腕舟骨骨不連伴骨壞死的治療進展

劉海濤，姚忠軍

（1.錦州醫(yī)科大學十堰市太和醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；2.十堰市太和醫(yī)院 骨二科，湖北 十堰 442000）

腕舟骨位于近排腕骨的橈側(cè)段，其遠、近端膨大，中間部狹窄，在腕關(guān)節(jié)活動時受到較大的剪切力和折彎力，因而腕舟骨骨折較為常見，約占全身骨折的2%，腕骨骨折的80%[1]。腕舟骨表面80%由關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，只有遠端的舟骨結(jié)節(jié)和腰部的背外側(cè)面有少量滋養(yǎng)血管入骨[2]。其近側(cè)70%～80%的血供由腰部入骨的血管逆行供應，因此近端骨折后易發(fā)生骨的缺血壞死。有學者提出了創(chuàng)傷性缺血壞死（AVN）這一概念，并指出在近端腕舟骨骨折中，診斷和治療的延誤明顯增加了AVN的風險[3]，這表明新鮮腕舟骨骨折的漏診率較高，并導致發(fā)生骨不連甚至骨壞死的概率增加。

根據(jù)改良的Herbert分型，將腕舟骨骨不連分為四型，伴有骨壞死的腕舟骨骨不連為D4型，主要表現(xiàn)為骨折端背向成角移位，形成假關(guān)節(jié)；月骨過度背伸，呈DISI；近側(cè)折塊硬化、萎縮?；颊叱Ｓ谢纪蟮撵o息痛以及活動時的劇烈疼痛，腕關(guān)節(jié)的活動明顯受限，嚴重影響患者的生活與工作。判斷是否有骨壞死，應結(jié)合患者的臨床癥狀及影像學表現(xiàn)。MRI是診斷缺血性壞死最好的顯像模式，F(xiàn)ox的調(diào)查顯示T1加權(quán)像非增強MRI診斷舟骨的缺血壞死靈敏度為55%，特異度達到94%，但準確度只有79%[4]。更準確的方法應是在術(shù)中通過切除硬化骨后查看骨折面有無滲血來進一步證實。

成人伴有骨壞死的腕舟骨骨不連首選手術(shù)治療，這是國內(nèi)外學者的共識[5-6]。手術(shù)治療的目的主要在于：⑴解決患者腕部疼痛的癥狀，改善患腕的握力及活動度；⑵使壞死不愈合的舟骨達到骨愈合；⑶糾正畸形，提供足夠的支持結(jié)構(gòu)，防止腕骨進行性塌陷。手術(shù)解決的關(guān)鍵問題在于壞死骨的處理以及如何維持正常的腕骨間結(jié)構(gòu)和生物力學穩(wěn)定性，筆者通過查閱一些國內(nèi)外的書籍與文獻，從不帶血管蒂的骨移植、帶血管的骨移植、吻合血管的骨移植、舟骨置換術(shù)、骨塊切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等方面來介紹目前的研究現(xiàn)狀，希望能為臨床治療伴有骨壞死的腕舟骨骨不連提供參考。

1 不帶血管蒂的骨移植

不帶血管蒂的骨移植（NVBG）被廣泛應用于一般的腕舟骨骨不連中，其中，最經(jīng)典的術(shù)式便是Matti-Russe植骨術(shù)，其應用于Herbert分型為D1、D2、D3型的舟骨骨不連均可取得不錯的療效。但無論Russe本人還是后來人，都認為：游離骨移植，無效于壞死性骨不連。1985年，Green D的一項前瞻性研究指出，舟骨近端的血供對Russe植骨術(shù)的療效具有很大的影響。對于近端完全無血供的5例患者應用Russe植骨術(shù)治療后，無一例骨愈合[7]。2000年，Sunagawa和Bishop的研究也顯示，游離植骨治療大的近端壞死性舟骨骨不連，愈合率是零。Severo指出，在過去的二十年里有了使用帶血管蒂骨移植（VBG）治療舟骨骨不連的傾向，尤其是當近端舟骨有缺血壞死的跡象時，VBG更受青睞[8]。

2 帶血管蒂的骨移植

帶血管蒂的骨移植包括骨膜移植及骨瓣移植，此法具有改善舟骨骨折端血運、縮短愈合時間、促進成骨、早期恢復腕關(guān)節(jié)活動功能等優(yōu)點。1965年，Roy-Camile以拇短展肌為蒂，將舟骨結(jié)節(jié)移位于不愈合的骨折端，獲得成功。1983年，Braun報道的是帶旋前方肌蒂的橈骨瓣。此后，又出現(xiàn)了多種橈骨瓣、尺骨瓣、掌骨瓣等。目前最常用的取骨部位是橈骨遠端，多以橈動脈莖突返支/第1、2伸肌室間支持帶上動脈（1,2-ICSRA）為血管蒂。1,2-ICSRA最早由Zaidemberg等[9]于 1991年描述，Waitayawinyu等對尸體注射紅乳膠后對1,2-ICSRA進行了詳細的解剖學研究，認為該血管蒂位置表淺，解剖清晰，血運豐富，平均長度為22.5 mm，該長度能夠?qū)崿F(xiàn)在舟骨背側(cè)和掌側(cè)兩個方向的帶血管蒂植骨操作，為在舟骨掌側(cè)進行楔形骨塊插入糾正舟骨弓背畸形提供了可能[10]。Waitayawinyu等[11]隨后采用1,2-ICSRA橈骨瓣移植術(shù)對30例腕舟骨缺血性骨不連患者進行治療，其中28例在術(shù)后達到骨性愈合，平均愈合時間5.1個月，愈合率93%。Henry對15例舟骨骨折骨不連合并近端缺血壞死及“駝背”畸形，采用掌側(cè)入路、帶1,2-ICSRA楔形骨移植、無頭加壓螺釘內(nèi)固定，術(shù)后平均11.5周骨折均愈合，愈合率100%[12]。Ozkan Yuksel等[13]對22例利用帶1,2-ICSRA橈骨瓣移植術(shù)治療伴有近端骨壞死的舟骨骨不連的病例進行了系統(tǒng)回顧，通過一系列的放射學評估和臨床評價表明：帶1,2-ICSRA橈骨瓣移植術(shù)是治療壞死性腕舟骨骨不連的有效方法。

除了1,2-ICSRA，徐德洪等[14]報道利用帶骨間前動脈的橈骨瓣移植術(shù)治療了13例壞死性舟骨骨不連患者，亦取得不錯的療效。認為該術(shù)式無需切除橈骨莖突，能夠保留腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而何騰峰等學者認為以上術(shù)式都需要切取適量骨塊，增加了手術(shù)難度及手術(shù)風險。特別是對于舟骨弓背狀畸形伴DISI患者，楔形骨瓣切取及置入更加困難。因此設計了帶血管蒂的橈骨骨膜瓣，并成功治療了7例舟骨壞死患者，分析認為骨膜瓣移植由于不帶骨塊，切取方便，血供可靠并能夠提供骨膜下成骨，成骨作用強，較骨瓣移植有明顯優(yōu)勢[15]。

3 吻合血管的骨移植

常用的有吻合膝降動脈股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植和吻合旋髂深動脈髂骨瓣移植。二者相比，前者因以下優(yōu)點應用較多：⑴血管直徑粗且蒂長，容易顯露；⑵皮質(zhì)骨適中，松質(zhì)骨豐富，易于微型化；⑶血管變異率小。1987年，Pechlaner等[16]首先報道使用帶旋髂深動靜脈的游離髂骨移植治療25例合并假關(guān)節(jié)病和骨壞死的舟骨不愈合，取得很好的療效。這種方法也稱為 Pechlaner-Hussl帶血管骨移植。2001年，Harpf等[17]報道了60例難治性舟骨骨不連的患者（其中26例近端缺血壞死），應用髂骨瓣移植治療的愈合率達到91.7%。Arora等[18]對21例傳統(tǒng)骨移植治療后失敗的舟骨缺血性骨不連患者進行了髂骨瓣移植的手術(shù)治療，16例獲得了骨愈合。1994年，Doi等[19-20]首先報道了帶膝降動脈血管蒂的股骨髁移植物，并于2000年報道了其應用于壞死性舟骨骨不連的療效，10例患者全部愈合，平均愈合時間12周。Mayo臨床中心進行了同樣的手術(shù)，也取得滿意的結(jié)果[21]。Pulos Nicholas等[22]對49例舟骨骨不連手術(shù)治療失敗后繼發(fā)近端骨壞死的患者進行了游離股骨內(nèi)髁骨瓣移植的翻修手術(shù)，結(jié)果有41例成功骨愈合，愈合率為84%。Elgammal等[23]對30例近端壞死、重度“駝背”畸形或既往手術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性骨不連的患者進行了游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植手術(shù)，結(jié)果有24例骨愈合，愈合率為80%。陳山林等[24]應用游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植治療舟骨骨折不愈合伴“駝背”畸形或近端壞死患者10例，均獲得骨愈合。

帶血管蒂、吻合血管的骨移植，療效等同，優(yōu)于游離骨移植已是共識。但關(guān)于二者之間的療效對比，仍存在諸多分歧。Harpf、Larson、Doi等認為，帶蒂骨移植，多于橈骨遠端背側(cè)或掌側(cè)取材，在重建舟骨形狀方面不如吻合血管骨移植，其原因有五：⑴蒂較短，難以適應所有的傷情；⑵血管細、少，骨瓣小，不易有充足的血供；⑶骨量有限，難于充滿全部缺損；⑷欠缺結(jié)構(gòu)支撐作用（structural support），難于維持“駝背”畸形的矯正；⑸壞死性骨不連的愈合率低。Jones等[25]對兩組分別采用游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植和帶血管蒂橈骨瓣移植治療的患者進行回顧性分析，10例經(jīng)帶血管蒂橈骨瓣移植的患者有4例不愈合，而另一組12例股骨髁內(nèi)側(cè)植骨不連的愈合率明顯增高(P=0.005)，愈合中位時間明顯縮短(P＜0.001)[23]。由偉成等[26]設計了一組對照試驗，以膝降動脈為蒂游離股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣移植治療的陳舊性舟骨骨折伴骨壞死患者21例為觀察組；選取同期行內(nèi)固定加橈動脈返支為蒂橈骨莖骨瓣移植23例舟骨骨折伴骨壞死為對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的骨愈合時間明顯要長于對照組，但療效要優(yōu)于對照組，兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。他認為股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣游離移植術(shù)，雖手術(shù)時間較長，但其血管變異少、骨量充足且切取難度小，對供區(qū)損傷較小，對清除壞死骨后有較大骨缺損患者尤為適用[24]。Aibinder等[27]通過一項對比研究認為，對于最復雜的腕舟骨骨不連患者(缺血性壞死、腕塌陷以及以往有過手術(shù)史)，股骨內(nèi)側(cè)髁組具有最高的愈合率和最快的愈合時間。

4 舟骨置換術(shù)

參考髖、膝等關(guān)節(jié)假體置換的成功，一些學者也進行了舟骨假體置換的研究。第一個腕舟骨假體是在1945年由Waugh和Reuling制成的鈷鉻鉬合金腕舟骨假體。1962年由Swanson介紹了硅膠假體，后得到臨床的廣泛應用。但隨著對硅膠假體引起明顯的反應性滑膜炎和溶骨性骨吸收的認識，人們逐漸放棄了該手術(shù)[28]。而后1989年Swanson等[29]又制成了鈦腕骨假體，并在一項鈦舟骨假體置換術(shù)后平均5.7年的研究中發(fā)現(xiàn)，97%的患者無痛或少有不適，關(guān)節(jié)功能良好，但無進一步的長期報道。Spingai等[30]通過對113例患者行腕舟骨假體置換術(shù)，對假體放置的位置、腕關(guān)節(jié)主動及被動活動度、腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、出現(xiàn)任何疼痛、患者滿意度等方面進行了評估，認為腕舟骨置換術(shù)這項技術(shù)比較可靠。

腱球置換已較多地應用于月骨壞死等疾病，并取得了較好的療效。Sardenberg等[31]發(fā)現(xiàn)腱球組織的壞死和修復可以在纖維組織中形成局部的纖維軟骨組織。Ueba等[32]也注意到在進行腱球置換約一半的患者中發(fā)現(xiàn)有骨化或鈣化現(xiàn)象。2006年黃偉等[33]報道了利用掌長肌腱腱球替代近端壞死舟骨的術(shù)式，通過長期隨訪后認為該術(shù)式能夠長期緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但X線片示腕關(guān)節(jié)仍有退行性變。通過二維有限要素法分析，認為單純的掌長肌腱腱球可以作為間置物存在于相鄰的骨與骨之間，避免骨與骨的直接接觸，能夠起到減輕疼痛的作用；但它可能因為沒有足夠的容積和強度，不能阻止腕骨高度的塌陷。

5 骨塊切除術(shù)

包括橈骨莖突切除術(shù)、壞死骨塊摘除術(shù)、近排腕骨切除術(shù)等。有研究表明[34]，在切除適量的橈骨莖突后，舟橈關(guān)節(jié)面的壓力會相應減小，患者腕部疼痛的癥狀相應會減輕，但橈骨莖突一旦切除過度，則會引起舟月關(guān)節(jié)壓力過大進而導致月骨壞死甚至三角軟骨盤破裂的可能性?？藏悹栒J為單純的橈骨莖突切除于舟骨骨不連無意義，更不能解決缺血壞死的問題[35]。壞死骨塊摘除術(shù)的適應證較窄，僅適用于近側(cè)骨折塊≤舟骨全長1/4、有壞死而無SNAC者[36]。切除之后所留腔隙可植入硅膠假體、解熱碳假體或肌腱團等，臨床較少應用。

對于合并腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的舟骨骨不連，近排腕骨切除術(shù)是一個很重要的術(shù)式，可以明顯緩解疼痛，通常建議切除全部舟骨、月骨及三角骨，也可保留舟骨遠端部分，增加拇指基底穩(wěn)定性，而豌豆骨不建議完全切除。但是，近排腕骨切除術(shù)后可能出現(xiàn)橈頭關(guān)節(jié)炎。當頭狀骨出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變時，則不宜行該手術(shù)。

6 關(guān)節(jié)融合術(shù)

伴有骨壞死的腕舟骨骨不連，發(fā)展至晚期多合并明顯的腕關(guān)節(jié)炎和嚴重的腕骨塌陷。對于Ⅳ期SNAC但橈月關(guān)節(jié)完好者，可在切除舟骨后行月頭關(guān)節(jié)或月頭三角鉤關(guān)節(jié)融合術(shù)，后者又稱四角融合術(shù)，由Ashmead和Watson于1994年提出，被認為是治療晚期腕關(guān)節(jié)塌陷的標準治療方法[37]。而保留舟骨的舟骨-大多角骨-小多角骨（STT）融合術(shù)多適用于不伴舟骨壞死的腕骨塌陷。對上述治療失敗，及全腕關(guān)節(jié)炎者，可行挽救性全腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)運動功能喪失，但關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛消失，握力恢復，依然可以從事日?；顒?。

國外Barton教授將舟骨稱為“令人尷尬但非常重要的小骨頭”，寓意其在腕關(guān)節(jié)中重要的作用以及與其相關(guān)疾病的復雜性。誠然，國內(nèi)外學者對治療合并骨壞死的腕舟骨骨不連都做了大量的探索和研究，但其總體療效仍不盡人意。不斷提高對舟骨乃至整個腕關(guān)節(jié)解剖和生物力學的認識，進一步細化疾病發(fā)展的病理生理分期和分型，從而探尋治療合并骨壞死的腕舟骨骨不連的標準化治療方法，將是我們共同努力的方向。