兩種縫合技術(shù)在腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果比較

曹振學(xué) 劉貝貝 郭園園 楊小淮 孫巍 高五岳 李立強(qiáng) 王成勇 常睿 劉建民

腎臟腫瘤發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤，是發(fā)病率第二位的泌尿系統(tǒng)腫瘤，男∶女=1∶（2～3），高發(fā)年齡為60～70 歲，腎透明細(xì)胞癌是最常見的病理類型，大約99.7%的腎腫瘤為單側(cè)發(fā)生；目前，根治性腎切除術(shù)是腎腫瘤的主要治療方法，而對(duì)于T1 期且位于腎臟一極或表面的腫瘤亦可以選擇保留腎單位的腎臟腫瘤切除術(shù)（NSS）。近年來越來越多的研究表明，腎臟部分切除術(shù)在腫瘤控制方面與傳統(tǒng)的根治性腎切除無明顯差異[1～5]；而在器官與功能保存方面卻有明顯優(yōu)勢(shì)。但腎臟部分切除術(shù)中腎臟創(chuàng)面縫合難度較大、術(shù)中出血量較多、術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間長、嚴(yán)重肉眼血尿、腎萎縮等是需要解決的技術(shù)難點(diǎn)。隨著腹腔鏡下腎臟創(chuàng)面縫合技術(shù)的迅速發(fā)展，出現(xiàn)了多種腹腔鏡下的縫合方式[6，7]。迅速精確的縫合是減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟?；谖墨I(xiàn)報(bào)道與我院長期摸索和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本研究回顧性分析2016年5月～2018年12月分別采用普通外科手術(shù)線連續(xù)縫合結(jié)合hem-lock 鎖扣夾逐針收緊縫合法與倒刺可吸收線連續(xù)縫合法的54例患者臨床資料，探討兩種不同縫合方式的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析54 例行NSS 術(shù)的腎腫瘤患者的資料；依據(jù)術(shù)中縫合方法將其分為兩組：普通外科手術(shù)線連續(xù)縫合結(jié)合hem-lock 鎖扣夾逐針收緊縫合法24 例（A 組），倒刺可吸收線（強(qiáng)生1B401 線）連續(xù)縫合法30 例（B 組）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①超聲、腎臟CT 或核磁共振成像等影像學(xué)檢查確診為單側(cè)局限性腎臟腫瘤；②TNM 分期為T1a；③無周邊脂肪層與周邊毗鄰組織受侵犯；④無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤瘤體包繞腎臟主要血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎多發(fā)腫瘤；②孤立腎臟；③影像學(xué)資料提示有局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。入組患者均由同一手術(shù)者行后腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)。記錄入組患者的臨床資料，包括性別，年齡，腫瘤直徑，腫瘤生長部位，患腎左、右分布，病理分型，術(shù)前患腎GFR，REANL 評(píng)分等。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均經(jīng)后腹腔完成。手術(shù)步驟：建立后腹腔間隙、清理腹膜外脂肪、打開腎周筋膜、游離出腎動(dòng)脈待阻斷、游離腎臟腫瘤所在區(qū)域暴露腫瘤、阻斷腎動(dòng)脈后距離腫瘤邊緣0.5cm 處以剪刀銳性完整切除腫瘤。瘤體采用標(biāo)本袋隔離置于術(shù)野下方。迅速縫合腎臟創(chuàng)面、解除阻斷觀察是否存在嚴(yán)重出血與血尿。根據(jù)創(chuàng)面形狀，選擇對(duì)合面最小的徑線作為縫合方向。對(duì)兩組中直徑較大或偏向內(nèi)生型腫瘤，切割面深達(dá)髓質(zhì)，可切開腎臟集合系統(tǒng)或存在暴露的血管斷端，均先行采用3-0 倒刺線封閉腎臟集合系統(tǒng)或動(dòng)靜脈血管創(chuàng)面。

表1 兩組臨床資料比較

A 組普通外科手術(shù)線連續(xù)縫合結(jié)合hem-lock鎖扣夾逐針收緊縫合法：取普通外科手術(shù)線1 根，于線尾固定1 枚hem-lock 夾，從腫瘤床的頂端開始，距離腎臟創(chuàng)緣1cm 處自腎包膜外進(jìn)針，深達(dá)腎臟創(chuàng)面基底部，對(duì)于過大無法一次出針的創(chuàng)面采用二次進(jìn)針的方法，確保縫合范圍包含基底部瘤床腎髓質(zhì)，于進(jìn)針處對(duì)面的腎臟切緣1cm 腎包膜處，調(diào)整線尾hem-lock 方向，使其與線尾保持垂直，確保其平行壓迫于進(jìn)針點(diǎn)的腎臟表面。后再以第2 個(gè)hem-lock收緊并固定縫線，同樣確保夾子平行壓迫出針點(diǎn)腎表面。依次順序進(jìn)行腎臟創(chuàng)面的縫合，以hem-lock夾固定收緊的縫線；序貫進(jìn)行瘤體創(chuàng)面的縫合，每一次出針后均采用hem-lock 夾固定收緊的縫線，直至最后一針出腎包膜后，線尾用一枚hem-lock夾固定。每一針之間形成獨(dú)立的緊固力，并確保hem-lock 始終以較寬大平面接觸腎臟，防止切割。

B 組倒刺線連續(xù)縫合法：線尾固定、進(jìn)出針部位選擇、縫合范圍與A 組無差別，但B 組采用倒刺可吸收線（強(qiáng)生1B401 線），且每一針出針后均采用收緊血管鉗夾持的方式而不使用hem-lock 夾固定。直至最后一針以hem-lock 夾固定。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄術(shù)中資料（手術(shù)時(shí)間、腎臟熱缺血時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)比例）以及術(shù)后資料（引流管引流量、血腫形成比例、栓塞介入比例、術(shù)后持續(xù)性肉眼血尿比例、漏尿、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腎臟萎縮）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較患者均順利完成手術(shù)，B 組1 例腎門部腫瘤因縫合困難中轉(zhuǎn)開放。A 組腎臟熱缺血時(shí)間短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開放術(shù)比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)資料比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）腎臟熱缺血時(shí)間（min）中轉(zhuǎn)開放[n（%）]A 組 24 92.750±6.215 75.375±3.921 19.125±1.895 0（0）B 組 30 95.400±5.519 76.900±3.889 20.333±1.788 1（3.33）t/χ2 1.658 1.427 2.403 0.815 P 0.103 0.160 0.020 0.367

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較兩組患者的引流管引流量、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。A 組術(shù)后血腫形成比例、持續(xù)性肉眼血尿發(fā)生比例和漏尿發(fā)生比例均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B 組5 例術(shù)后血腫形成的患者中4 例經(jīng)保守治療后治愈，1例經(jīng)介入栓塞止血后治愈，兩組介入栓塞止血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后腎臟萎縮發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別 例數(shù) 引流管引流量（ml）引流管拔除時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）A 組 24 63.083±3.611 4.050±0.219 6.296±0.287 B 組 30 64.333±3.872 4.130±0.215 6.410±0.353 t/χ2 1.214 1.348 1.282 P 0.230 0.184 0.205

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

隨著以影像學(xué)檢查為標(biāo)志手段的普及，越來越多的局限性腎癌在疾病早期得以發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的以“發(fā)熱、消瘦、腫塊”三聯(lián)征為表現(xiàn)的晚期腎癌發(fā)生率有下降趨勢(shì)。如何選擇合適的治療方法使患者獲益已成為臨床醫(yī)務(wù)工作者的研究熱點(diǎn)。隨著治療理念的更新，對(duì)于小體積腎癌，甚至高度外生性的T2a 期局限性腎癌患者進(jìn)行保留腎臟單位的手術(shù)被廣泛接受和認(rèn)可，大量研究證實(shí)了其在腫瘤控制、術(shù)后腎功能保留、手術(shù)并發(fā)癥等方面的安全性[8，9]。腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)因其創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕等優(yōu)點(diǎn)被廣大患者所接受。對(duì)于腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)公認(rèn)的技術(shù)難點(diǎn)之一就是腎臟創(chuàng)面的縫合[10～13]?？p合速度決定腎臟熱缺血時(shí)間，縫合質(zhì)量決定了術(shù)后是否發(fā)生動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重持續(xù)性血尿、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。為提高縫合質(zhì)量與縮短腎臟熱缺血時(shí)間，半程腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)、倒刺線連續(xù)縫合技術(shù)、普通外科手術(shù)線縫合結(jié)合hem-lock 鎖扣夾技術(shù)在臨床上均有學(xué)者做出嘗試與研究，甚至一些學(xué)者利用現(xiàn)在能量平臺(tái)的提升，提出了零缺血、免縫合技術(shù)[9，14～19]。

我們體會(huì)到，縫合技術(shù)是腎臟部分切除術(shù)中重要的一環(huán)，比較不同縫合方式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)而更好地選擇縫合方法具有臨床指導(dǎo)意義。由本研究結(jié)果可知，A 組逐針收緊的手術(shù)縫合技術(shù)能顯著縮短腎臟熱缺血時(shí)間，減少術(shù)中出血與術(shù)后滲血，我們認(rèn)為其原因可能是腎臟質(zhì)地脆易被縫合線切割，不可過度收緊，而逐針收緊將壓力均勻分散到整個(gè)縫合創(chuàng)面上，不容易出現(xiàn)收緊縫線時(shí)切割腎臟實(shí)質(zhì)，且每一針均為后面的縫合起到固定和縮小創(chuàng)面的作用。模擬開放手術(shù)時(shí)術(shù)者用手握持和擠壓腎臟，而更好地對(duì)合創(chuàng)面，有利于縫合。連續(xù)縫合時(shí)倒刺線收緊時(shí)易出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)的切割，同時(shí)難以做到每一針均勻收緊，易出現(xiàn)某一節(jié)段的創(chuàng)面對(duì)合不良，存在出血、漏尿等隱患。解除血流阻斷后腎臟體積會(huì)有一定程度的漲大，鎖扣夾分散縫線對(duì)腎臟創(chuàng)面的切割力，避免腎臟表面進(jìn)出針處的割裂與出血。我們分析，正是上述原因使得運(yùn)用逐針收緊縫合法縫合迅速，止血確切，可減少腎臟熱缺血阻斷時(shí)間及降低術(shù)后持續(xù)性肉眼血尿比例[20～25]。鎖扣夾安全可靠，不會(huì)向腎臟內(nèi)侵蝕形成結(jié)石及異物反應(yīng)，不影響患者術(shù)后行MRI 檢查。同時(shí)采用普通外科手術(shù)線連續(xù)縫合結(jié)合 hem-lock 鎖扣夾逐針收緊縫合術(shù)，可以顯著減少住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。倒刺線連續(xù)縫合是一種新的可吸收的、自保持的帶刺縫合術(shù)，倒刺線相比于普通外科手術(shù)線價(jià)格更昂貴，使用倒刺線將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；普通外科手術(shù)線連續(xù)縫合結(jié)合 hem-lock 鎖扣夾逐針收緊縫合可以有效降低腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)，止血確切，腎臟熱缺血時(shí)間短，手術(shù)總時(shí)間短，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少住院費(fèi)用，對(duì)促進(jìn)患者健康和提高生活質(zhì)量都有積極影響。

綜上，普通外科手術(shù)線連續(xù)縫合結(jié)合hem-lock鎖扣夾逐針收緊縫合法在后腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)中相比倒刺線連續(xù)收緊法可以縮短腎臟熱缺血時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有臨床推廣價(jià)值。