經(jīng)頸靜脈及鎖骨下靜脈輸液港植入術(shù)并發(fā)癥的比較分析

余磊，張英妹，黃種文，張起楷，黃榮嬌

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院介入科，福建 三明 365000）

輸液港又稱完全植入式靜脈給藥裝置（totally implantable venous access devices，TIVAD），適用于需要長(zhǎng)期及反復(fù)輸液的的患者，包括化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的靜脈注射、抗菌素、血液制品、普通靜脈補(bǔ)液、采血等幾乎所有的靜脈治療[1]。輸液港植入術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者使用方便、兼顧美觀與實(shí)用性等優(yōu)勢(shì)[2]，患者接受度高，臨床使用數(shù)量日益增多。輸液港植入術(shù)的穿刺路徑主要有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、股靜脈等，目前主要的穿刺路徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈[3]。目前比較頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺植入路徑的并發(fā)癥、導(dǎo)管遠(yuǎn)期通暢率的研究較少，基于此，本研究選取2016年1月至2018年1月采用經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈路徑行輸液港植入術(shù)患者156 例，旨在比較兩種穿刺路徑的并發(fā)癥發(fā)生率及導(dǎo)管通暢率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院介入科行輸液港植入術(shù)的患者156例。男76例，女80例；年齡49～68歲，平均（57.4±7.3）歲；乳腺癌45 例，肺癌73 例，惡性淋巴瘤26 例，膽管細(xì)胞癌12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：需長(zhǎng)期靜脈輸液患者；患者同意手術(shù)并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度凝血功能障礙且無法糾正者；碘造影劑過敏者；對(duì)輸液港相關(guān)材料過敏者；急性感染期者?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺嬷颊呒凹覍傩g(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及處理原則。

1.2 方法 A組經(jīng)頸靜脈組取頸內(nèi)靜脈（右側(cè)優(yōu)先）中路入路，術(shù)前標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因5 mL行穿刺點(diǎn)局麻，麻醉后采用帶撕開鞘的專用穿刺針，采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺右頸靜脈，穿刺成功后退出穿刺針，經(jīng)撕開鞘導(dǎo)入輸液導(dǎo)管，妥善固定輸液導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于T5～T7 水平；在穿刺點(diǎn)下方約2～3 cm 處切開皮膚，做好皮囊，固定好的輸液港導(dǎo)管與底座緊密連接，采用5 mL 注射器針頭刺入底座，再將輸液港埋入皮囊，手推造影明確無造影劑外滲后，固定底座，縫合皮膚，無菌紗布覆蓋輸液港導(dǎo)管。術(shù)后絕對(duì)臥床休息6 h，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)12 h，觀察穿刺點(diǎn)處有無滲血，血腫情況。

B 組經(jīng)鎖骨下靜脈組取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)下緣約1 cm 為穿刺點(diǎn)（右側(cè)優(yōu)先）進(jìn)針，針尖指向胸骨切跡方向，穿刺針長(zhǎng)軸與胸壁平行或略成5°～10°，在針尖抵住鎖骨時(shí)，穿刺針尾端下壓，使針尖朝下刺入鎖骨下靜脈，穿刺成功后植入輸液港步驟同經(jīng)A組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率與導(dǎo)管通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

成功實(shí)施輸液港植入術(shù)156 例，技術(shù)成功率97.43%。A組患者成功實(shí)施經(jīng)頸靜脈輸液港植入79 例，技術(shù)成功率98.75%，1 例患者因誤穿頸總動(dòng)脈而放棄輸液港植入術(shù)；發(fā)生港體相關(guān)性并發(fā)癥5例，發(fā)生率6.25%；發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥6 例，發(fā)生率7.50%，無導(dǎo)管夾閉綜合征發(fā)生；發(fā)生感染相關(guān)性并發(fā)癥610 例，發(fā)生率10.00%；隨訪1年導(dǎo)管通暢率為92.50%。B 組患者成功實(shí)施經(jīng)鎖骨下靜脈輸液港植入術(shù)73例，技術(shù)成功率96.05%，其中3例出現(xiàn)血?dú)庑兀?jīng)胸腔閉式引流后血?dú)庑叵?，患者拒絕再行輸液港植入術(shù)；誤穿鎖骨下動(dòng)脈3例，經(jīng)壓迫止血后改為對(duì)側(cè)穿刺，4例患者因雙側(cè)鎖骨下靜脈血栓性閉塞未能成功行輸液港植入術(shù)。發(fā)生港體相關(guān)性并發(fā)癥6例，發(fā)生率7.89%；發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥15例，發(fā)生率19.74%，其中發(fā)生導(dǎo)管夾閉5例，發(fā)生率6.58%，導(dǎo)管破裂3 例，發(fā)生率3.94%，纖維蛋白鞘6 例，發(fā)生率7.89%；發(fā)生感染相關(guān)性并發(fā)癥5例，發(fā)生率6.58%，隨訪1年導(dǎo)管通暢率為81.57%。A 組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組，導(dǎo)管1年通暢率高于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027，P=0.041），導(dǎo)管夾閉綜合征只發(fā)生于經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺路徑，為特有并發(fā)癥；兩組間港體、感染相關(guān)性并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.688，P=0.440）。

3 討論

1982年Niederhuber 首次報(bào)道外科切開式輸液港植入術(shù)，因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等原因逐漸被淘汰。1992年Morris在X線透視引導(dǎo)下完成靜脈輸液港的植入，大大提高TIVAD 的植入成功率，此后該技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。大型C臂X 線血管減影機(jī)具有透視清晰度高，能多角度成像、穿刺靜脈時(shí)失敗行靜脈造影、植入后實(shí)時(shí)復(fù)查造影，明確輸液港有無移位及滲漏等優(yōu)勢(shì)，使大型C臂X線血管減影機(jī)成為目前主要的引導(dǎo)方式。TIVAD具有輸液并發(fā)癥少、感染發(fā)生率低、導(dǎo)管堵塞率低、護(hù)理簡(jiǎn)單、日常活動(dòng)不受影響等優(yōu)點(diǎn)[4]，越來越多的患者選擇TIVAD。（peripherally inserted central catheter，PICC）多采用貴要、肘正中、頭靜脈穿刺插管，再經(jīng)靜脈置管于上腔靜脈或鎖骨下靜脈[5]，其導(dǎo)管外露影響患者的日常生活，且導(dǎo)管較細(xì)，易發(fā)生導(dǎo)管阻塞甚至斷裂，植入后與靜脈血管內(nèi)膜粘附不易拔除，同時(shí)每周需護(hù)理1 次；而TIVAD 埋植于皮下，不受患者肢體活動(dòng)的影響，不影響患者的日常工作、學(xué)習(xí)、生活，且維護(hù)周期長(zhǎng)，僅需每月維護(hù)1 次，明顯提高患者的生活質(zhì)量[6]。雖然TIVAD 與PICC相比優(yōu)勢(shì)明顯，但也有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為9.76%～38.00%[7]。

TIVAD的并發(fā)癥包括術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥主要發(fā)生在穿刺置管過程中，包括伴隨的動(dòng)脈、神經(jīng)損傷，輕者形成局部血腫、動(dòng)靜脈瘺、區(qū)域感覺障礙、Horner綜合征等，嚴(yán)重者可引起心包填塞。術(shù)后并發(fā)癥分為3大類，包括港體相關(guān)性、導(dǎo)管相關(guān)性、感染相關(guān)性[8]。港體相關(guān)性并發(fā)癥：常見為港體翻轉(zhuǎn)，常見原因?yàn)槟掖^大或患者運(yùn)動(dòng)不當(dāng)所致，需切開囊袋重新植入輸液港并妥善固定。本研究患者與港體相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（11/156），所有患者均經(jīng)再次手術(shù)切開復(fù)位后恢復(fù)正常。在植入輸液港時(shí)將底座與肌層縫合固定，能明顯降低港體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞、夾閉、斷裂、脫落等。①導(dǎo)管堵塞：機(jī)械性、非血栓性、血栓性堵塞。主要原因?yàn)閷?dǎo)管打折或壓迫，多由于營(yíng)養(yǎng)液或脂肪乳劑和藥物不配伍導(dǎo)致沉淀，纖維蛋白的積累以及血液存留，形成血塊阻塞導(dǎo)管或港體等。如為機(jī)械性導(dǎo)管堵塞，建議在X線透視下查找原因，并盡快處理，以免進(jìn)一步發(fā)展為導(dǎo)管破裂甚至斷裂；若因血栓引起導(dǎo)管阻塞，建議使用肝素水沖管并保留24 h，在肝素水沖管后仍然堵塞者，則需給予尿激酶溶栓治療。②導(dǎo)管夾閉綜合征：又稱Pinch-off綜合征，是指經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺途徑放置的輸液港導(dǎo)管，受鎖骨和第一肋骨的卡壓，管腔受壓狹窄引起輸液不暢，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂[9]。本研究經(jīng)鎖骨下靜脈途徑輸液港植入后導(dǎo)管夾閉綜合發(fā)生率為6.58%，明顯高于經(jīng)頸靜脈途徑，證實(shí)經(jīng)頸靜脈途徑在預(yù)防導(dǎo)管夾閉綜合征方面優(yōu)于鎖骨下靜脈途徑。經(jīng)頸靜脈途徑輸液港植入術(shù)后1年通暢率高于鎖骨下靜脈途徑（P＜0.05），考慮與輸液港導(dǎo)管路線更直，成角更小有關(guān)。③導(dǎo)管斷裂，脫落：常見的原因包括術(shù)中損傷導(dǎo)管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、夾閉綜合征、輸液港使用時(shí)間過長(zhǎng)、導(dǎo)管與輸液港接口未牢固固定等原因。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂、脫落，需及時(shí)處理，經(jīng)股靜脈循入鵝頸抓捕器取出斷裂導(dǎo)管為目前的首選方法，如抓捕器無法取出則需外科取出。感染相關(guān)性并發(fā)癥包括囊袋感染、港體、導(dǎo)管感染、臨床表現(xiàn)為使用中出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫、滲液、囊袋皮膚紅腫伴疼痛，使用后即出現(xiàn)不明原因的高熱、寒顫，伴有白細(xì)胞升高，而無其他部位感染則可確定診斷。發(fā)生與手術(shù)無菌操作不規(guī)范、患者體質(zhì)、囊袋厚薄有關(guān)。處理措施為術(shù)中嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，應(yīng)發(fā)現(xiàn)感染如盡快應(yīng)用抗生素，及時(shí)切開引流，如感染癥狀不緩解，則需取出輸液港。

本研究經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺途徑輸液港植入后導(dǎo)管夾閉綜合發(fā)生率為6.58%，明顯高于經(jīng)頸靜脈穿刺途徑，證實(shí)經(jīng)頸靜脈途徑在預(yù)防導(dǎo)管夾閉綜合征方面明顯優(yōu)于鎖骨下靜脈途徑。經(jīng)頸靜脈途徑輸液港植入術(shù)后導(dǎo)管1年通暢率高于鎖骨下靜脈途徑，考慮與輸液港導(dǎo)管無鎖骨卡壓且走形路線更直，成角角度更小有關(guān)，體現(xiàn)經(jīng)頸靜脈穿刺途徑輸液港植入術(shù)的優(yōu)勢(shì)[10]。

輸液港植入術(shù)因術(shù)者習(xí)慣、介入手術(shù)室的條件不同而有所差異，主要有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前詳細(xì)查閱患者的臨床資料、影像學(xué)檢查，制定合理的手術(shù)方案。詳細(xì)告知患者手術(shù)過程、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及處理原則，簽署知情同意書；術(shù)前必須檢查血常規(guī)、凝血時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前完善雙上肢深靜脈彩超，排除血栓形成，必要時(shí)行雙上肢DSA 靜脈造影，以提高手術(shù)成功率。操作過程必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，按照外科手術(shù)消毒要求局部消毒。術(shù)前通過影像學(xué)檢查確認(rèn)穿刺點(diǎn)位置，建議在B超定位下穿刺[11]。穿刺靜脈時(shí)選擇微損傷針穿刺，成功后導(dǎo)入泥鰍導(dǎo)絲循入輸液港導(dǎo)管。囊袋位置位于穿刺點(diǎn)下方或鎖骨中點(diǎn)下2 cm處，位置不宜距外側(cè)太近，以免不好固定底座。導(dǎo)管末端位置位于上腔靜脈匯入右心房處，約T5～T7水平。連接好導(dǎo)管與底座后，采用5 mL注射器針頭插入底座，在DSA 定位下造影確保造影劑無外漏?？p合皮膚時(shí)需確保未損傷輸液港導(dǎo)管，必要時(shí)在透視定位下縫合皮膚。采用0.9%氯化鈉溶液脈沖沖管，稀釋肝素液正壓封管；術(shù)后臥床休息6 h，心電監(jiān)護(hù)12 h，第2天開始輸液。每月進(jìn)行1次輸液港護(hù)理，需由輸液港護(hù)理培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士完成。

綜上所述，經(jīng)頸靜脈輸液港植入與鎖骨下靜脈途徑相比，術(shù)后無導(dǎo)管夾閉綜合征發(fā)生，1年導(dǎo)管通暢率更高，可作為輸液港植入的首選路徑，在輸液港植入時(shí)需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及時(shí)處理，以提高輸液港的遠(yuǎn)期通暢率。