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    2例子宮穿孔陰道超聲表現(xiàn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2021-04-03 14:54:21侯文靜董海偉顧向應(yīng)
    關(guān)鍵詞:宮角網(wǎng)膜腸管

    侯文靜 董海偉 顧向應(yīng)

    天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(300052)

    子宮穿孔是一種嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥[1],患者可有陰道出血,不同程度腹痛、惡心、嘔吐等不典型臨床癥狀。陰道超聲是診斷子宮穿孔的首選檢查方法[2]。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度,可采取保守治療或手術(shù)治療。本文就工作中遇到的2例子宮穿孔病例進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道,并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

    1 臨床資料

    病例1:女,29歲,G3P2,因“產(chǎn)后5+月,人工流產(chǎn)術(shù)后4+h,可疑子宮穿孔”入院?;颊咭蛉焉?+3周,要求終止妊娠,6小時(shí)前行負(fù)壓吸宮術(shù),術(shù)中探及子宮極軟,如豆腐狀,術(shù)中吸出碎組織,可見(jiàn)絨毛及胚囊,胚囊大小1.0cm×1.0cm×1.1cm ,出血約5ml,術(shù)中突感吸宮器牽拉困難,無(wú)明顯出血。急查陰道超聲示:子宮前位,宮體大小5.9cm×5.1cm×4.8cm,肌壁回聲不均勻。宮腔內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)混合回聲團(tuán)塊,范圍3.0cm×2.0cm×1.5cm,彩色多普勒超聲可見(jiàn)其內(nèi)條狀血流信號(hào)。右側(cè)宮角后壁肌層及漿膜層連續(xù)性中斷,可見(jiàn)帶狀回聲,寬0.3cm;雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常;直腸子宮陷凹可見(jiàn)液性暗區(qū),深1.0cm;雙側(cè)髂窩未見(jiàn)液性暗區(qū)??紤]子宮穿孔可能性大,伴部分大網(wǎng)膜嵌頓?急行腹腔鏡探查術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)、清宮術(shù)、盆腔引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮飽滿如孕40+d大小,質(zhì)軟,子宮右后壁近宮角處漿膜層可見(jiàn)直徑0.5cm破損,表面少許滲血,未見(jiàn)腸管等組織嵌頓,余處漿膜面光滑。雙附件未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)外科臺(tái)上會(huì)診,檢查直腸、乙狀結(jié)腸、回腸及小腸部未見(jiàn)明顯損傷。臺(tái)下行清宮術(shù),未見(jiàn)明顯組織物。

    病例2:女,38歲,G5P2,因“取器失敗,IUD取環(huán)器嵌頓9h”入院?;颊叻胖脤m內(nèi)節(jié)育器(IUD)2個(gè)月,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因“IUD下移”行取器術(shù),取器失敗、IUD嵌頓,取器過(guò)程中患者突發(fā)下腹痛,取器鉤嵌入子宮肌層無(wú)法取出,遂轉(zhuǎn)診于本院急診。超聲示子宮后位,大小4.7cm×4.4cm×4.2cm,肌壁回聲不均,子宮內(nèi)膜厚0.6cm,雙側(cè)卵巢未見(jiàn)異常回聲,宮頸厚度2.8cm,回聲不均,宮頸前壁至子宮前峽部肌間可見(jiàn)條狀金屬異物回聲,盆腔內(nèi)子宮前峽部可見(jiàn)近T形強(qiáng)回聲異物影,上述兩者似相連。直腸子宮陷凹可見(jiàn)液性暗區(qū),深2.2cm,內(nèi)可見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn),雙側(cè)髂窩未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)??紤]子宮穿孔可能性大,以“IUD嵌頓、子宮穿孔?”收入院。入院后完善相關(guān)檢查,急行開(kāi)腹探查術(shù)、異位IUD取出術(shù)、經(jīng)陰道取環(huán)器取出術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)、盆腔引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹膜光滑,乙狀結(jié)腸腸脂垂與花式IUD及取環(huán)器纏繞,乙狀結(jié)腸表面光滑,無(wú)損傷出血。小心取出IUD,保護(hù)腸管,繼續(xù)探查可見(jiàn)取環(huán)器自子宮前壁穿出,穿孔大小約1.0cm,少量活動(dòng)性出血。雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常,直腸子宮陷凹見(jiàn)少量血性液體。保護(hù)腸管,經(jīng)陰道小心取出取環(huán)器。請(qǐng)外科醫(yī)師臺(tái)上會(huì)診,檢查直腸、乙狀結(jié)腸、回腸部及小腸未見(jiàn)明顯損傷。

    2 討論

    2.1 子宮穿孔危險(xiǎn)因素

    子宮穿孔是指宮腔手術(shù)造成的子宮壁全層破損,致使子宮腔與腹腔、或其他臟器相通[3]。子宮穿孔發(fā)生率約占婦產(chǎn)科急腹癥總數(shù)的2.9%[4]。子宮穿孔雖然少見(jiàn),但可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。子宮穿孔的危險(xiǎn)因素有子宮畸形、子宮瘢痕、哺乳期子宮、長(zhǎng)期服用避孕藥、多次人工流產(chǎn)史以及宮內(nèi)治療前宮頸準(zhǔn)備不良等。這些因素都導(dǎo)致了子宮肌壁強(qiáng)度的改變。當(dāng)使用宮內(nèi)器械時(shí),操作者力度掌握不好,加之對(duì)子宮位置和大小掌握不準(zhǔn)確,容易損傷子宮肌壁,造成穿孔[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道,在母乳喂養(yǎng)期間,行宮腔操作時(shí),子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加了10倍[6]。本文中病例1是順產(chǎn)后5+月,尚在哺乳期,具有子宮穿孔的高危因素。病例2既往人流2次,剖宮產(chǎn)1次,也具有穿孔的高危因素。

    2.2 子宮穿孔部位和臨床表現(xiàn)

    子宮穿孔可發(fā)生在任何部位,人工流產(chǎn)中的穿孔以宮角居多,因?yàn)榇颂幖颖∪酰恢秒[蔽,器械不易探及,術(shù)中用力不當(dāng)極易發(fā)生穿孔。本文病例1即為人工流產(chǎn)術(shù)所致宮角附近部位的穿孔。IUD相關(guān)宮腔操作所致穿孔則與子宮位置有關(guān),后位子宮前壁容易穿孔,水平位子宮宮底容易穿孔,前位子宮后壁容易穿孔,與術(shù)者器械操作方向密切相關(guān)[4]。病例2為后位子宮,取器術(shù)中發(fā)生前峽部肌間的子宮穿孔及取環(huán)器嵌頓,與報(bào)道的穿孔部位相符。

    子宮穿孔的臨床癥狀缺乏特異性,多表現(xiàn)為患者突感下腹部劇烈疼痛、伴壓痛、反跳痛等,部分伴有持續(xù)出血,術(shù)者操作中會(huì)有突感失去阻力有落空感或吸宮器牽拉困難,或者進(jìn)入宮腔器械長(zhǎng)度超過(guò)宮底的長(zhǎng)度[7]。本文病例1術(shù)中術(shù)者突感吸宮器牽拉困難,無(wú)明顯出血;病例2病史明確,取環(huán)器無(wú)法自宮腔取出,腹痛明顯,伴出血。如果穿孔后發(fā)生網(wǎng)膜或者腸管嵌頓,導(dǎo)致正常腸道通路被阻斷,可有嘔吐、腹脹、排氣排便減少等腸梗阻癥狀[8]。本文例1超聲考慮有網(wǎng)膜嵌頓,但無(wú)明顯嘔吐或腹脹,可能原因是少部分網(wǎng)膜嵌入,尚可滑動(dòng)。若器械穿入腹腔,可導(dǎo)致腹腔臟器損傷,發(fā)生腸破裂、腹膜炎等[9]。病例2取環(huán)器穿孔至乙狀結(jié)腸處,且與腸脂垂及花式宮內(nèi)IUD相纏繞,所幸未致乙狀結(jié)腸損傷。當(dāng)穿孔導(dǎo)致血管損傷時(shí),雖然陰道流血癥狀不明顯,但腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重,導(dǎo)致血壓驟降甚至發(fā)生休克。Tokuda等[10]報(bào)道1例器械穿出致闊韌帶損傷,查體可觸及宮旁包塊,為闊韌帶血腫。

    2.3 超聲檢查

    因子宮穿孔的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,明確診斷需要借助影像學(xué)檢查,盆腔超聲檢查是可疑子宮穿孔的首選檢查。因腸氣干擾,腹部超聲診斷困難,陰道超聲可減少腸氣干擾,觀察子宮穿孔位置更清晰。在顯示出子宮穿孔部位后進(jìn)行多切面掃查,觀察穿孔孔徑的大小、內(nèi)部回聲,孔道內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜的關(guān)系,孔道外側(cè)與子宮漿膜層及宮外臟器的關(guān)系,尤其觀察與腸管、大網(wǎng)膜的關(guān)系。

    子宮穿孔的典型二維超聲聲像圖表現(xiàn):①子宮局部肌層及漿膜層連續(xù)性中斷,可見(jiàn)線狀低回聲或高回聲帶,近端與宮腔相通,遠(yuǎn)端與腹腔相通。②若合并大網(wǎng)膜或腸管等嵌入宮腔,可見(jiàn)中斷處呈不均質(zhì)混合回聲團(tuán)塊,多為中高回聲,團(tuán)塊一端與腹腔相通,另一端達(dá)宮腔內(nèi)或一直延續(xù)到宮頸口外。經(jīng)陰道超聲結(jié)合腹部加壓觀察穿孔孔道內(nèi)有明顯組織移動(dòng)聲像。除這些表現(xiàn)外,尚有近子宮處的腸管擴(kuò)張,局部腸管不蠕動(dòng),周邊可見(jiàn)網(wǎng)膜聚集呈片狀強(qiáng)回聲。③穿入闊韌帶者可在宮旁掃查到邊界清晰,形態(tài)不規(guī)則的低回聲包塊,為闊韌帶血腫所致。④直腸子宮陷凹或腸間隙可見(jiàn)液性暗區(qū),發(fā)生內(nèi)出血者,積液范圍較大,積液內(nèi)可見(jiàn)絮狀或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。⑤彩色多普勒血流可顯示穿孔處團(tuán)塊與宮外組織的血流關(guān)系,從而判斷是否有腹腔臟器嵌入宮腔。病例1的超聲顯示了右側(cè)宮角后壁肌層及漿膜層連續(xù)性中斷,可見(jiàn)帶狀回聲,穿孔診斷明確。此外,超聲還看到了團(tuán)塊狀回聲,考慮有大網(wǎng)膜嵌頓,但術(shù)中未見(jiàn)大網(wǎng)膜嵌入,分析原因可能是術(shù)前有少部分網(wǎng)膜嵌入,但隨著腹部加壓、體位變換加之子宮肌壁較軟,嵌入的網(wǎng)膜回縮,致使術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有網(wǎng)膜嵌頓。病例2的超聲檢查清晰顯示了IUD及取環(huán)器對(duì)子宮肌壁的損傷位置關(guān)系,為之后的手術(shù)提供了依據(jù)。

    子宮穿孔常發(fā)生在宮角部位[11],由于宮角解剖位置較為特殊,而常規(guī)二維超聲又存在一定的局限性,經(jīng)陰道三維超聲可見(jiàn)子宮冠狀面,顯示宮腔全貌,特別是位于冠狀面的角部,可精確顯示宮角肌層及漿膜層的連續(xù)性,通過(guò)旋轉(zhuǎn)XYZ軸還可連續(xù)觀察團(tuán)塊與宮外組織的關(guān)系,對(duì)宮角部位穿孔細(xì)節(jié)顯示更全面,其作為陰道二維超聲診斷子宮穿孔的佐證是必不可少的。陰道三維超聲主要表現(xiàn)為穿孔部位肌層及漿膜層連續(xù)性中斷,可見(jiàn)嵌入宮腔的團(tuán)塊與宮外組織相延續(xù),對(duì)于人工流產(chǎn)者還可觀察宮腔內(nèi)有無(wú)殘留等。病例1中,與二維超聲圖像相比,三維超聲圖像更加清晰、直觀地顯示了子宮穿孔的位置。

    2.4 治療

    子宮穿孔的治療可以采取保守治療或者手術(shù)治療,取決于有無(wú)腹腔內(nèi)臟損傷或內(nèi)出血[12]。

    保守治療:①適用于穿孔損傷小,臨床癥狀輕、超聲檢查無(wú)腹腔臟器損傷和內(nèi)出血者。②治療期間患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,放置尿管。③應(yīng)用縮宮素及抗生素治療。④密切注意血壓、血紅蛋白、脈搏、體溫、有無(wú)腹痛及腸梗阻等情況。⑤定期復(fù)查超聲以便及時(shí)調(diào)整治療方案,若病情進(jìn)展,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹腔探查術(shù),確?;颊甙踩玔13]。

    手術(shù)治療:①適用于持續(xù)嚴(yán)重的子宮出血、有腹腔內(nèi)臟器嵌頓和損傷,以及內(nèi)出血的患者。②手術(shù)探查最好是通過(guò)腹腔鏡檢查[14]。③腹腔鏡檢查過(guò)程中,應(yīng)仔細(xì)檢查盆腔和腹腔,尋找出血點(diǎn),迅速結(jié)扎止血,修補(bǔ)穿孔損傷部位,清除積血及其他異物。④術(shù)后積極控制感染。⑤如果腹腔鏡結(jié)扎出血點(diǎn)后仍有活動(dòng)性出血,需行開(kāi)腹探查術(shù),甚至切除子宮以達(dá)到止血的目的[15]。本文中病例1術(shù)前考慮有網(wǎng)膜嵌入,且合并盆腔積液,故選擇了腹腔鏡探查,術(shù)中可明確子宮出血情況、及有無(wú)腹腔內(nèi)臟器嵌頓及損傷,并對(duì)損傷及時(shí)進(jìn)行處理。病例2同時(shí)有宮內(nèi)IUD及取環(huán)器的嵌頓,實(shí)屬較罕見(jiàn),由于腹腔鏡視野有限且操作不便,為了防止腹腔內(nèi)臟器的進(jìn)一步損傷,故選擇開(kāi)腹探查手術(shù),開(kāi)腹探查清晰顯示了乙狀結(jié)腸腸脂垂與花式宮內(nèi)IUD及取環(huán)器纏繞,明確了乙狀結(jié)腸無(wú)損傷出血。同時(shí)在保護(hù)腸管的情況下,小心取出了IUD和取環(huán)器。

    子宮穿孔作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,有其獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)積極做好預(yù)防工作:第一,術(shù)前詳細(xì)了解病史,尤其是對(duì)哺乳期妊娠、有多次人工流產(chǎn)史和剖宮產(chǎn)史者必須格外謹(jǐn)慎,操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔[16-17]。第二,完善術(shù)前檢查,了解子宮有無(wú)畸形,掌握子宮大小和位置,宮頸有無(wú)狹窄等情況,結(jié)合子宮大小選取相應(yīng)型號(hào)的器械。第三,術(shù)中嚴(yán)格遵循規(guī)范化的手術(shù)流程。第四,對(duì)高危病例必須謹(jǐn)慎行事,及時(shí)尋求高級(jí)婦科醫(yī)生和其他專業(yè)的幫助,不僅有助于降低發(fā)病率,還可以防止任何長(zhǎng)期后遺癥。子宮穿孔診斷主要依據(jù)臨床癥狀和超聲檢查。陰道超聲可清晰顯示穿孔的部位及大小,具有可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)傷性的特點(diǎn),并可幫助判斷穿孔處有無(wú)嵌頓物。當(dāng)子宮穿孔明確診斷后根據(jù)有無(wú)內(nèi)臟嵌頓或內(nèi)出血可選擇不同的治療方案。超聲對(duì)子宮穿孔患者的隨訪作用不言而喻。作為超聲醫(yī)師,應(yīng)充分了解該病的超聲圖像特征及臨床表現(xiàn),及時(shí)準(zhǔn)確的作出診斷,為臨床處理提供可靠的依據(jù)。

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