醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力影響因素及對策探究

蘭玉坤，傅 華，鄭頻頻，彭偉霞

（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032）

醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要組成部分，良好的醫(yī)患溝通能力可以構(gòu)建醫(yī)患之間的和諧關(guān)系。進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教學(xué)是提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要方式[1]，但目前的研究表明，醫(yī)學(xué)院校相關(guān)課程比較欠缺、教學(xué)方式比較單調(diào)[2]，而且效果也比較局限[3]。醫(yī)患溝通能力作為溝通能力中的一部分，不僅受到理論教學(xué)、實踐操作的影響，也會受到學(xué)生本身的特質(zhì)、個人經(jīng)歷和家庭社會環(huán)境的影響。因此有必要對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的影響因素進(jìn)行綜合性探究，以便針對性地開展醫(yī)患溝通能力教學(xué)工作。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群方便抽樣的方式，于2018年9月—2019年1月，由教學(xué)助理向復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大四和大五的341名本科生發(fā)放問卷，回收有效問卷341份，有效回收率為100%。所有臨床醫(yī)學(xué)生均已完成通識教育、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程、醫(yī)學(xué)人文課程和醫(yī)院實地參觀見習(xí)，大五臨床醫(yī)學(xué)生比大四臨床醫(yī)學(xué)生多3個月的醫(yī)院實習(xí)經(jīng)歷和1個月的疾控中心實習(xí)經(jīng)歷，因此將大四班級作為教學(xué)班，大五班級作為實習(xí)班。

1.2 研究工具

1.2.1 艾森克人格問卷簡式量表中國版（EPQ-RSC）EPQ-RSC是用于測量人格特質(zhì)的量表，本研究采用成人版本[4]。量表分為精神質(zhì)（P）、內(nèi)外傾性（E）、神經(jīng)質(zhì)（N）和掩飾性（L）4個維度，L維度為效度維度，即測謊維度。每個維度12個條目，共48個條目。條目采用“是”計1分、“否”計0分的方式計分。劃分人格特質(zhì)類型時，結(jié)果轉(zhuǎn)化為T分?jǐn)?shù)。

1.2.2 醫(yī)患溝通技能評價量表（SEGUE）SEGUE是用于評估被調(diào)查者醫(yī)患溝通能力的量表[5]。量表分為啟動溝通、信息收集、信息給予、理解病人和結(jié)束溝通5個維度，共25個條目。SEGUE多用于第三方評估，也有學(xué)者將其改為自評[3]。本文參照既往研究將SEGUE改為自評形式，修改之后的量表采用Likert 5級評分，評分范圍1～5分，表示“完全不符合”至“完全符合”。參照考試分?jǐn)?shù)評估方式，總分以得分80%以上為優(yōu)秀，60%～80%為良好，60%以下為差。

1.2.3 其他項目 其他非量表項目包括人口學(xué)信息、家庭氛圍和家庭教育類型、社會活動參與情況、醫(yī)患溝通教學(xué)參與和質(zhì)量情況等。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，基本信息采用描述統(tǒng)計展示；兩組樣本比較采用獨立樣本t檢驗；對于多組樣本的比較，分組變量為無序變量的采用ANOVA檢驗；事后兩兩比較采用LSD法，分組變量為有序變量的采用Spearman相關(guān)性分析；兩連續(xù)型變量采用Person相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)因素對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的影響

醫(yī)學(xué)生在啟動溝通、信息收集、信息給予、理解病人和結(jié)束溝通5個維度上的均分分別為17.1分、33.1分、12.9分、13.6分和6.5分，醫(yī)患溝通能力總均分為83.2分。參照考試分?jǐn)?shù)評估方式，醫(yī)患溝通能力優(yōu)秀的為201人（58.9%），一般的為122人（35.8%），差的為18人（5.3%）。不同人口學(xué)信息醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力各維度得分見表1。班級、性別對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力無影響（P＞0.05）。臨床八年制醫(yī)學(xué)生在理解病人和結(jié)束溝通維度上的得分顯著高于臨床五年制醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）；獨生子女在信息收集維度上的得分顯著高于非獨生子女（P＜0.05）；生源地為城鎮(zhèn)的醫(yī)學(xué)生在除結(jié)束溝通以外的4個維度上的得分和總分顯著高于生源地為農(nóng)村的醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）。父母的文化程度、家庭月收入與醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力5個維度得分和總分顯著正相關(guān)（P＜0.05），即父母文化程度和家庭月收入越高，醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力越好。父母職業(yè)對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力也存在顯著影響（P＜0.05），父母職業(yè)為職工的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力更好。

表1 不同人口學(xué)信息醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力各維度得分及總分（分）

2.2 家庭氛圍和家庭教育類型對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的影響

家庭氛圍為民主型的醫(yī)學(xué)生在啟動溝通和信息收集維度上的得分顯著高于家庭氛圍為放任型的醫(yī)學(xué)生（P＜0.05），前者在信息給予維度上的得分也顯著高于家庭氛圍為沖突型的醫(yī)學(xué)生（P＜0.05），家庭氛圍為民主型的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力總分顯著高于家庭氛圍為放任型和沖突型的醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）。家庭教育類型為科學(xué)民主型的醫(yī)學(xué)生在除結(jié)束溝通外4個維度上的得分和總分均顯著高于家庭教育類型為疏于教育型的醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）。值得注意的是，家庭教育類型為崇尚暴力型的醫(yī)學(xué)生在啟動溝通維度上的得分也顯著高于家庭教育類型為疏于教育型的醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）。具體見表2。

表2 不同家庭氛圍與家庭教育類型間的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力各維度得分及總分（分）

2.3 是否擔(dān)任過學(xué)生干部和社會活動參與情況對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的影響

是否參加過社團(tuán)或社團(tuán)活動對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力無顯著影響（P＞0.05）。參加過社會或暑期實踐活動的醫(yī)學(xué)生在理解病人維度上的得分顯著高于未參與過的醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）。擔(dān)任過學(xué)生干部的醫(yī)學(xué)生在信息收集維度上的得分和總分顯著高于未擔(dān)任過的醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）。具體見表3。

表3 醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力在不同社會活動參與情況、是否擔(dān)任過學(xué)生干部間的得分情況（分）

2.4 醫(yī)患溝通教學(xué)對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的影響

接受過醫(yī)患溝通教學(xué)或訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生在除理解病人外的4個維度得分及總分上顯著高于未接受過的醫(yī)學(xué)生（P＜0.05），而未接受過醫(yī)患溝通教學(xué)或訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生占比達(dá)32.8%。對醫(yī)患溝通教學(xué)或訓(xùn)練的滿意度與醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力無關(guān)（P＞0.05）；主觀醫(yī)患溝通知識儲備的豐富程度與醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力存在顯著正相關(guān)（P＜0.05），即主觀醫(yī)患溝通知識儲備越豐富的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力越好。具體見表4。

表4 醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力在不同醫(yī)患溝通教學(xué)參與與質(zhì)量情況間的分布（分）

2.5 人格特質(zhì)對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的影響

醫(yī)學(xué)生的EPQ-RSC結(jié)果中，掩飾性T分范圍為-2.3～42.9分，全部位于正?；虻退椒秶?，因此人格特質(zhì)評估結(jié)果可信；精神質(zhì)T分范圍為0.0～35.0分，全部位于低水平范圍，表明傾向于關(guān)心他人；內(nèi)外傾性T分范圍為16.1～61.1分，位于低水平即內(nèi)向的為122人（35.8%），位于一般水平的為 180人（52.8%），位于高水平即外向的為39人（11.4%）；神經(jīng)質(zhì)T分范圍為35.1～74.3分，位于低水平即情緒穩(wěn)定的為68人（19.9%），位于一般水平的188人（55.1%），位于高水平即情緒穩(wěn)定性差的為85人（24.9%）。醫(yī)學(xué)生人格特質(zhì)與醫(yī)患溝通能力的相關(guān)性見表5。表5顯示，精神質(zhì)與理解病人得分呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），即越關(guān)心別人的醫(yī)學(xué)生越能理解病人；內(nèi)外傾性與醫(yī)患溝通能力5個維度得分和總分均呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），即越外向的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力越好；神經(jīng)質(zhì)與除結(jié)束溝通外的醫(yī)患溝通能力4個維度得分和總分呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），即情緒越穩(wěn)定的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力越好。

表5 醫(yī)學(xué)生人格特質(zhì)與醫(yī)患溝通能力的相關(guān)性

3 討論

近些年來，醫(yī)患糾紛每年以11%的速度不斷增加[6]。在校醫(yī)學(xué)生即將成為實習(xí)醫(yī)生，醫(yī)患溝通能力的儲備有利于他們更好地開展醫(yī)療工作，為患者和自身帶來福祉[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力達(dá)到優(yōu)秀水平的占58.9%，還有較大的提升空間。醫(yī)患溝通能力受到多種因素的影響，這制約著醫(yī)患溝通教學(xué)的實際效果，因此在實際教學(xué)過程中需要采取針對性的措施提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，在此過程中不僅可以提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，還可以提升醫(yī)學(xué)生整體的人文素質(zhì)。

3.1 采用醫(yī)患溝通模式教學(xué)，針對醫(yī)學(xué)生特征因材施教

不同類型的醫(yī)學(xué)生會在不同的醫(yī)患溝通維度上存在問題，此外不按照一定的模式教學(xué)，醫(yī)學(xué)生難以在真實工作中完全應(yīng)用溝通技巧，會導(dǎo)致教學(xué)效果不佳[8]。因此需要根據(jù)SEGUE框架等醫(yī)患溝通模式進(jìn)行教學(xué)，全面提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通各維度上的能力。國外常用的醫(yī)患溝通教學(xué)模式包含E4模型、三功能模型、SEGUE框架、卡爾加里—劍橋觀察指南、以患者為中心的臨床策略、四習(xí)慣模型和Macy模型[9]。國內(nèi)采用這些模型時需要根據(jù)醫(yī)學(xué)生實際情況進(jìn)行調(diào)整與側(cè)重，如長海醫(yī)院采用是增強型卡爾加里—劍橋指南[8]。本校臨床五年制的醫(yī)學(xué)生在理解病人和結(jié)束溝通方面能力較差，非獨生子女在信息收集方面較弱，而課堂教學(xué)具有無法改變的整體性，因此醫(yī)學(xué)院?？稍谝粚σ粠Ы虒嵙?xí)的過程中單獨加強此類醫(yī)學(xué)生的某些能力。農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)條件較差的醫(yī)學(xué)生整體醫(yī)患溝通能力較弱，韋思羽等[10]指出主要是因為缺乏自信，認(rèn)知能力不完善，缺乏溝通技巧。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)提高對農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)條件較差醫(yī)學(xué)生的關(guān)注程度，通過三助補貼和獎助學(xué)金傾斜等改善其經(jīng)濟(jì)狀況，并通過心理疏導(dǎo)和鼓勵選修人際溝通相關(guān)課程來提高其基本的溝通能力。

3.2 進(jìn)行家長宣傳教育，創(chuàng)造民主的家庭氛圍

家庭氛圍和家庭教育比較民主的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力明顯更好。在民主型的家庭中，父母愿意和子女自由交流，支持孩子主動表達(dá)自己的思想和情感，這種環(huán)境下成長的大學(xué)生人際交往能力較強[11]。對于學(xué)習(xí)年限較長的醫(yī)學(xué)生，家庭的支持必不可少，且醫(yī)學(xué)生處于心理還未完全成型的階段，家庭氛圍和家庭教育都可以對他們產(chǎn)生影響[12]。因此在提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力時，也應(yīng)對家長進(jìn)行宣傳和指導(dǎo)，以此來提升家長自身素質(zhì)水平，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造民主和諧的家庭氛圍。

3.3 鼓勵醫(yī)學(xué)生參與實踐活動，實行學(xué)生干部輪轉(zhuǎn)制

本研究顯示，參加社會或暑期實踐活動有利于提高醫(yī)學(xué)生理解病人的能力。田潤平等[13]指出，在社會或暑期實踐活動中，醫(yī)學(xué)生開展社會調(diào)查、志愿服務(wù)、公益活動，有利于培養(yǎng)他們的醫(yī)德和換位思考的理念，即在醫(yī)學(xué)實踐中以病人為中心的理念。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理模式下，以病人為中心是開展人性化醫(yī)療服務(wù)至關(guān)重要的理念。同時李紅等[14]也指出，社會實踐可以作為醫(yī)患溝通教學(xué)的一種方法。復(fù)旦大學(xué)歷來提倡學(xué)生在不影響學(xué)業(yè)的情況下積極參與各類社會或暑期實踐活動，并開設(shè)各類項目資助計劃，極大地調(diào)動了學(xué)生參與實踐活動的積極性，與之相應(yīng)的是參與過社會或暑期實踐活動的學(xué)生占比高達(dá)80.9%。此外，本研究發(fā)現(xiàn)擔(dān)任學(xué)生干部有利于提高信息收集能力和整體醫(yī)患溝通能力，但是仍有38.4%的醫(yī)學(xué)生未擔(dān)任過學(xué)生干部。由于學(xué)生干部的數(shù)量比較固定，比較合理的方式是實行學(xué)生干部輪轉(zhuǎn)制，使人人都有鍛煉和施展才能的機會。徐曉霞[15]發(fā)現(xiàn)學(xué)生干部輪轉(zhuǎn)制增強了醫(yī)學(xué)生的責(zé)任心和參與意識，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的溝通能力及語言表達(dá)能力。

3.4 增加醫(yī)患溝通教學(xué)與訓(xùn)練，提高醫(yī)學(xué)生相關(guān)知識儲備

此次研究中，主觀醫(yī)患溝通知識儲備豐富的僅占24.3%，接受過醫(yī)患溝通教學(xué)或訓(xùn)練的占67.2%，其中對醫(yī)患溝通教學(xué)或訓(xùn)練滿意的僅占3.1%。這表明本校醫(yī)患溝通教學(xué)和訓(xùn)練的數(shù)量及質(zhì)量、醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和知識儲備都有欠缺，其他院校情況可能更加嚴(yán)峻。我國醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)患溝通課程較晚，形式單一，再加上醫(yī)學(xué)生生源基本都是理科生，人文知識相對薄弱，所以迫切需要增加醫(yī)患溝通教學(xué)與訓(xùn)練[1]。在提升醫(yī)患溝通教學(xué)與訓(xùn)練量的同時也應(yīng)注意質(zhì)與效。李紅等[14]的研究表明，醫(yī)患溝通教學(xué)和訓(xùn)練方法中，重要性位于首位的是教師臨床帶教和醫(yī)學(xué)生臨床實踐，然后依次是討論式教學(xué)、經(jīng)驗交流、角色模擬、專題講座，最末位的是書面和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，這表明在醫(yī)患溝通教學(xué)和訓(xùn)練中應(yīng)當(dāng)注重形式多樣化，并且更多地采用互動式教學(xué)和訓(xùn)練。

3.5 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生外向沉著的人格特質(zhì)

人格特質(zhì)對于醫(yī)患溝通能力有著很大的、潛移默化的影響，而且由于人格特質(zhì)的穩(wěn)定性，如果不做出改變，往往會伴隨人的一生。內(nèi)向的醫(yī)學(xué)生人際溝通能力差，在人際關(guān)系中的障礙和誤會等困擾會比較多；情緒穩(wěn)定性差的醫(yī)學(xué)生容易焦慮、緊張、暴躁、抑郁，對各種刺激反應(yīng)都過于敏感，情緒波動后難以恢復(fù)，容易產(chǎn)生人際沖突[16]。本研究中內(nèi)向的醫(yī)學(xué)生占35.8%、情緒穩(wěn)定性差的占24.9%，相對于一般水平、外向或情緒穩(wěn)定的醫(yī)學(xué)生，他們的醫(yī)患溝通能力較差。因此，對于內(nèi)向的醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)增強其自信心，通過指導(dǎo)他們在交流過程中進(jìn)行積極的自我暗示、保持良好的儀表和精神風(fēng)貌、多運用非語言性的溝通技巧來增強他們的溝通自信[7]。而對于情緒穩(wěn)定性差的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)當(dāng)加強心理健康教育，讓醫(yī)學(xué)生在交流過程中把握真誠和互相尊重的原則，學(xué)會控制情緒，用平和的心態(tài)面對生活[16]。