案例情景聯(lián)合視頻法在口腔醫(yī)學(xué)醫(yī)院感染臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

梁 偉，王艷紅，王淑欣，季 新，姜宏敏，趙 曉，吳峻嶺

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012）

口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)作為一門獨(dú)立的學(xué)科，它的特殊性在于檢查、治療等一系列操作均是在口腔這一有菌的環(huán)境中進(jìn)行。早在20世紀(jì)60年代的研究[1]就發(fā)現(xiàn)了口腔診療過程中產(chǎn)生的細(xì)菌性氣溶膠與醫(yī)務(wù)人員潛在健康危害之間的關(guān)系，因此加強(qiáng)口腔專業(yè)醫(yī)院感染的教學(xué)與管理尤為重要。但是目前醫(yī)院感染等相關(guān)課程還未納入高等醫(yī)學(xué)教育的必修課中，口腔醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染防護(hù)水平亟待提高[2]。所以加強(qiáng)口腔醫(yī)學(xué)生的院感知識(shí)教育，增強(qiáng)其防控水平具有重要意義。為此，我們?cè)谂R床實(shí)踐教學(xué)過程中引入醫(yī)院感染教學(xué)，并結(jié)合運(yùn)用PDCA等手段，取得了初步的成績[3]。在此基礎(chǔ)上，作為系列研究，我們又嘗試?yán)靡詥栴}為導(dǎo)向的案例情景+視頻教學(xué)的方法作為輔助手段來進(jìn)一步提升教學(xué)質(zhì)量，并評(píng)價(jià)其效果，為該方法在口腔臨床實(shí)踐教學(xué)中的拓展應(yīng)用提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2019年7月1日進(jìn)入山東大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科（臨床實(shí)踐基地）輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的50名口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25人。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)院感染教學(xué)前實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)院感染防控水平評(píng)估 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師在進(jìn)入臨床科室實(shí)習(xí)前均對(duì)其進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)及技能掌握現(xiàn)狀的摸底調(diào)查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、職業(yè)暴露防護(hù)、消毒隔離技術(shù)等；形式包括理論考試、技能考核，同時(shí)設(shè)計(jì)問卷，并記錄成績（百分制）。

1.2.2 對(duì)照組醫(yī)院感染教學(xué)模式 采取常規(guī)教學(xué)方法，由帶教醫(yī)護(hù)人員對(duì)組內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行入院前的醫(yī)院感染教育與示教，內(nèi)容涉及接診防護(hù)、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露的預(yù)防及處理、消毒隔離的常規(guī)操作等[3]。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組醫(yī)院感染教學(xué)模式 除了接受與對(duì)照組一樣的常規(guī)教學(xué)外，實(shí)驗(yàn)組還接受以下兩種教學(xué)方法：（1）以問題為導(dǎo)向的情景教學(xué)。設(shè)計(jì)與醫(yī)院感染教學(xué)相關(guān)的臨床問題，模擬臨床實(shí)際情景，真人演示。基于臨床問題的情景模擬包括：臨床上進(jìn)行牙體預(yù)備時(shí)，患者口腔內(nèi)的血液濺入醫(yī)師眼中或者醫(yī)師在進(jìn)行口腔局麻操作時(shí)被注射針頭刺傷手指（重點(diǎn)在于職業(yè)暴露的教育）；口腔診療時(shí)手套意外破損，醫(yī)師手指接觸患者口腔黏膜或血液等（重點(diǎn)在于手衛(wèi)生的教育）；意外將患者拔除的牙齒掉落在診療臺(tái)上（重點(diǎn)在于消毒隔離的教育）等。針對(duì)這些情景，學(xué)生自主查閱資料、分小組討論，提出應(yīng)對(duì)措施并進(jìn)行相應(yīng)的模擬操作演示。演示完畢后，帶教醫(yī)師就出現(xiàn)的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)教學(xué)，并進(jìn)行正確的操作演示。在此基礎(chǔ)上，學(xué)生按照正確程序繼續(xù)反復(fù)訓(xùn)練，加深理解。（2）視頻教學(xué)。選派科室操作規(guī)范的帶教醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院感教學(xué)視頻的錄制，并由專業(yè)攝像師負(fù)責(zé)拍攝。學(xué)生全程參與錄制過程，邊觀摩、邊學(xué)習(xí)，以進(jìn)一步加深印象。視頻錄制完成后在實(shí)驗(yàn)組中推廣，鼓勵(lì)學(xué)生利用空余時(shí)間自主學(xué)習(xí)。錄制內(nèi)容主要包括口腔醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)流程與要點(diǎn)、口腔臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師職業(yè)暴露的危險(xiǎn)因素及應(yīng)急處理等。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 在教學(xué)結(jié)束后1周內(nèi)，通過理論考試、技能考核兩種方法對(duì)兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)院感染教學(xué)的近期效果評(píng)價(jià)；6個(gè)月后，以手衛(wèi)生執(zhí)行率（由手衛(wèi)生專項(xiàng)負(fù)責(zé)人進(jìn)行檢測(cè)和上報(bào)）、職業(yè)暴露率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院感染教學(xué)的遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)。

1.3.2 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 通過設(shè)計(jì)調(diào)查問卷（包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容為百分制）考查兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的教學(xué)滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染教學(xué)前實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)院感染防控水平

理論及技能水平摸底考核結(jié)果顯示，兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師的兩項(xiàng)成績差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。從成績來看，高分（＞80分）的實(shí)習(xí)醫(yī)師占比很少，說明兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師院感防護(hù)能力都較為欠缺。

表1 醫(yī)院感染教學(xué)前兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考試成績（±s，分）

表1 醫(yī)院感染教學(xué)前兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師考試成績（±s，分）

組別n 理論考試成績 技能考核成績實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組25 25 t值P值75.92±9.42 72.63±7.51 1.47＞0.05 67.76±11.45 69.86±12.34 0.62＞0.05

2.2 醫(yī)院感染教學(xué)的教學(xué)效果

2.2.1 近期教學(xué)效果評(píng)價(jià) 經(jīng)組內(nèi)檢驗(yàn)分析，教學(xué)后，實(shí)驗(yàn)組兩項(xiàng)成績都明顯提升（P＜0.05），對(duì)照組理論成績有所提高（P＜0.05），但技能成績并無明顯改善（P＞0.05）。教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組的兩項(xiàng)成績均高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見表2。說明在常規(guī)教學(xué)基礎(chǔ)上輔以案例情景+視頻教學(xué)，其效果要優(yōu)于單純的常規(guī)教學(xué)。

表2 醫(yī)院感染教學(xué)前后的教學(xué)效果比較（近期）（±s，分）

表2 醫(yī)院感染教學(xué)前后的教學(xué)效果比較（近期）（±s，分）

注：與實(shí)驗(yàn)組教學(xué)后比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 理論成績 技能成績t值P值理論 技能 理論 技能實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組教學(xué)前教學(xué)后教學(xué)前教學(xué)后75.92±9.42 92.86±5.04 72.63±7.51 86.02±8.88*67.76±11.45 91.96±12.68 69.86±12.34 75.24±6.59*8.28 5.69 6.65 1.84＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.2.2 遠(yuǎn)期教學(xué)效果評(píng)價(jià) 醫(yī)院感染教學(xué)結(jié)束6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的手衛(wèi)生未執(zhí)行率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），職業(yè)暴露率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。說明案例情景+視頻教學(xué)法可以維持一個(gè)良好的、相對(duì)遠(yuǎn)期的教學(xué)效果。

表3 兩組6個(gè)月后的教學(xué)效果比較（遠(yuǎn)期）[n（%）]

2.3 兩組教學(xué)滿意度比較（見表4）

表4 兩組教學(xué)滿意度比較（±s，分）

表4 兩組教學(xué)滿意度比較（±s，分）

內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組t值P值基礎(chǔ)知識(shí)的掌握實(shí)踐操作技能自主學(xué)習(xí)能力交流協(xié)作能力自身遠(yuǎn)期發(fā)展92.95±6.81 95.66±9.37 97.32±4.95 94.02±12.62 98.06±4.94 83.18±10.28 87.32±14.71 73.91±8.66 74.26±8.07 75.99±10.94 4.44 2.33 11.48 7.24 9.56＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)滿意度各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明相比于常規(guī)的教學(xué)模式，學(xué)生對(duì)案例情景+視頻教學(xué)模式的滿意度更高，認(rèn)為其更有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣及自身的長遠(yuǎn)發(fā)展。

3 討論

3.1 在臨床實(shí)踐教學(xué)中強(qiáng)化醫(yī)院感染教學(xué)具有重要的意義

隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院感染學(xué)的地位日益重要[4-5]?？谇慌R床診療主要以門診操作為主，在使用汽/水槍、高速手機(jī)、潔牙器械時(shí)，均可引起血液/唾液的飛濺，形成大量水霧飛沫等，使醫(yī)院感染的可能性大大增加。因此，在口腔醫(yī)院開展醫(yī)院感染防護(hù)非常重要[6]。然而，當(dāng)前參與醫(yī)院感染防控的主體是醫(yī)務(wù)及管理人員，實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)院感染認(rèn)知與防控能力沒有引起足夠的重視。醫(yī)學(xué)教育課程的設(shè)置多偏重專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚未將醫(yī)院感染學(xué)納入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中[7]，尤其是在臨床實(shí)踐過程中，更偏重臨床技能的培訓(xùn)，因此口腔醫(yī)學(xué)生的醫(yī)院感染知識(shí)十分匱乏[2]。入院后實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)院感染意識(shí)淡薄，缺乏標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)，因此，提升其醫(yī)院感染防控水平意義重大[7]。臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是實(shí)習(xí)生全面系統(tǒng)接觸醫(yī)院感染預(yù)防與控制專題的主要時(shí)期，若在此階段進(jìn)行并強(qiáng)化醫(yī)院感染教學(xué)，比單純理論授課效果更為顯著?；诖耍覀兏鶕?jù)多年的臨床實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，較早地在臨床實(shí)踐過程中開展醫(yī)院感染教學(xué)，并結(jié)合使用PDCA循環(huán)模式來提升教學(xué)效果[3]。但在研究中發(fā)現(xiàn)，雖然結(jié)合使用經(jīng)典的管理模式能提升教學(xué)效果，增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的防護(hù)意識(shí)，但實(shí)習(xí)醫(yī)師的主觀能動(dòng)性還需進(jìn)一步調(diào)動(dòng)，如提供多種途徑供其自主有效地獲取知識(shí)，以減少單純文本教材學(xué)習(xí)的枯燥性等。因此，有必要繼續(xù)豐富教學(xué)手段，采取新型多樣化的模式進(jìn)一步提升教學(xué)效果。

3.2 在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上采取案例情景+視頻教學(xué)模式可切實(shí)提高教學(xué)效果

我們?cè)诳偨Y(jié)前期經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，積極創(chuàng)新帶教模式，采取了以問題為導(dǎo)向的案例情景教學(xué)與視頻聯(lián)合教學(xué)來改善教學(xué)效果。以問題為導(dǎo)向的案例情景的核心在于教學(xué)過程中以學(xué)生為主體，學(xué)生通過查找資料和討論自行解決問題，提高了其自主學(xué)習(xí)能力和對(duì)知識(shí)的掌握[8]。在本研究中，我們選取了臨床上常見的幾個(gè)案例，如患者的血液濺入眼中或者針刺傷等，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師自行模擬處置，然后教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)。在此過程中，將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的案例或情景，使實(shí)習(xí)醫(yī)師身臨其境，鍛煉以實(shí)際臨床為中心的思維，提高其對(duì)所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力。此外，作為對(duì)單純情景案例教學(xué)的補(bǔ)充，本研究又加入了視頻教學(xué)元素。采取視聽等多媒體的形式，以醫(yī)院感染問題為導(dǎo)向，緊貼臨床實(shí)際，采用實(shí)際場(chǎng)景模擬、真人演示，生動(dòng)形象。這可以進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)情景、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、加深其對(duì)教材的理解[9]。情景模擬以實(shí)際臨床問題為切入點(diǎn)，而視聽教程則能彌補(bǔ)純文本教材趣味性不足等弊端。情景模擬與視頻教學(xué)的聯(lián)合使用，可以相互補(bǔ)充，既有實(shí)景元素，又有視聽元素，大大提高教學(xué)效果。從本研究的結(jié)果來看，在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上輔以案例情景+視頻教學(xué)，無論近期還是遠(yuǎn)期的教學(xué)效果都得到了提升，而且學(xué)生對(duì)這種教學(xué)模式的主觀滿意度也比較高。