群。共納入2341 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，4366 例健康人。所有納入的病例對照實(shí)驗方法學(xué)質(zhì)量均較好，NOS 評分在4分及以上，納入文獻(xiàn)基本資料見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本資料

2.3 結(jié)局指標(biāo)的Meta 分析

2.3.1 飲酒 有4 項研究涉及飲酒[2-4,6]，共有424 例飲酒者和2653 例非飲酒者。Meta 分析顯示，飲酒組膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高于與非飲酒組（OR=1.55，95%CI：1.16～2.09，P=0.003），組內(nèi)無異質(zhì)性，結(jié)果較為可靠，見圖2。

2.3.2 吸煙 有2 項研究涉及吸煙[2,6]，共有254 例吸煙者和405 例不吸煙者。Meta 分析顯示，吸煙組膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高于非吸煙組（OR=8.95，95%CI：5.98～13.39，P＜0.00001），組內(nèi)無異質(zhì)性，結(jié)果較為可靠，見圖3。

2.3.3 肥胖 有3 項研究涉及肥胖[3-5]，共有541 例肥胖者和4803 例非肥胖者。Meta 分析顯示，肥胖組骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高于非肥胖組（OR=1.48，95%CI：1.22～1.80，P＜0.0001），見圖4。

2.3.4 家族史 有3 項研究涉及家族史[1-2,5]，共有594例有家族史和3608 例無家族史者。Meta 分析顯示，有家族史者更易患有膝骨關(guān)節(jié)炎（OR=1.63，95%CI：1.33～1.99，P＜0.00001），見圖5。

2.4 發(fā)表偏倚 在膝骨關(guān)節(jié)炎研究因素的Meta 分析中，以納入文獻(xiàn)最多的飲酒史分析，其中以O(shè)R值為橫坐標(biāo)，以SE（logOR）為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，各研究對應(yīng)的散點(diǎn)存在一定程度的不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖2 飲酒組與非飲酒組發(fā)病率對比森林圖

圖3 吸煙組與非吸煙組發(fā)病率對比森林圖

圖4 肥胖組與非肥胖組發(fā)病率對比森林圖

圖5 有家族史與無家族史發(fā)病率對比森林圖

圖6 膝骨關(guān)節(jié)炎家族史的漏斗圖分析

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以慢性疼痛和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的慢性退行性疾病，其病因復(fù)雜，至今尚未闡明[4-6]。隨著人均壽命的延長，其發(fā)病率也逐年增加。據(jù)文獻(xiàn)可知，膝骨關(guān)節(jié)炎的危險因素有遺傳因素、種族、性別、年齡、肥胖、生活環(huán)境、職業(yè)、居住環(huán)境、過敏史、吸煙史、飲酒史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動、糖尿病史、高血壓病史、高脂血癥、高尿酸血癥史、骨質(zhì)疏松病史等，但眾多研究結(jié)果差異較大，且不同地區(qū)有其不同的危險因素，故對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素進(jìn)一步研究至關(guān)重要。另外，相關(guān)文獻(xiàn)報道其他的危險因素，如高血壓、糖尿病、專業(yè)或業(yè)余的運(yùn)動生涯、蹲便、盤坐時間、喝奶茶、低學(xué)歷及鍛煉習(xí)慣不良等均是危險因素[7-11]。

本研究通過對既往文獻(xiàn)的回顧，闡述目前已經(jīng)明確的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素。雖然已有較多文獻(xiàn)報道，但其采用的一般情況調(diào)查表及研究類型各不相同[12-18]。通過本次Meta 分析可知，吸煙、飲酒、家族史、肥胖是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素，需引起臨床重視。以往的研究對吸煙、飲酒是否為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素結(jié)論不一[19，20]，而本研究則明確吸煙飲酒為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素，但其機(jī)制仍不明確，需要進(jìn)一步研究。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病存在一定的遺傳因素[21]，本研究也證明了這一點(diǎn)，對有膝骨關(guān)節(jié)炎家族史的人群，應(yīng)該重視膝骨關(guān)節(jié)炎的防治，提高自我管理意識[22-24]。高體重人群膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高于正常體重人群，體重的增加使本已磨損退化的關(guān)節(jié)負(fù)荷加重，從而增加關(guān)節(jié)軟骨的機(jī)械損傷，使骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率增加，因而減輕體重成為膝骨關(guān)節(jié)炎患者獲益的方式之一[25-27]。對于膝骨關(guān)節(jié)炎的防治，應(yīng)以控制體重、改善居住環(huán)境、戒煙限酒，進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的體育鍛煉等措施為主。

需要說明的是，雖然通過本次Meta 發(fā)現(xiàn)了某些因素可能與膝骨關(guān)節(jié)炎存在關(guān)系，但由于國內(nèi)對膝骨關(guān)節(jié)炎危險因素的研究多為回顧性病例對照研究，相關(guān)研究僅能說明其可能存在的危險因素，并不能直接證明其因果關(guān)系。因此，膝骨關(guān)節(jié)炎危險因素的研究還需要更高質(zhì)量的前瞻性隊列研究來提供更為可靠的數(shù)據(jù)，以指導(dǎo)更好的預(yù)防膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，吸煙、飲酒是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素，戒煙戒酒可以減少膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；同樣，肥胖、有家族史的患者更容易患有膝骨關(guān)節(jié)炎，減脂、保持合理體重對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防將有積極作用。