PICC患者相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

趙栩鈺　邊春鴿　鐘玲玲

[摘要] 目的 探討PICC患者相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素分析。 方法 選擇2018年2月至2019年12月在諸暨市人民醫(yī)院行PICC的患者413例為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓例數(shù)，單因素及多因素分析PICC患者相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 ①共納入413例PICC置管患者，23例發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓，發(fā)生率為5.57%。②單因素分析結(jié)果顯示，尖端位置位于T4、T5，APACHEⅡ>26分、FIB>4.5 g/L、惡性腫瘤患者血栓發(fā)生率更高（P<0.05）。③多因素分析結(jié)果顯示，尖端位置位于T4、T5、APACHEⅡ>26分、FIB>4.5 g/L、惡性腫瘤是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 PICC患者有一定的比例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，尖端位置高、APACHEⅡ分高、FIB水平高是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)情況積極預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管;相關(guān)性;血栓;危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R730.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2021）04-0094-04

Analysis of the risk factors of PICC-related thrombosis

ZHAO Xuyu1 ? BIAN Chunge1 ? ZHONG Lingling2

1.Department of Hematology， Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province， Zhuji ? 311800， China; 2.PICC Specialist， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou ? 310012， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of thrombosis associated with PICC. Methods A total of 413 patients who underwent PICC in People′s Hospital from February 2018 to December 2019 were selected as the research object. The number of PICC catheter-related thrombosis cases was counted. Univariate analysis and multivariate analysis were used to analyze the risk factors of PICC-related thrombosis. Results ①A total of 413 patients with PICC catheterization were included， and 23 patients had PICC catheter-related thrombosis， with an incidence of 5.57%.②The incidence of thrombosis was higher in malignant tumors patients with tip position at T4， T5， APACHEⅡ>26 points， FIB>4.5 g/L（P<0.05）.③Multivariate analysis results showed that the tip position at T4， T5， APACHE Ⅱ>26 points， FIB>4.5 g/L， and malignant tumor were independent risk factors for PICC catheter-related thrombosis（P<0.05）. Conclusion PICC patients have a certain proportion of catheter-related thrombosis. High tip position， high APACHE Ⅱ score，and high FIB level are independent risk factors for PICC catheter-related thrombosis.In clinical work，it should be actively prevented according to the situation.

[Key words] Central venous catheterization via peripheral venipuncture; Correlation; Thrombosis; Risk factors

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally inserted central venous catheters，PICC）是指通過(guò)外周靜脈血管，置入導(dǎo)管，到達(dá)心臟附近大血管，尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法，是醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)，是中心靜脈輸液的可靠渠道。導(dǎo)管為硅膠材料，具有柔軟、彈性好、對(duì)血管刺激性小等優(yōu)點(diǎn)，導(dǎo)管可留置較長(zhǎng)時(shí)間，可達(dá)數(shù)月甚至一年，減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，且不會(huì)影響肢體互動(dòng)，日常生活不受影響，并且導(dǎo)管不會(huì)影響肢體活動(dòng)，日常生活不受影響[1-2]。PICC為治療提供可靠的靜脈通路，提高輸液安全性，但也具有一定的并發(fā)癥，如穿破血管、送管不暢、誤傷動(dòng)脈、血栓形成等[3-4]。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可發(fā)生皮膚顏色改變、面部腫脹、疼痛、肢端麻木、呼吸困難、甚至心動(dòng)過(guò)速[5-6]。了解PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素，采用積極的措施進(jìn)行預(yù)防，對(duì)預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及嚴(yán)重不良后果具有重要的臨床意義。本研究探討PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防、診斷及治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年12月在諸暨市人民醫(yī)院行PICC的患者413例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：年齡≥18周歲;神志清，認(rèn)知功能正常，聽(tīng)力正常，胸廓及上肢無(wú)明顯急性，無(wú)PICC禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重出血性疾病，有明顯的上腔靜脈壓迫癥狀，煩躁，不能合作，穿刺部位附近有感染，既往有血管外傷史，對(duì)導(dǎo)管過(guò)敏者，對(duì)貼膜過(guò)敏者，不愿行PICC置管者。根據(jù)患者置管后是否發(fā)生相關(guān)性血栓進(jìn)行分組。

1.2 置管方法

在插管入點(diǎn)上方扎止血帶，根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管，選擇穿刺靜脈，首選肘部貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈?；颊叽┐虃?cè)的手臂與身體呈90°角，測(cè)量自插入點(diǎn)至鎖骨頭然后垂直向下至第三肋間的距離，選擇合適的導(dǎo)管長(zhǎng)度。預(yù)沖管，將預(yù)先充好肝素/鹽水的注射器鏈接到導(dǎo)管延伸部分，用無(wú)菌生理鹽水或肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，并濕化支撐導(dǎo)絲，在操作過(guò)程中注意保持注射器連接于導(dǎo)管。修正導(dǎo)管長(zhǎng)度。建立消毒區(qū)，根據(jù)無(wú)菌操作程序，局部消毒。在預(yù)定插入點(diǎn)上方扎止血帶，鋪手術(shù)巾，暴露預(yù)定穿刺部位。靜脈穿刺，穿刺成功后，觀(guān)察回血，保持針的位置，向前推進(jìn)插管鞘，進(jìn)入血管。保持插管鞘位置固定，輕壓插入點(diǎn)處血管上方止血，松開(kāi)止血帶，從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針。將導(dǎo)管插入插管鞘，緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頭部被推進(jìn)至少10 cm后，撤出插管鞘，離開(kāi)插入點(diǎn)，撕開(kāi)插管鞘，使其脫離導(dǎo)管。推進(jìn)至中心靜脈，當(dāng)其頭部到達(dá)患者肩部時(shí)，囑咐患者將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)頭向插管入點(diǎn)處，以防止誤插入頸靜脈的可能，繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，保持臂與身體呈90°，直至完全將導(dǎo)管推進(jìn)到目的位置。撤出支撐導(dǎo)絲。連接注射器，抽吸至回血并沖洗每一個(gè)腔，保證通暢。置管完成后，行胸部DR檢查，確定導(dǎo)管尖端位置達(dá)到目的位置。

1.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓診斷[8]

①沿導(dǎo)管置管鏡面出現(xiàn)紅腫、壓痛、穿刺側(cè)肢體水腫周徑增加、靜脈高壓;②超聲檢查結(jié)果，靜脈管腔增加，腔內(nèi)可見(jiàn)實(shí)體回聲，加壓時(shí)管腔不變形;彩色超聲顯示，彩色血流變細(xì)，充盈缺損或繞行，完全阻塞是病變部位無(wú)血流信號(hào);③D-D二聚體（DD）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯示，其在早期升高，呈陽(yáng)性，血栓穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)陰。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

根據(jù)患者是否發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓分為血栓形成組與對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)血栓發(fā)生率。記錄患者一般資料及臨床資料，包括性別、年齡、穿刺肢體、尖端位置、MAP、APACHE Ⅱ評(píng)分、FIB水平、是否用血管活性藥物、是否機(jī)械性預(yù)防DVT、導(dǎo)管類(lèi)型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成發(fā)生率

共納入413例PICC置管患者，23例發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓，發(fā)生率為5.57%。

2.2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，尖端位置位于T4、T5，APACHEⅡ>26分、FIB>4.5 g/L、惡性腫瘤患者血栓發(fā)生率更高（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，尖端位置T4、T5，APACHEⅡ>26分、FIB>4.5 g/L、惡性腫瘤是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

PICC可以將藥物輸注在血流量大、流速快的中心靜脈中，避免因長(zhǎng)期輸血或輸注高濃度、強(qiáng)刺激性藥物對(duì)血管的損害，減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，保證治療順利進(jìn)行。PICC具有插管迅速方便，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，插管后容易護(hù)理，不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的血胸、氣胸的并發(fā)癥，可用于所有輸液治療，避免患者每天輸液穿刺帶來(lái)的痛苦，同時(shí)不限制患者活動(dòng)，患者容易接受。但PICC也存在一些風(fēng)險(xiǎn)，例如一過(guò)性插管后可能發(fā)生靜脈炎，插管部位出血，術(shù)中術(shù)后插管部位疼痛，導(dǎo)管進(jìn)入頸外靜脈，血栓形成等。其中血栓形成是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，有報(bào)道，PICC相關(guān)上肢靜脈血栓具有較高的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命。各種原因?qū)е碌难軗p傷、血流淤滯、高凝狀態(tài)均會(huì)導(dǎo)致血栓形成。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成，是血管內(nèi)置導(dǎo)管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。

PICC導(dǎo)管作為異物，可直接引起血管內(nèi)膜損傷，觸發(fā)血栓形成過(guò)程。在血管壁受損等外部因素作用下，組織因子被激活，內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓能力減弱，導(dǎo)致血栓形成[9-10]。導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的機(jī)制因素包括穿刺針對(duì)血管壁的損傷，防止導(dǎo)管所致的血流淤滯或閉塞，導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管材料，注入藥物的性質(zhì)等[11-12]。靜脈穿刺和導(dǎo)管置入可以直接剝離內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，管尖與血管內(nèi)皮直接接觸，在呼吸和肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)持續(xù)刺激血管內(nèi)皮[13]。另外，高輸注速率可能也是導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制之一，當(dāng)液體輸注速度對(duì)于所在血管直徑來(lái)說(shuō)比較高時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一種壓力阻礙血液回流，并導(dǎo)致該置管靜脈遠(yuǎn)端引流區(qū)域的血液淤滯。導(dǎo)管直徑的大小也可直接產(chǎn)生影響，當(dāng)導(dǎo)管直徑超過(guò)所在血管直徑的一半時(shí)，就會(huì)顯著影響血流動(dòng)力學(xué)，并導(dǎo)致該區(qū)域血流淤滯[14-15]。導(dǎo)管材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。既往有研究[16]比較了不同公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示即便材料均為硅膠，也存在不同的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為與血管內(nèi)徑有關(guān)，內(nèi)徑越大，對(duì)血管壁的刺激也越大。外徑相同的情況下，不同內(nèi)徑導(dǎo)管引起的血流減少率有顯著差異，內(nèi)徑越大，血流越慢。研究顯示，聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血栓損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料。既往研究顯示[17]，導(dǎo)管尖端位置也是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的因素之一。

本研究中，導(dǎo)管尖端位置較高的患者PICC發(fā)生率較高。一般認(rèn)為，導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈下1/3時(shí)，血流量大，血栓發(fā)生率相對(duì)較低。一般認(rèn)為，上腔靜脈和右心房連接處是導(dǎo)管尖端最佳位置，而導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈和頭靜脈時(shí)，其血栓形成的幾率要比上腔靜脈高。注入藥物的性質(zhì)也是血栓形成的主要因素之一，高滲性、刺激性、腐蝕性、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿可加重內(nèi)皮損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，惡性腫瘤是危險(xiǎn)因素之一，考慮除了與患者本身疾病有關(guān)外，可能與輸入化療藥物具有較強(qiáng)的刺激性也有一定的關(guān)系。另外，穿刺處感染是導(dǎo)致靜脈血栓形成的重要因素，而惡性腫瘤患者本身免疫功能低下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，容易發(fā)生感染，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。葉冠軍等[18]對(duì)1008例PICC患者進(jìn)行觀(guān)察，其中45例發(fā)生血栓，發(fā)生率為4.46%，15例發(fā)生相關(guān)血流感染，感染率為1.49%;不同導(dǎo)管留置時(shí)間患者血流感染發(fā)生率存在差異，而回歸分析顯示，穿刺靜脈，F(xiàn)IB含量是血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而長(zhǎng)時(shí)間PICC留置是血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本次研究與其結(jié)果相似，F(xiàn)IB是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FIB是一種蛋白質(zhì)，能夠溶解于水，是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是凝血過(guò)程、血栓形成過(guò)程中的重要物質(zhì)，纖維蛋白是在凝血過(guò)程中，凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。高纖維蛋白原是各種血栓性疾病重要危險(xiǎn)因素，在臨床中被認(rèn)為是疾病狀態(tài)的標(biāo)志物。纖維蛋白水平升高，提示患者本身存在高凝狀態(tài)，容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成。

PICC為臨床輸液提供了便利，但也存在血栓形成的并發(fā)癥，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)可能存在的高危因素，進(jìn)行有針對(duì)性地預(yù)防，以降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，提高應(yīng)用安全性[19]。高麗霞等[20]研究顯示，血栓彈力圖可以輔助預(yù)測(cè)PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，敏感性為84.6%，特異性79.2%，Youden指數(shù)>0.242。除了對(duì)患者本身情況進(jìn)行評(píng)估外，還應(yīng)采取措施，減少血栓形成的誘因，合理選擇導(dǎo)管，選擇最佳穿刺部位，加強(qiáng)置管期間的導(dǎo)管護(hù)理，中斷輸液時(shí)，用淡肝素鹽水封管;置管期間，應(yīng)定期進(jìn)行血栓檢查，確定無(wú)癥狀和有癥狀血栓的發(fā)生，使PICC置管術(shù)能夠更好地應(yīng)用于臨床[21-22]。

綜上所述，PICC患者有一定的比例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，尖端位置高，APACHEⅡ分高，F(xiàn)IB水平高是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)情況積極預(yù)防。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尹哲，張翠萍，陳玲，等.腫瘤病人PICC風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀與研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2019，33（19）：3375-3379.

[2] 熊照玉，羅珍，陳海燕，等.成人患者治療結(jié)束后PICC閑置現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2019，34（18）：54-57.

[3] 李杰萍，姜翠紅，管樹(shù)榮，等.PICC相關(guān)性靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（10）：886-889.

[4] 肖芳，王娜，潘艷華，等.腫瘤患者PICC置管術(shù)后相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進(jìn)展[J].中華腫瘤防治雜志，2018， 25（S1）：308，312.

[5] 惠慧，馬燕蘭，郭梅，等.惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2019， 33（5）：811-816.

[6] 馬平，宋華.血液腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生原因與預(yù)防研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2019，19（2）：301-305.

[7] 沈家航.重癥患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2019.

[8] 徐波.腫瘤治療血管通道安全指南[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015：213.

[9] 高林春，龍琴，盧瀟，等.胸部外科術(shù)后PICC置管致相關(guān)血栓形成的影響因素分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019， 34（2）：303-305.

[10] 張偉偉，方云.血液腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床血液學(xué)雜志，2018，31（2）：197-200.

[11] 廖珍.PICC相關(guān)性血栓形成影響因素臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（21）：3527-3529.

[12] 倪婷婷，何倩穎.腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2017，24（15）：44-47.

[13] 閆巖，耿傳營(yíng)，田穎.急性白血病患者PICC血栓形成的相關(guān)影響因素分析[J].中國(guó)地方病防治雜志，2017，32（12）：1422-1423.

[14] 張麗，陸箴琦，陸海燕，等.腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的相關(guān)因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（14）：51-55.

[15] 于瑞，陳利芬，周雪梅，等.腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成危險(xiǎn)因素的研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（10）：1326-1330.

[16] 邱國(guó)超，李旸，饒智國(guó).惡性腫瘤患者PICC相關(guān)血栓形成危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23（12）：1741-1743.

[17] 林斌，張宇.成年腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓形成及危險(xiǎn)因素[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，35（4）：12-14.

[18] 葉冠軍，孫雅兒，陸萍，等.行PICC患者血栓和相關(guān)性血流感染發(fā)生的影響因素研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019， 17（6）：1037-1041.

[19] 尹哲，陳玲，曹艷，等.FMEA模式在腫瘤患者PICC風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，41（8）：1019-1022.

[20] 高麗霞，李娜，張盼盼，等.血栓彈力圖預(yù)測(cè)PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的效能研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2019，38（9）：1229-1232.

[21] 徐學(xué)燕，邊春鴿.經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)相關(guān)性上肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2020， 58（4）：76-79.

[22] 劉媛芳，韋巧玲，黎容清，等.腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓形成危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020，17（28）：52-55.

（收稿日期：2020-08-06）