某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理現(xiàn)狀及問題和對策

謝宣剛，卜迎，張永川，王嶄

達州市中心醫(yī)院醫(yī)務部，四川達州 635000

醫(yī)療技術指的是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的醫(yī)學專業(yè)手段和治療措施[1]。雖然醫(yī)院始終以患者的診療安全為中心，在保障醫(yī)療安全的基礎上建立了醫(yī)療技術管理制度，也開辟了管理新途徑，但在臨床應用的實際管理中仍存在一些問題，如醫(yī)療技術種類繁雜、臨床應用、適用范圍廣泛、技術監(jiān)管管理專業(yè)性強，以及國家層面的技術廣泛性標準化目錄缺乏、從業(yè)人員專業(yè)化系統(tǒng)性培訓滯后、醫(yī)療技術監(jiān)管信息化建設落后等，該文從這些問題為出發(fā)點，加強信息化建設并合理應用信息系統(tǒng)管理，通過各方共同努力降低醫(yī)療技術風險，提高醫(yī)療技術廣泛適用性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

1 政策背景

2009年3月原衛(wèi)生部出臺的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號），將醫(yī)療技術分為第一類、第二類、第三類醫(yī)療技術，對二、三類技術實行準入審批。2015年6月原國家衛(wèi)生計生委頒布《關于取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]71號），宣布取消第三類醫(yī)療技術臨床應用準入審批，對限制臨床應用的醫(yī)療技術進行備案管理，明確醫(yī)療機構對機構醫(yī)療技術臨床應用和管理承擔主體責任；同年7月四川省衛(wèi)生計生委頒布《關于取消第二類醫(yī)療臨床應用準入審批有關工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)[2015]231號），宣布取消第二類醫(yī)療技術臨床應用準入審批，8月由四川省醫(yī)學會出臺《關于限制臨床應用的醫(yī)療技術登記備案工作的通知》（川學會醫(yī)字[2015]336號）、《關于限制性臨床應用的醫(yī)療技術登記備案工作的補充通知》（川學會醫(yī)字[2015]426號），公布了限制臨床應用的醫(yī)療技術備案范圍、程序及受理時間。2017年1月四川省衛(wèi)計委制定了《四川省醫(yī)療技術臨床應用監(jiān)管政策試點工作實施方案》試點內(nèi)容為完善醫(yī)療技術臨床應用事前、事中、事后管理制度。2018年8月國家衛(wèi)健委頒布的《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》將醫(yī)療技術分為禁止類、限制類、未納入禁止類技術和限制類技術目錄的醫(yī)療技術，對限制類醫(yī)療技術實施備案管理，強調(diào)醫(yī)療機構對機構醫(yī)療技術臨床應用和管理承擔主體責任；同年12月四川省衛(wèi)健委出臺的《四川省醫(yī)療技術臨床應用管理實施細則》要求加強醫(yī)療技術臨床應用組織管理、分類管理、監(jiān)督管理、質(zhì)量管理與控制、培訓與考核，搭建省級醫(yī)療技術臨床應用信息化監(jiān)管平臺[2-5]。醫(yī)療技術管理從衛(wèi)生行政層面從準入審批制到備案公示制，責任主體由衛(wèi)生行政部門轉移至醫(yī)療機構，監(jiān)管機制側重點由重視事前準入審核制到強化事中事后監(jiān)管制。

2 某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理的舉措

衛(wèi)生政策法規(guī)的變遷對醫(yī)療機構醫(yī)療技術臨床應用管理提出了新要求。某三甲綜合醫(yī)院嚴格按照衛(wèi)生行政部門要求，建立醫(yī)療技術臨床應用管理體系，強化醫(yī)療技術臨床應用組織管理、分類管理、動態(tài)管理、監(jiān)督管理，保障醫(yī)療技術臨床應用的質(zhì)量與安全。

2.1 組織管理

構建了醫(yī)療技術臨床應用院、科、醫(yī)療技術臨床應用委員會三級管理體系，明確了院級、科級及委員會的管理責任，實行院、科、委員會三級共同管理。①院級層面，由院長負責、醫(yī)務管理部門牽頭，負責制訂醫(yī)療技術臨床應用管理制度并組織實施，制定和調(diào)整醫(yī)療技術目錄和手術分級目錄，建立重點監(jiān)管類醫(yī)療技術目錄，建立了相關醫(yī)療技術臨床應用管理制度，包括手術分級管理制度、醫(yī)師授權制度、醫(yī)療技術檔案管理制度、質(zhì)量管理制度及評估制度，負責技術實施醫(yī)務人員業(yè)務考核與權限管理，并出臺相關配套政策，鼓勵廣泛適用性醫(yī)療技術開展的同時兼顧醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全；②科級層面，科主任為科室醫(yī)療技術管理第一責任人，負責科室醫(yī)療技術管理工作，科室質(zhì)量管理小組制定和更新該科室醫(yī)療技術目錄，落實醫(yī)療技術相關制度，開展高風險醫(yī)療技術和重點監(jiān)管類醫(yī)療技術的評估，初步評價該科室醫(yī)務人員開展醫(yī)療技術臨床應用能力；③委員會層面，成立醫(yī)療技術臨床應用管理委員會，由院長擔任主任委員，各業(yè)務職能部室負責人、臨床科室主任、學科帶頭人、領軍人才等擔任委員，定期召開醫(yī)療技術臨床應用分析研討會議，對擬開展醫(yī)療技術實施準入評估，對已經(jīng)臨床應用的醫(yī)療技術開展質(zhì)量控制、提出持續(xù)改進措施[6-8]。

2.2 分類管理

醫(yī)療技術范圍廣泛，該三甲綜合醫(yī)院按照各級衛(wèi)生行政部門規(guī)范性文件規(guī)定，對醫(yī)療技術進行分級分類，將醫(yī)療技術分為三類管理：①重點管理類醫(yī)療技術：禁止類醫(yī)療技術、限制類醫(yī)療技術（包括15個國家級和4個省級限制臨床應用醫(yī)療技術）、醫(yī)療機構或人員資質(zhì)需要審批準入的醫(yī)療技術（包括器官移植技術、產(chǎn)前診斷技術、醫(yī)療美容技術等）；②重點監(jiān)管類醫(yī)療技術：醫(yī)院每年首次應用于該院臨床的新技術和新項目以及不良事件多發(fā)的技術；③常規(guī)醫(yī)療技術：常規(guī)開展的技術難度不大，安全性有效性得到保證的醫(yī)療技術。

公布國家禁止類醫(yī)療技術目錄、已開展的限制類醫(yī)療技術目錄、重點監(jiān)管類醫(yī)療技術目錄。醫(yī)療技術目錄與手術分級目錄結合，依托ICD-9-CM-3，將限制類醫(yī)療技術、醫(yī)療美容技術等與手術分級管理相結合，制定醫(yī)療技術及操作目錄以及準入標準，同時參考醫(yī)療技術實際應用情況進行精細化授權[9-10]。對部分涉及多專業(yè)的醫(yī)療技術，如腫瘤消融技術，對開展技術的醫(yī)務人員進行梳理并單獨授權。對重點管理類醫(yī)療技術中的限制類醫(yī)療技術，制訂擬開展限制類醫(yī)療技術備案流程及要求、已開展限制類醫(yī)療技術管理評價要求與質(zhì)控體系；對重點管理類醫(yī)療技術中的醫(yī)療機構或人員資質(zhì)需要審批準入的醫(yī)療技術，采取百分之百質(zhì)控措施，依托醫(yī)療技術臨床應用管理委員會對開展的每一項納入重點監(jiān)管的醫(yī)療技術實施全程質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；定期在醫(yī)師大會上進行宣教，在未取得資質(zhì)的情況下不得開展，嚴把準入關。同時，針對重點監(jiān)管類醫(yī)療技術，根據(jù)醫(yī)療技術臨床應用情況，及時調(diào)整監(jiān)管目錄及監(jiān)管措施。

2.3 動態(tài)管理

結合手術授權的管理模式，醫(yī)療技術授權也應實施動態(tài)管理。一是醫(yī)療技術目錄的動態(tài)管理，而是醫(yī)療技術資格準入的動態(tài)管理。經(jīng)醫(yī)療技術臨床應用管理委員會評審通過，已實際應用于臨床的醫(yī)療技術，由于各種原因未再開展的醫(yī)療技術，或?qū)σ验_展醫(yī)療技術的醫(yī)務人員權限調(diào)整等，醫(yī)務部負責每年對醫(yī)療技術目錄及權限公示文件進行更新完善。

2.4 監(jiān)督管理

對重點管理類醫(yī)療技術通過日常督查、醫(yī)師上報及患者反饋相結合的方式進行質(zhì)量監(jiān)管，對醫(yī)療技術臨床應用各環(huán)節(jié)進行及時、有效的質(zhì)量管理。日常督查結合病歷質(zhì)量督查，通過運行病歷及終末病歷，查看醫(yī)療技術臨床應用各環(huán)節(jié)，督查發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋相關科室，督促整改，依據(jù)實際整改情況決定是否調(diào)整醫(yī)療技術實施者權限，必要時召開醫(yī)療技術管理會議，由醫(yī)療技術臨床應用管理委員會決定該醫(yī)療技術是否繼續(xù)臨床應用，不斷促進醫(yī)療技術臨床應用質(zhì)量的持續(xù)改進。依托患者服務中心對出院患者進行回訪，了解醫(yī)療技術在臨床實際應用后患者的真實反饋，并將受治患者反饋結果通報至技術實施醫(yī)務人員，不斷改進醫(yī)療技術臨床實際應用方式。以醫(yī)療不良事件上報為突破口，鼓勵醫(yī)務人員上報醫(yī)療技術相關不良事件，醫(yī)務部對上報的每例事件指導處理并反饋至醫(yī)療技術臨床應用管理委員會。醫(yī)療技術臨床應用管理委員會每年度對上報的不良事件進行總結分析，提出指導意見上報醫(yī)務部，醫(yī)務部負責修訂相關管理制度及落實各項管理措施。

3 醫(yī)療機構醫(yī)療技術臨床應用管理面臨的困境

3.1 缺乏統(tǒng)一的、對應的、標準化醫(yī)療技術目錄

2011年原衛(wèi)生部制定了《手術分級目錄（征求意見稿）》，此后國家和四川省衛(wèi)生行政部門沒有統(tǒng)一的醫(yī)療技術目錄及手術分級目錄。2018年國務院機構改革，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，民政部的醫(yī)療救助職責整合，組建國家醫(yī)療保障局。但以上各行政主管部門頒布的各類醫(yī)療服務或技術名稱目錄，仍在醫(yī)療機構日常工作中實際應用，如醫(yī)療服務價格目錄、醫(yī)療保險診療服務目錄、病案首頁手術與操作編碼目錄，均涉及醫(yī)療技術。各類目錄在醫(yī)療機構實際應用過程中不對應、不兼容，存在同一醫(yī)療技術在病案首頁手術與操作編碼目錄里存在，在醫(yī)療保險目錄及物價收費目錄里卻查詢不到的現(xiàn)象，亦存在同一醫(yī)療技術在不同目錄中名稱完全或部分不同的現(xiàn)象，醫(yī)療技術目錄和手術與操作目錄無對應聯(lián)系。以限制類醫(yī)療技術為例，目前國家及各省、市衛(wèi)生行政主管部門均公布了各自限制類醫(yī)療技術目錄，而醫(yī)療機構日常診療活動中醫(yī)療技術的臨床應用大多數(shù)體現(xiàn)在手術與操作上，但目前各級衛(wèi)生行政主管部門及行業(yè)協(xié)會均未公布限制類醫(yī)療技術和手術與操作之間的映射。在這種情況下，各醫(yī)療機構只能按照本機構實際情況進行映射，可能存在偏差。

3.2 專業(yè)化、系統(tǒng)化培訓工作滯后，無法滿足實際需求

醫(yī)療機構擬開展某項醫(yī)療技術臨床應用時，醫(yī)務人員資質(zhì)準入是開展該項技術的關鍵。以限制類醫(yī)療技術為例，《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求“擬開展限制類技術的醫(yī)師應當按照相關技術臨床應用管理規(guī)范要求接受規(guī)范化培訓，省級衛(wèi)生行政部門應當向社會公布經(jīng)備案擬承擔限制性技術臨床應用規(guī)范化培訓工作的醫(yī)療機構名單”，國家15項限制類醫(yī)療技術管理規(guī)范規(guī)定：相關醫(yī)師必須到衛(wèi)生行政部門指定的培訓基地進行系統(tǒng)培訓并考核合格，才具備在臨床應用的能力。然而，針對目前15項限制類醫(yī)療技術，國家或各省、市衛(wèi)生行政主管部門未出臺限制類醫(yī)療技術規(guī)范化培訓基地評審標準，也沒有指定具體的限制類醫(yī)療技術規(guī)范化培訓基地，醫(yī)師需進行培訓卻沒有途徑。與此同時，各類學會/協(xié)會舉行的會議式培訓，基本上為理論培訓無操作培訓，無法達到管理規(guī)范中的培訓要求，無法滿足醫(yī)療機構開展新技術的需求。目前，四川省限制類技術備案時對從業(yè)人員資質(zhì)審核，是以取得在已開展該類限制類技術的醫(yī)療機構進修學習該項限制類技術的進修結業(yè)合格證為準，而該類醫(yī)療機構是否符合培訓基地標準，能否滿足其他醫(yī)療機構開展限制類醫(yī)療技術臨床應用需求，仍未有統(tǒng)一標準。

3.3 部分醫(yī)技人員資質(zhì)取得存在滯后性，準入管理存在困難

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，各類醫(yī)療專業(yè)技術人才需求增加，醫(yī)師、護士、技師、藥師4類醫(yī)務人員分工越來越細，專業(yè)化程度越來越高。在醫(yī)療機構中，通常醫(yī)師是醫(yī)療行為的主體，負責臨床工作中大部分醫(yī)療技術及操作的實施，但在實際臨床工作中，護士、技師甚至藥師在接受國內(nèi)外先進醫(yī)學科學理論及操作培養(yǎng)后，也開始在各自專業(yè)領域開創(chuàng)及實施部分醫(yī)療技術或操作，比如護理上的PICC置管后期管道維護、導樂分娩技術，醫(yī)技領域的新型檢驗項目的篩查技術，中藥領域內(nèi)傳統(tǒng)中藥的粉劑沖泡制劑技術等。目前，僅對傳統(tǒng)意義上的手術，國家衛(wèi)生行政部門限定了必須由醫(yī)師實施，而手術外的大部分醫(yī)療技術或操作并未嚴格限定僅允許醫(yī)師實施，且從專業(yè)技術角度來看，醫(yī)師并不一定具備其他專業(yè)領域所具備的臨床實踐能力，所以在很多實際臨床工作中也必須由非醫(yī)師人員在其自身專業(yè)領域承擔部分醫(yī)療技術的臨床工作開展。目前醫(yī)師是醫(yī)療行為監(jiān)管的主體，醫(yī)師醫(yī)療技術準入和授權都相對比較成熟，各類監(jiān)管制度及措施也相繼出臺。但國家衛(wèi)生行政主管部門未明確定位醫(yī)療技術臨床應用實施者必須為醫(yī)生，很多省、市衛(wèi)生行政主管部門存在“醫(yī)療技術或操作的臨床實施者必須是醫(yī)生”的傳統(tǒng)觀念，導致衛(wèi)生行政部門管理工作與臨床實際工作特別是醫(yī)療技術監(jiān)督管理中存在管理標準不一致，監(jiān)督內(nèi)容不一致，執(zhí)法解讀不一致，變相制約了新技術的發(fā)展。醫(yī)療技師資質(zhì)種類繁多，部分技師資質(zhì)在衛(wèi)生行政部門人員資質(zhì)體系中出現(xiàn)較晚或尚未出現(xiàn)，從事該項工作的技術人員在無準入制度的情況下只能先考取相似的其他技師類別的資質(zhì)，比如從事眼視光檢查工作的眼視光技師，衛(wèi)生人才體系中并無此類技師類別，此崗位醫(yī)務人員多數(shù)持有康復技師資格上崗，醫(yī)療機構對于此類人員的資質(zhì)管理、準入授權及依法執(zhí)業(yè)工作管理增加了一定的難度。目前四川省已逐步將護士、技師的臨床醫(yī)療行為納入衛(wèi)生監(jiān)管體系，隨著政策法規(guī)、行業(yè)標準的不斷完善，在未來可能醫(yī)師仍是醫(yī)療行為監(jiān)管的重點，但針對各類臨床醫(yī)療行為的資質(zhì)認定必定會出現(xiàn)新的變化與要求。

3.4 專業(yè)性強，信息化落后，技術監(jiān)管存在難度

目前醫(yī)療機構內(nèi)開展的各類醫(yī)療技術種類繁多，幾乎涵蓋醫(yī)療機構所有專業(yè)，涉及的專業(yè)技術性強，醫(yī)務部門工作人員專業(yè)知識局限，對醫(yī)療技術的監(jiān)督管理往往局限于制度建立、人員資質(zhì)等較淺表的層面，很難深入到內(nèi)涵質(zhì)量，只能依據(jù)日常醫(yī)療行為監(jiān)管措施制定相對松散的質(zhì)控流程和方案；而醫(yī)療技術臨床應用管理委員會的專家因其專業(yè)壁壘、工作繁忙、囿于情面，很難深入某項技術進行內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管?？萍墝用?，各科管理主動性和積極性存在差異，管理方式和能力存在差距，質(zhì)控措施單一，質(zhì)控效果反饋不佳。且該三甲綜合醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理信息化程度滯后，在醫(yī)療技術人員資質(zhì)監(jiān)管方面無法做到自動識別及攔截，在醫(yī)療技術臨床應用方面無法識別歸類形成監(jiān)控數(shù)據(jù)，僅能通過人工統(tǒng)計的方式進行數(shù)據(jù)管控，從而增加醫(yī)療技術流程管理、環(huán)節(jié)管理、過程管理的難度。

4 建議

4.1 制定統(tǒng)一的、標準化醫(yī)療技術目錄

鑒于目前地區(qū)與地區(qū)間、各級醫(yī)院間醫(yī)療技術臨床應用能力存在差異，國家級或省級衛(wèi)生行政部門應聯(lián)合各醫(yī)學會、各專委會以及醫(yī)保、物價等醫(yī)療業(yè)務相關行政部門依據(jù)本區(qū)域內(nèi)不同級別醫(yī)療機構醫(yī)療技術臨床應用能力的實際情況，按照醫(yī)療機構等級制定本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療技術目錄、手術分級目錄，涵蓋準入條件、質(zhì)控指標、技術應用范圍等，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)標準一致。如此既能改變各級衛(wèi)生、醫(yī)保、物價行政部門頒布執(zhí)行的各類醫(yī)療技術目錄混雜的現(xiàn)狀，又能直觀反映符合開展該項醫(yī)療技術要求的醫(yī)療機構臨床業(yè)務能力，方便衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門進行監(jiān)管。

4.2 完善醫(yī)療技術臨床應用管理政策法規(guī)配套措施

目前正處于新舊醫(yī)療技術臨床應用管理政策法規(guī)交替時期，政策條款的落地實施需要配套措施的支持，需要衛(wèi)生行政部門督促落實配套措施。比如，省級衛(wèi)生行政部門依據(jù)國家衛(wèi)生計生委出臺的限制類技術相關政策文件，制定限制類醫(yī)療技術培訓基地評審標準，及時向社會公布限制類醫(yī)療技術培訓基地名單，制定限制類醫(yī)療技術備案材料標準，完善限制類醫(yī)療技術備案流程等[11-13]。

4.3 完善醫(yī)技人員資質(zhì)分類及執(zhí)業(yè)范圍

衛(wèi)生行政部門、各專業(yè)協(xié)會應就開展醫(yī)療技術的非醫(yī)師醫(yī)務人員資質(zhì)、從業(yè)范圍等現(xiàn)狀展開調(diào)查，出臺相應政策法規(guī)，進一步明確開展醫(yī)療技術的非醫(yī)師醫(yī)務人員資質(zhì)及其從業(yè)范圍。結合重點監(jiān)管執(zhí)業(yè)主體—醫(yī)師的醫(yī)療行為監(jiān)管體系，逐步明確非醫(yī)師醫(yī)務人員準入資質(zhì)以及可以實施的醫(yī)療技術范圍。避免因人員資質(zhì)無界限或界限不清晰，給醫(yī)療技術臨床應用監(jiān)管工作增加難度[14]。

4.4 充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會自治與監(jiān)管作用

各專業(yè)質(zhì)控中心應發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，建立量化的、科學的監(jiān)管指標，對醫(yī)療技術在臨床的開展情況包括適應證的掌握、合理用藥等納入質(zhì)控檢查范圍，結果可以作為技術復審的重要依據(jù)。衛(wèi)生行政部門應加強與衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構、質(zhì)控中心溝通聯(lián)動，建立工作協(xié)同機制和信息反饋機制，對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題相互通報，重要的信息及時反饋。各專業(yè)質(zhì)控中心應以問題為導向，修訂相關標準和規(guī)范，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

4.5 醫(yī)療機構應加強內(nèi)部管控，強化信息化建設，重視患者反饋

醫(yī)療技術管理從衛(wèi)生行政層面從準入審批制到備案公示制后，責任主體由衛(wèi)生行政部門轉移至醫(yī)療機構，醫(yī)療機構應加強對醫(yī)療技術的內(nèi)部管控，整合醫(yī)院內(nèi)部管理模塊，依據(jù)各級衛(wèi)生行政主管部門頒布的各類醫(yī)療技術政策法規(guī)，制定符合該機構的醫(yī)療技術監(jiān)管體系，在滿足臨床業(yè)務需求的同時，實施“寬進嚴出”政策，對于投入臨床應用的醫(yī)療技術，發(fā)揮醫(yī)療技術臨床應用管理委員會專家成員專業(yè)技術優(yōu)勢，嚴格執(zhí)行質(zhì)控流程、落實質(zhì)控措施，嚴守各級質(zhì)控環(huán)節(jié)。同時，引入先進信息化系統(tǒng)，強化信息化建設[15-17]，實現(xiàn)模塊數(shù)據(jù)信息互聯(lián)互通和共享。通過完善的信息化平臺，全面、實時監(jiān)測醫(yī)療技術臨床應用環(huán)節(jié)，實現(xiàn)對醫(yī)療技術的動態(tài)監(jiān)管，降低監(jiān)管成本，提高監(jiān)管精細化程度和效率。醫(yī)療機構應嚴格落實患者隨訪制度，及時了解患者接收該項醫(yī)療技術后的治療效果、病情變化、恢復情況及滿意度等[18-19]。通過隨訪情況從患者基礎狀況、圍術期及隨訪情況系統(tǒng)性對技術的安全性、有效性進行全面評價。