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    密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表在手外科的應(yīng)用

    2021-04-06 12:22:00劉同凱孫景峰楊光
    實(shí)用手外科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:信度主觀量表

    劉同凱,孫景峰,楊光

    (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

    自1993年英國手外科學(xué)會(huì)通過專門會(huì)議,探討測(cè)量、評(píng)價(jià)治療和康復(fù)結(jié)果的相關(guān)問題以來[1],手外科疾病治療結(jié)果的評(píng)價(jià)研究正逐漸成為熱點(diǎn)。結(jié)果評(píng)價(jià)主要包括客觀測(cè)評(píng)和患者主觀自評(píng)(Patientreported outcomes measurement)。客觀測(cè)評(píng)指標(biāo)包括測(cè)量手部活動(dòng)度、肌力和感覺等。某種程度上,它是從醫(yī)師的角度,通過工具來測(cè)量一些相關(guān)的理學(xué)指標(biāo)。但這些功能測(cè)量往往不能涵蓋患者所關(guān)心的問題和期望,亦不能反映患者是否真正滿意治療和康復(fù)結(jié)果[2]。另外,由于測(cè)量人員的專業(yè)技能、使用工具規(guī)格和材質(zhì)等因素的影響,結(jié)果并不一定是客觀的。而患者主觀自評(píng)可顯示客觀測(cè)評(píng)所不具有的獨(dú)特指標(biāo),因此臨床醫(yī)師也應(yīng)重視患者的主觀自評(píng)。

    手外科常用的患者主觀評(píng)價(jià)量表有上肢功能問卷(Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand,DASH)、簡(jiǎn)明版 36項(xiàng)健康狀況調(diào)查問卷(36-Item Short Form Health Survey,SF-36)、患者自我報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(Patient Reported Outcomes Measurement Information System,PROMIS)和密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表(Michigan Hand Outcomes Questionnaire,MHQ)等。其中MHQ是1998年由密歇根大學(xué)的Chung KC設(shè)計(jì)的,是專門用于手及腕關(guān)節(jié)疾病患者的自評(píng)問卷調(diào)查表[3]。該調(diào)查表包含37個(gè)自評(píng)項(xiàng)目,分成整體手功能、日常生活能力、疼痛、工作表現(xiàn)、外觀及功能滿意度六個(gè)子量表(表1)。使用者可從網(wǎng)址(https://mchoirresearch.wixsite.com/themhq)免費(fèi)下載和使用包括漢語版MHQ在內(nèi)的多個(gè)語言版本。被測(cè)試者完成量表大約需要15 min。下載包內(nèi)還提供了用于計(jì)算結(jié)果的Excel表,結(jié)果賦分0-100分,除疼痛外,分值越高表示結(jié)果越好。

    表1 密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表的6個(gè)子量表及37個(gè)自評(píng)項(xiàng)目總覽

    為評(píng)定患者主觀自評(píng)量表的優(yōu)劣,Mokkink LB等[4]為量表評(píng)定屬性的分類法、術(shù)語和定義制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),即從信度(reliability)、效度(Validity)及敏感度(responsiveness)三個(gè)方面來評(píng)價(jià)量表,Terwee CB等[5]又對(duì)這三個(gè)方面制定了統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(表2)。MHQ的設(shè)計(jì)嚴(yán)格遵從心理測(cè)量學(xué)原則,其信度、效度及敏感度經(jīng)過嚴(yán)格檢驗(yàn)均表現(xiàn)良好[3,6-7],因此已得到廣泛應(yīng)用和報(bào)道。本文將近年MHQ在手外科疾病結(jié)果評(píng)定方面的研究結(jié)果報(bào)道如下。

    表2 自評(píng)量表評(píng)定屬性

    1 MHQ在手外傷中的應(yīng)用

    2013年Shauver MJ等[8]在總結(jié)前15年MHQ的應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn),所有應(yīng)用MHQ評(píng)估手功能的臨床研究,手外傷占了四分之一。Horng YS等[9]的一項(xiàng)關(guān)于手外傷患者的隨訪研究顯示MHQ更能反映手功能變化,而DASH評(píng)分與功能障礙的時(shí)長(zhǎng)更為相關(guān)。在另一項(xiàng)研究中,Dogu B等[10]通過60例近期遭受手外傷的患者,比較MHQ、DASH和手功能指數(shù)(Duruoz Hand Index,DHI)的敏感度?;颊咴谥委熐昂椭委熀?個(gè)月分別接受上述問卷調(diào)查,所有問卷結(jié)果均顯示患者手功能明顯改善。通過計(jì)算效應(yīng)量(Effect Size,ES)和標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)(Standardized Response Mean,SRM)值,發(fā)現(xiàn)MHQ、DASH和DHI均能敏感地反映患者治療前后的變化。作者建議如僅用于評(píng)估手部功能障礙程度,DASH和DHI問卷更為合適,而當(dāng)需要更詳細(xì)的評(píng)估,特別是評(píng)估疼痛和外觀問題時(shí),MHQ更為適用。在MHQ中外觀和疼痛評(píng)估是單獨(dú)的一部分,可以單獨(dú)應(yīng)用是其優(yōu)勢(shì)之一[11]。如2012年Ni F等[12]應(yīng)用螺旋槳皮瓣修復(fù)21例指端缺損的患者,在用關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺和叩擊痛等客觀指標(biāo)評(píng)測(cè)同時(shí),在外觀評(píng)價(jià)中單獨(dú)應(yīng)用了MHQ中外觀部分作為主觀指標(biāo),20例患者給了最高的5分,1例給了4分,與客觀指標(biāo)一致。最近MHQ在國內(nèi)手指脫套傷再植、再造術(shù)后評(píng)估中也有應(yīng)用[13-14]。

    Chung KC等[15]在全世界范圍內(nèi)開展了一項(xiàng)針對(duì)斷指再植術(shù)后功能隨訪的偱證醫(yī)學(xué)系列研究,評(píng)價(jià)包括兩點(diǎn)辨別覺、單絲測(cè)試、握力捏力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及九孔實(shí)驗(yàn)客觀指標(biāo),也包括MHQ在內(nèi)的患者自評(píng)量表,結(jié)果總體認(rèn)為再植患者預(yù)后明顯優(yōu)于殘端成形術(shù)患者。2019年Yoon AP等[16]報(bào)道應(yīng)用MHQ、DASH、PROMIS和SF-36四種主觀自評(píng)量表,對(duì)168例斷指再植患者及74例手指殘端術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后一年以上結(jié)果的隨訪研究。用克朗巴赫系數(shù)評(píng)定內(nèi)部一致性,用Pearson相關(guān)系數(shù)(r)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)效度,用四個(gè)預(yù)先設(shè)定的假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)效度,用ROC曲線分析區(qū)分效度。MHQ、DASH、PROMIS三個(gè)量表結(jié)果無論是在再植還是殘端組中均有較高的關(guān)聯(lián)性。雖然SF-36量表對(duì)評(píng)估整體健康情況仍可靠,但與其他三個(gè)量表相比,關(guān)聯(lián)性表現(xiàn)不佳。這可能與SF-36量表并不是針對(duì)上肢專門設(shè)計(jì)有關(guān)。另外研究發(fā)現(xiàn),其他量表上限效應(yīng)低于10%,DASH量表上限效應(yīng)在再植組為14.4%、殘端組為17.4%也低于30%的臨界點(diǎn),這可能是由于DASH量表僅關(guān)注于日?;顒?dòng)和社交活動(dòng),并未像MHQ加入了疼痛和外觀等方面因素,因此MHQ相比其他量表更為全面。作者結(jié)論認(rèn)為由于好的內(nèi)部一致性和有效性,MHQ和DASH可作為斷指再植和殘端成形術(shù)患者術(shù)后評(píng)估的首選。PROMIS量表可作為輔助工具,而SF-36不推薦作為基本的評(píng)估方法,僅可作為評(píng)估整體健康情況的方法。

    2 MHQ在周圍神經(jīng)卡壓性疾病中的應(yīng)用

    相對(duì)于手外傷,周圍神經(jīng)卡壓性疾病的癥狀和功能障礙評(píng)估更適合采用患者主觀自評(píng)[17]。Kotsis SV等[18]應(yīng)用MHQ對(duì)50例腕管綜合征患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)后6個(gè)月隨訪,并與DASH比較。標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)(SRM)證實(shí)兩種量表均能敏感反映腕管綜合征的術(shù)前術(shù)后變化和療效。DASH結(jié)果顯示整體功能中度改善,而MHQ顯示功能、日常活動(dòng)和工作方面中度改善,疼痛癥狀顯著改善,可單獨(dú)評(píng)定癥狀和功能是MHQ的優(yōu)勢(shì)。另外,與其他評(píng)測(cè)量表相比,MHQ是唯一可同時(shí)并單獨(dú)評(píng)價(jià)雙側(cè)手和腕關(guān)節(jié)功能的評(píng)測(cè)量表[18-19]。Ilhanli I等[20]采用土耳其語版MHQ對(duì)100例腕管綜合征患者及50例健康對(duì)照者進(jìn)行調(diào)查。在患者組中測(cè)量MHQ和DASH的子量表之間的相關(guān)性,以驗(yàn)證土耳其版MHQ的信度及效度。通過計(jì)算克朗巴赫系數(shù),評(píng)估內(nèi)部一致性信度。并在1周后進(jìn)行重復(fù)測(cè)試,以評(píng)估重測(cè)信度。結(jié)果提示,在重測(cè)信度中MHQ各分量表的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)較高,在所有的子量表中,克朗巴赫系數(shù)都很高,說明內(nèi)部一致性信度較好。并且發(fā)現(xiàn)在MHQ的所有子量表中,患者和對(duì)照組之間存在顯著差異。MHQ的各分量表與DASH之間存在顯著相關(guān)。在MHQ、DASH的功能/癥狀和工作的平均得分方面,發(fā)現(xiàn)單手患者和雙手患者之間沒有差異,提示MHQ可以分別評(píng)估雙手。

    但是作為一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)量表,有時(shí)MHQ并不優(yōu)于疾病特異性量表。Chatterjee JS等[17]評(píng)估78例腕管綜合征時(shí),患者分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月填寫MHQ及腕管綜合征問卷(Carpal Tunnel Questionnaire,CTQ),結(jié)果提示CTQ對(duì)患者術(shù)后癥狀變化更敏感。類似的結(jié)果也見于Mahmood B等[21]評(píng)估101例腕管患者時(shí)對(duì)MHQ與CTQ的比較。

    也有將MHQ用于肘管綜合征術(shù)前、術(shù)后評(píng)估的臨床報(bào)道[22]。如Koziej M等[23]報(bào)道在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月評(píng)估47例肘管綜合征患者,均完成MHQ、DASH、疼痛評(píng)分、握力和捏力、兩點(diǎn)辨別覺、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度等一系列測(cè)試。結(jié)果顯示術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分和指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善,術(shù)后6個(gè)月時(shí)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化與MHQ手功能評(píng)分之間存在相關(guān)性(P<0.05)。

    3 MHQ在手部關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

    目前MHQ的另一個(gè)主要應(yīng)用領(lǐng)域就是對(duì)關(guān)節(jié)炎患者的評(píng)估。Tsehaie J等[24]將MHQ應(yīng)用于122例拇指腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎保守治療患者的評(píng)估。分別于治療開始前、治療開始后6周、3個(gè)月和12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分和MHQ問卷調(diào)查。MHQ疼痛子量表結(jié)果的事后比較(Post hoc)檢驗(yàn)顯示,85%的保守治療患者的疼痛在治療開始6周時(shí)明顯改善,之后變化不再顯著,而MHQ的總體得分變化并未超過最小臨床意義變化值(MinimalClinically Important Difference,MCID)。作者在討論中認(rèn)為這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致,即此類關(guān)節(jié)炎患者治療的主要目的和結(jié)果是緩解疼痛而不是改善功能,MHQ疼痛子量表和總體得分正體現(xiàn)了這一結(jié)果。Marks M等[25]將MHQ應(yīng)用于60例拇指腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者,作者將患者隨機(jī)分為兩組,一組行大多角骨切除聯(lián)合橈側(cè)腕屈肌腱懸吊關(guān)節(jié)矯形術(shù),另一組行大多角骨切除聯(lián)合同種異體移植物 (人真皮膠原模板)懸吊關(guān)節(jié)矯形術(shù)。并讓患者于術(shù)前和術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)填寫MHQ、DASH、SF-32,測(cè)量捏力和握力、拇指外展Kapandji指數(shù),從而對(duì)比兩種術(shù)式的治療效果。結(jié)果顯示兩種術(shù)式的隨訪評(píng)估結(jié)果無明顯差異,包括MHQ在內(nèi)的主觀和客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)在隨訪的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)也無差別。除了應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎患者,MHQ還被用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的評(píng)估。在一項(xiàng)多中心的回顧性研究中,Waljee JF等[26]通過對(duì)128例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者6個(gè)月的調(diào)查,驗(yàn)證了MHQ的信度和敏感度,也證實(shí)MHQ得分與客觀的握力、捏力和Jebsen-Taylor試驗(yàn)得分相一致。討論認(rèn)為,由于MHQ有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最關(guān)心的疼痛和外觀兩個(gè)方面的單獨(dú)評(píng)估子量表,因此MHQ特別適用于此類患者的評(píng)估,而其他通過查體和X線片對(duì)畸形的評(píng)分均不能全面反映患者的狀況。

    4 MHQ在其他方面的應(yīng)用

    MHQ還被應(yīng)用于其他疾病或創(chuàng)傷手功能的評(píng)定。Byrne M等[27]使用MHQ回顧性分析13例燒傷患者自體脂肪移植后的手功能,結(jié)果顯示術(shù)后MHQ總分、日常生活、活動(dòng)度和總體滿意度顯著提高,而工作評(píng)分、疼痛評(píng)分變化不顯著。Kotsis SV等[28]應(yīng)用MHQ對(duì)57例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨訪,結(jié)果表明術(shù)后3個(gè)月無論是客觀理學(xué)檢查還是MHQ評(píng)分均明顯提高,而且相一致。而術(shù)后6個(gè)月,客觀檢查指標(biāo)仍有改善,但只和MHQ中疼痛得分相一致,握力、捏力和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化已不能反映在MHQ工作和生活項(xiàng)目得分上。這說明骨折術(shù)后6個(gè)月,患者工作和日常生活能力已趨于穩(wěn)定,MHQ得分與之相符,對(duì)應(yīng)了這種穩(wěn)定情況。另外MHQ也被用于全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷、先天畸形和掌腱膜攣縮癥、平山病等患者的評(píng)估中[29,30,31,32]。

    5 問題和展望

    MHQ自1998年推出以來,作為一種專門用于手功能評(píng)定的量表,它的信度、效度及敏感度已被反復(fù)驗(yàn)證。但MHQ也有一些缺點(diǎn)和使用注意事項(xiàng)。如答卷耗時(shí)較長(zhǎng),特別是針對(duì)兩手情況均要分別作答,對(duì)于單手有問題的患者來說,健康手的項(xiàng)目顯得冗余。Chung及其團(tuán)隊(duì)已注意到這個(gè)問題,開發(fā)出簡(jiǎn)版的MHQ(Brief MHQ,bMHQ),使用 bMHQ 可一定程度上減輕受試者負(fù)擔(dān)。還有其他以英、美國家背景開發(fā)的量表一樣,量表中某個(gè)問題會(huì)有文化差異造成理解困難。比如亞洲文化的受試者很少用刀叉吃飯,而此種情況不能改變問題,只能指導(dǎo)受試者憑想象給出評(píng)分。另外目前簡(jiǎn)體中文版的MHQ翻譯來自臺(tái)灣地區(qū)的繁體中文翻譯,有些用語和大陸地區(qū)差別很大,作者已和Chung聯(lián)系,重新做簡(jiǎn)體中文翻譯,不久就會(huì)更新。目前MHQ等手功能自評(píng)量表國外應(yīng)用較廣,國內(nèi)僅有少量作為術(shù)后評(píng)估指標(biāo)之一的應(yīng)用,相信隨著對(duì)患者主觀自評(píng)功能的日益重視,其研究、應(yīng)用和開發(fā)會(huì)越來越多。

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