改良縫合方法及持續(xù)牽拉固定治療陳舊性骨性錘狀指

王清鏗，周曉文，符祖昶，黃飛

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362300）

手指伸肌腱止點撕脫骨折在臨床上多見，患者多數(shù)有明確外傷史。閉合性損傷多見[1]，大部分患者得到及時診治，恢復(fù)效果良好，部分患者因早期不夠重視或漏診演變?yōu)殛惻f性骨折，造成遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（DIP）梭形腫脹及鵝頸畸形[2]，不僅增加治療難度且療效欠佳。收集我院手外科2012年2月-2019年5月收治的87例骨性錘狀指患者資料，將受傷超出3周的36例納入本研究，均采用背側(cè)切開解剖復(fù)位、克氏針固定伸直固定DIP、改良縫合方法及牽拉固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組36例，男31例，女5例；年齡16～58歲，平均36.5歲。受傷原因：日常工作生活撞傷15例，運(yùn)動傷14例，打架斗毆傷7例。傷指分布：示指8例，中指13例，環(huán)指10例，小指5例。受傷至手術(shù)時間21～90 d，平均35 d。所有患者術(shù)前側(cè)位X線均提示遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)半脫位，屈曲角度10°～45°，平均23°。

1.2 手術(shù)方法

患肢置于可透視手術(shù)臺上，指根部神經(jīng)阻滯麻醉，應(yīng)用指根部皮條止血。于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做Z形手術(shù)切口，皮下銳性剝離，3/0 Prolene（普理靈）線縫合皮瓣邊緣牽開，顯露傷指末節(jié)指骨基底部，通?？砂l(fā)現(xiàn)撕脫小骨折塊隨伸肌腱回縮，松解肌腱及中節(jié)指骨遠(yuǎn)端，提起撕脫骨折塊，徹底清理骨折斷端之間瘢痕，銳利尖刀刮除骨面使之新鮮化，極度屈曲DIP使之完全脫位，松解掌側(cè)攣縮關(guān)節(jié)囊及瘢痕組織，期間反復(fù)復(fù)位DIP調(diào)整直至掌側(cè)張力適合，于兩側(cè)關(guān)節(jié)面標(biāo)記克氏針進(jìn)針點，以一枚直徑0.8 mm克氏針自遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面向指端鉆出后復(fù)位DIP保持伸直中立位，于近關(guān)節(jié)面標(biāo)記點鉆過克氏針直至中節(jié)指骨近端，完成DIP固定，以直徑0.8 mm克氏針在遠(yuǎn)節(jié)指骨撕脫骨折塊以遠(yuǎn)兩側(cè)向指腹斜行鉆孔，3/0 Prolene線編織縫合伸肌腱，將兩側(cè)縫線尾端通過5 mL注射器針頭引導(dǎo)從指骨背側(cè)穿過骨道至指腹側(cè)，在指腹側(cè)兩縫線之間做切口，皮下分離后血管鉗將兩縫線從切口處引出，直視下復(fù)位骨折斷端并加壓，助手將縫線牽拉后打結(jié)完成固定。此時予C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)對位及克氏針位置情況良好，將指端克氏針尾端保留合適長度并折彎成魚鉤狀，Prolene線在魚鉤處近端兩次打結(jié)并牽拉維持張力掛于克氏針尾端，沖洗切口，5/0快薇喬可吸收線縫合切口。

1.3 術(shù)后治療

圍手術(shù)期均未予抗生素治療，術(shù)后予多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后鋁板固定伸直中立位3周，6～8周后根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況拔除克氏針，循序指導(dǎo)患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 療效評定

隨訪期間療效評定參照Crawford[3]功能評定方法。優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)完全伸直、屈曲，無痛；良：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限0°～10°，完全屈曲，無痛；可：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限10°～25°，有屈曲受限，無痛；差：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限超過25°或存在持續(xù)性疼痛。

2 結(jié)果

本組術(shù)后切口均一期愈合，無克氏針針道感染、松動。1例術(shù)中未行X線透視檢查確認(rèn)，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)仍呈半脫位狀態(tài)而行翻修手術(shù)。36例獲得8～20個月隨訪，平均隨訪時間10個月，X線檢查顯示骨折均獲得骨性愈合，平均愈合時間10周，2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、增生等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。采用Crawford功能評定方法評定，其中優(yōu)26例，良5例，可3例，差2例，優(yōu)良率86.1%。

典型病例：患者 男，籃球運(yùn)動傷后出現(xiàn)左小指遠(yuǎn)節(jié)屈曲畸形，伸直活動受限40 d入院，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后在局麻下采用改良縫合及持續(xù)牽拉固定方法治療左小指遠(yuǎn)節(jié)指骨伸肌腱止點撕脫骨折。術(shù)后切口一期愈合，6周后復(fù)查提示骨折愈合可，拔除克氏針，循序進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后12個月隨訪撕脫骨折塊愈合，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲、伸直活動良好，無疼痛。

3 討論

指伸肌腱在末節(jié)指骨背側(cè)部分連同止點小骨折撕脫，即指伸肌腱I區(qū)撕脫性骨折，由此導(dǎo)致的末節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)屈曲畸形，稱為骨性錘狀指[4]。末節(jié)伸指肌腱菲薄，斷面接觸少，且延展性極小[5]，受傷后選擇合適的治療方案很重要。手術(shù)治療方法很多，包括抽出鋼絲法、克氏針固定法及微型鉚釘聯(lián)合克氏針等[6]，臨床療效差異較大[7]。也有采用改良Ishiguro法治療骨性錘狀指[8-9]。鋼絲法容易出現(xiàn)皮膚壓迫潰瘍、感染、抽出肌腱再斷裂[10]；撕脫骨折塊本身小，克氏針固定法固定力度小，容易造成骨塊劈裂；微型鉚釘固定費用高，有異物反應(yīng)可能，不適用于伴有骨折的伸肌腱止點損傷[11]；Ishiguro法對進(jìn)針點及角度要求高[12]，因此術(shù)者需要一定的操作經(jīng)驗。目前報道新鮮骨性錘狀指治療的文獻(xiàn)較多，陳舊性骨性錘狀指存在特殊的病理改變，如撕脫骨折塊隨伸肌腱回縮、骨折端之間瘢痕增生填塞、指間關(guān)節(jié)屈曲脫位、掌側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮等導(dǎo)致其治療上存在一定難度，術(shù)后并發(fā)癥較多。針對上述問題，我們采用了改良縫合方法及持續(xù)牽拉固定治療陳舊性骨性錘狀指，取得滿意療效。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)中情況

圖3 術(shù)后X線片

圖4 術(shù)后6周正位X線片

圖5 術(shù)后6周X側(cè)位線片

我們總結(jié)該術(shù)式有以下優(yōu)勢：⑴直視下解剖復(fù)位骨折斷端，保證復(fù)位質(zhì)量，而解剖復(fù)位固定是骨性錘狀指治療的最好方法[13]；⑵操作步驟簡單、易重復(fù)；⑶醫(yī)療費用低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

陳舊性骨性錘狀指治療的細(xì)節(jié)：⑴骨折斷端之間有瘢痕增生填充，必須徹底清除，將骨折斷端新鮮化；⑵如復(fù)位骨折斷端張力大，需沿近端將回縮伸指肌腱松解；⑶術(shù)中注意遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)松解，邊試行復(fù)位脫位的指間關(guān)節(jié)邊松解掌側(cè)瘢痕及攣縮關(guān)節(jié)囊；⑷術(shù)中需透視下確認(rèn)骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)對合情況。

綜上所述，我們認(rèn)為切開復(fù)位、改良縫合方法及持續(xù)牽拉固定治療陳舊性骨性錘狀指療效確切，簡單易行，尤其適合基層醫(yī)院及年輕醫(yī)師的臨床應(yīng)用。遠(yuǎn)期療效仍需要增加更多的病例以發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥并與其他術(shù)式進(jìn)行對比。