耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜內(nèi)植法鼓膜成形術(shù)的臨床療效

張茂華 徐楊斌 劉平

慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳黏膜、鼓膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。臨床上常以耳道溢膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要特點(diǎn)。慢性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作后，鼓膜穿孔多無法自行愈合，而鼓膜穿孔又導(dǎo)致中耳炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，若沒有及時(shí)控制炎癥并修補(bǔ)鼓膜，還容易導(dǎo)致耳聾、繼發(fā)性膽脂瘤等并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響患者的生活質(zhì)量。慢性化膿性中耳炎后遺的鼓膜穿孔多位于緊張部，根據(jù)穿孔位置可分為中央性和邊緣性。鼓膜修補(bǔ)是防止慢性化膿性中耳炎干耳后再復(fù)發(fā)及提高中耳炎患者聽力的主要方法，其目的在于使用自體組織移植修復(fù)鼓膜穿孔，使鼓膜保持正常的形態(tài)，并盡可能的恢復(fù)正常聽力。傳統(tǒng)的鼓膜修補(bǔ)手術(shù)是在顯微鏡下操作，隨著耳內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，因其微創(chuàng)、直觀、易于學(xué)習(xí)等優(yōu)點(diǎn)，目前單純的鼓膜緊張部穿孔多采用耳內(nèi)鏡的方法進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)[1]。而對(duì)于修補(bǔ)材料的選擇，目前多選用具有抗感染、抗負(fù)壓及易維持鼓膜形態(tài)等特點(diǎn)的耳屏軟骨－軟骨膜[2]。文章選取2019年6月—2020年9月在科室住院并行耳內(nèi)鏡手術(shù)的患者，所有患者均在全麻下行耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨－軟骨膜內(nèi)植法鼓膜成形術(shù)，術(shù)后觀察鼓膜生長及聽力恢復(fù)情況，取得了滿意的臨床效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年9月在科室行全身麻醉下耳內(nèi)鏡手術(shù)的30例（30耳）成人患者參與此次研究，年齡（41±17）歲，男性12例，女性18例。所選病例均為確診慢性化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔且干耳1個(gè)月以上的患者。所有患者均為鼓膜緊張部穿孔，氣導(dǎo)聽閾不超過60 dB HL。其中27例為中央性穿孔、3例為邊緣性穿孔。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。取仰臥頭側(cè)位，術(shù)中采用德國產(chǎn)Storz 0°直徑2.7 mm耳內(nèi)鏡和高清內(nèi)鏡攝像、監(jiān)視系統(tǒng)。消毒鋪巾時(shí)，注意外耳道深部皮膚的清潔，以減少術(shù)后外耳道細(xì)菌或真菌的感染，從而影響鼓膜愈合。在配置15 mL的生理鹽水中滴入10滴0.1%腎上腺素（規(guī)格：1 mL：1 mg，國藥準(zhǔn)字H35020177，福州海王福藥制藥有限公司），用上述溶液浸泡過的明膠海綿置入穿孔鼓膜及鼓室處，放置1 min，可減少術(shù)中出血，其后取出。先取耳屏軟骨-軟骨膜：于耳屏游離緣內(nèi)側(cè)約2 mm處弧形切開皮膚及皮下組織，切口離耳屏游離緣太遠(yuǎn)易導(dǎo)致取出的軟骨不夠?qū)?，同時(shí)向左右下3個(gè)方向分離軟骨及軟骨膜，于軟骨上緣下方約1～2 mm處切取帶軟骨膜的軟骨約1.0 cm×1.0 cm，軟骨不夠大時(shí)、可向外耳道下壁分離延長，這樣既可維持正常耳屏結(jié)構(gòu)、又可取出足夠大的耳屏軟骨。縫合手術(shù)切口時(shí)注意止血，術(shù)后需注意壓迫耳屏、防止耳屏血腫發(fā)生[3]。另可使用角膜刀根據(jù)鼓膜穿孔大小進(jìn)行修整耳屏軟骨-軟骨膜，可將軟骨修薄、也可用全厚軟骨-軟骨膜，再去除邊緣軟骨，使軟骨膜比軟骨大2 mm左右，并可在軟骨表面用角膜刀做橫形及豎行切口，使其呈柵欄狀，這樣更有利于植入物的塑性，減少局部卷曲上翹的可能，務(wù)必保持軟骨膜的完整性。

在0°耳內(nèi)鏡下操作，先用尖刀切除穿孔緣外的全層鼓膜組織，約1～2 mm，部分殘余穿孔邊緣組織可以使用杯狀鉗清除干凈，鼓膜有鈣化斑的應(yīng)盡量去除鈣化斑。再使用直角刮匙，于穿孔緣處進(jìn)入鼓室，將穿孔邊緣鼓膜內(nèi)側(cè)的黏膜層上皮輕輕勺刮，制成新鮮移植床。在清除過程應(yīng)特別需要注意錘骨柄前端的上皮組織，部分上皮組織可沿錘骨柄前端向內(nèi)生長，包繞錘骨柄，因而在手術(shù)過程中需將此處上皮組織清除干凈，避免鼓膜植入后日后形成鼓室內(nèi)膽脂瘤。同時(shí)避免過多撼動(dòng)聽骨鏈，減少術(shù)后感音神經(jīng)性耳聾耳鳴的出現(xiàn)。術(shù)中可在耳內(nèi)鏡下探查鼓室，鏡下可清晰的顯示聽小骨、咽鼓管等鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)。在鼓膜穿孔處，將明膠海綿置入鼓室內(nèi)，均勻填充鼓室，直至接近鼓膜。在填入明膠海綿時(shí)應(yīng)特別注意鼓膜前下方及后下方處，此兩處因無聽小骨支撐容易出現(xiàn)植入物內(nèi)陷而產(chǎn)生小裂隙。下鼓室可適當(dāng)多填塞些明膠海綿，以防止因重力作用而導(dǎo)致移植物下移。將修整好的耳屏軟骨-軟骨膜，于穿孔緣處植入鼓室，鋪放至殘余鼓膜的新鮮移植床上，仔細(xì)調(diào)整移植片邊緣，使耳屏軟骨-軟骨膜與新鮮移植床重疊處至少2 mm，這樣既加大了植入物于殘余鼓膜之間的接觸面積，有利于術(shù)后鼓膜的生長，同時(shí)亦防止術(shù)后植入物的收縮而產(chǎn)生裂隙。外耳道植入物表面可先用含氧氟沙星滴耳液的明膠海綿填塞，然后再用小粒狀碘紡紗條填塞固定。

術(shù)后囑患者多采取患耳朝上位，防止植入物移位。同時(shí)避免擤鼻和吸鼻，減少咳嗽及噴嚏，防止出現(xiàn)中耳內(nèi)外壓力改變而導(dǎo)致移植物發(fā)生移位、內(nèi)陷。術(shù)后1周拆除耳屏軟骨處縫線。10 d后拔除外耳道碘仿紗條，清理外耳道明膠海綿。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6個(gè)月，于術(shù)后1個(gè)月在耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜愈合情況，鼓膜表面干燥、無遺留穿孔，則為成功愈合。術(shù)后6個(gè)月查純音測(cè)聽，比較術(shù)前、術(shù)后氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月觀察鼓膜生長愈合情況，28例（28耳）修復(fù)穿孔鼓膜成功愈合，愈合率93.3%，2例（2耳）因術(shù)后感染鼓膜再次穿孔，遺留較小穿孔，經(jīng)抗感染治療后已干耳。術(shù)后6個(gè)月檢測(cè)氣導(dǎo)聽閾（25.5±5.6）dB HL，與術(shù)前（40.5±10.5）dB HL相比，聽閾明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.904，P＜0.05）；術(shù)后氣骨導(dǎo)差（10.5±5.8）dB HL，與術(shù)前（20.5±7.5）dB HL相比，氣骨導(dǎo)差明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.777，P＜0.05），聽力改善明顯。

3 討論

近年隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，相關(guān)耳內(nèi)鏡下手術(shù)亦不斷更新改進(jìn)。相對(duì)于顯微鏡手術(shù)而言，耳內(nèi)鏡視野更廣，清晰度更高，操作更靈活，能清楚的看清鼓膜前下及后下方，并可清理一些隱匿的病變，術(shù)中可以通過對(duì)鏡頭的操控而看清鼓室內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，減少了對(duì)患者頭部的擺動(dòng)，同時(shí)有0°、30°等不同角度的耳內(nèi)鏡可供選擇[4]。并且耳內(nèi)鏡下更容易識(shí)別卷入鼓膜黏膜層上皮，準(zhǔn)確鋪放鼓膜移植物，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快[5]。此外耳內(nèi)鏡相對(duì)于顯微鏡而言價(jià)格更加便宜，在基層醫(yī)院更容易開展耳科相關(guān)手術(shù)。在鼓膜成形術(shù)中，內(nèi)置法操作較為簡(jiǎn)單，所耗時(shí)長也更短。夾層法需術(shù)中做外耳道后壁皮瓣，術(shù)中翻瓣過程中若出血較多易污染鏡面、影響視野，且因單手操作無法一邊吸引一邊清除病變，從而大大延長手術(shù)時(shí)間，同時(shí)翻瓣時(shí)不慎亦容易致皮瓣破損，對(duì)技術(shù)要求比較高[6]。外植法則容易出現(xiàn)鼓膜外移、前緣鈍角愈合等缺點(diǎn)，而且邊緣性大穿孔和殘邊少時(shí)鼓膜愈合成功率不高[7-8]。以往我院多采用顳肌筋膜作為植入物，其質(zhì)地較軟，在植入時(shí)由于血液相接觸后容易卷曲，不容易塑型，容易出現(xiàn)內(nèi)陷、移位或粘連，繼發(fā)感染，鼓膜愈合率不佳[9]。而目前醫(yī)院多采用耳屏軟骨-軟骨膜作為自體植入物，鼓膜愈合率高，術(shù)后1個(gè)月鼓膜愈合率達(dá)93.3%。在聽力改善方面，術(shù)后6個(gè)月術(shù)耳氣導(dǎo)聽閾及氣骨島差均有明顯提高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。耳屏軟骨-軟骨膜取材方便，有一定韌性，易塑性，術(shù)中相對(duì)顳肌筋膜更利于鋪放和固定，且代謝率低，抗感染強(qiáng)，易存活，鼓膜穿孔愈合率高，聽力提高程度與顳肌筋膜無明顯差別[10-12]，更適合作為鼓膜修補(bǔ)材料[13-14]。另外Aarnisalo等[15]研究顯示，不管耳屏軟骨-軟骨膜的厚度多少，都不會(huì)影響術(shù)后聽力，所以耳屏軟骨-軟骨膜是目前耳內(nèi)鏡修補(bǔ)鼓膜的最佳材料之一[16]。同時(shí)，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，有縮短手術(shù)時(shí)間、減少平均住院日、減少手術(shù)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[17]。

此外，筆者在設(shè)計(jì)耳屏軟骨-軟骨膜時(shí)，其大小一般要大于鼓膜穿孔邊緣2 mm，并將移植物邊緣軟骨削除，使軟骨膜比軟骨大2 mm左右，中間軟骨削薄，這樣不僅有利于聲音在傳導(dǎo)過程中移植物震動(dòng)，更好提高聽力，同時(shí)也有利于植入物的塑性，減少局部卷曲上翹的可能。部分學(xué)者認(rèn)為，在進(jìn)行鼓膜成形術(shù)時(shí)，鼓室不需填充物，可獲得較大的鼓室含氣空間[18-19]。有了足夠的鼓室含氣腔，鼓膜和聽骨鏈才能有效地震動(dòng)，從而更有利于聲音的傳遞[20]。這種情況需使移植物與殘余鼓膜新鮮移植床貼附緊密，否則有可能因術(shù)后咳嗽、頭位變化等原因?qū)е乱浦参飪?nèi)陷、移位。故科室在行鼓膜成形術(shù)時(shí)，一般多于殘余鼓膜前下方及后下方處填入明膠海綿，將殘余鼓膜墊起，這樣使移植物有一定的支撐，更好與殘余鼓膜新鮮移植床的接觸，避免術(shù)后移植物內(nèi)陷移位的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也很好的保留了鼓室內(nèi)大部分的含氣空間。另外，有研究[21]認(rèn)為鼓膜修補(bǔ)手術(shù)的關(guān)鍵是做好殘余鼓膜的移植床，確保移植物有新鮮的血液供應(yīng)，在鋪放移植物時(shí)還要保證其不移位、卷邊，而這些恰恰是耳內(nèi)鏡下用軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜的優(yōu)勢(shì)[22]。

筆者所在科室通過回顧性分析耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨－軟骨膜內(nèi)植法鼓膜成形術(shù)手術(shù)30例（30耳），愈合率達(dá)93.3%，術(shù)后復(fù)查聽力改善明顯，取得良好的治療效果?？傊鷥?nèi)鏡下耳屏軟骨－軟骨膜內(nèi)植法鼓膜成形術(shù)，成功率高，操作簡(jiǎn)單，易于開展，并發(fā)癥少。