無創(chuàng)正壓通氣患者面罩安全研究進展

復旦大學附屬金山醫(yī)院護理部 （上海 201508）

內(nèi)容提要： 無創(chuàng)正壓通氣作為一種能有效改善呼吸衰竭患者通氣和換氣功能的呼吸輔助方式，可以有效改善患者呼吸癥狀，挽救患者生命。無創(chuàng)正壓通氣連接介質(zhì)多種多樣，目前廣泛應用的主要是鼻罩、口鼻面罩及頭罩等，不同面罩的選擇及護理各有優(yōu)劣。而無創(chuàng)正壓通氣也面臨著可能出現(xiàn)的面部壓瘡、眼部癥狀及胃腸道癥狀等各種并發(fā)癥的風險，有針對性的護理措施可以有效減少無創(chuàng)正壓通氣并發(fā)癥的發(fā)生。文章就無創(chuàng)正壓通氣患者面罩的選擇及護理、無創(chuàng)正壓通氣并發(fā)癥的預防等方面作一綜述。

無創(chuàng)正壓通氣作為一種可快速、有效改善呼吸衰竭患者通氣及換氣的呼吸輔助方式，目前被廣泛應用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者急性加重期，尤其是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。無創(chuàng)正壓通氣能顯著降低患者血液中二氧化碳分壓，預防及治療肺性腦病[1]。同時避免有創(chuàng)通氣（如經(jīng)口氣管插管及氣管切開）給患者帶來的痛苦及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風險，并且可使呼吸機撤機更加容易[2]。而無創(chuàng)正壓通氣連接介質(zhì)多種多樣，目前在臨床上廣泛使用的主要為鼻罩、口鼻面罩及頭罩等。各種接口各有優(yōu)劣，針對不同人群需進行個性化選擇。而無創(chuàng)正壓通氣盡管有眾多優(yōu)勢，但仍可能會出現(xiàn)如面部壓瘡、眼部刺激癥狀及胃腸脹氣等各種并發(fā)癥?，F(xiàn)就無創(chuàng)正壓通氣患者面罩的選擇及護理、無創(chuàng)正壓通氣并發(fā)癥的預防等方面作一綜述如下。

1.面罩類型

1.1 鼻罩

鼻罩是一種僅覆蓋鼻部，而不遮擋患者口唇部位的無創(chuàng)正壓通氣連接介質(zhì)。其主要優(yōu)點是不影響患者進食、咳痰、交流，可有效防止誤吸，且患者舒適性、耐受性及配合度更高。但對于有鼻外傷、鼻息肉、鼻炎等鼻部疾患導致鼻道不暢通的患者，鼻罩將明顯影響通氣效果，不適合使用。且對于病情較重，意識水平下降或睡眠時出現(xiàn)張口呼吸的患者，鼻罩通氣可經(jīng)口漏氣，影響通氣效果，且易出現(xiàn)嘴干、易醒等不適。因此，對于意識清醒，配合度好，能閉口呼吸，無明顯鼻道梗阻的患者，鼻罩通氣是較為舒適有效的無創(chuàng)正壓通氣方式。有研究表明，對于慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECPOD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，盡管使用鼻罩和口鼻面罩在血氣指標、總有效率、住院天數(shù)方面無明顯差異，但使用鼻罩的患者不良反應（胃腸脹氣、肺不張、精神焦慮）明顯減少[3]。

1.2 口鼻面罩

口鼻面罩是一種覆蓋鼻部及口唇范圍的無創(chuàng)正壓通氣連接介質(zhì)，是目前臨床應用最為普遍的一種。由于與患者臉部接觸面主要采用硅膠材料，使其既柔軟舒適，密閉性又較好，不易漏氣。同時由于可罩住口鼻，相對于單純的鼻罩而言，對于病情較重，意識水平下降或睡眠時出現(xiàn)張口呼吸的患者，或有鼻外傷、鼻息肉、鼻炎等鼻部疾患導致鼻道不暢通的患者可有效減少經(jīng)口的漏氣，顯著改善治療效果[4]。同樣，由于口鼻均被罩住，患者在行無創(chuàng)正壓通氣治療時，無法進行有效交流；同時，咳嗽及咳痰較為困難、誤吸發(fā)生率增加，進食時必須停止通氣，且因通氣時間長易導致面部壓瘡；張口呼吸的患者如配合不佳，易發(fā)生胃腸脹氣，影響治療效果。并且，使用口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣時，易發(fā)生口干、咽干、易覺醒、睡眠差、眼部刺激癥狀明顯等不適[4]。

1.3 頭罩

頭罩是一種覆蓋前額、眼部、鼻部、臉部及口唇范圍的無創(chuàng)正壓通氣連接介質(zhì)，由于面罩覆蓋面積大，對于減少局部壓瘡的發(fā)生有著明顯的優(yōu)勢。同時，患者在翻身或床上輕微活動時也不容易發(fā)生移位而導致漏氣。同時，這也導致了患者易出現(xiàn)眼部刺激癥狀，與口鼻面罩一樣，由于覆蓋住口唇，也將影響咳嗽、咳痰、進食及引起胃腸脹氣。此外，也可引起幽閉恐懼癥。一項納入16項研究的薈萃分析顯示，無論何種呼吸衰竭類型或通氣模式，相對于口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣，使用頭罩可有效降低患者氣管插管率及住院病死率，同時患者可耐受的無創(chuàng)正壓通氣總時長更長，舒適性更佳[5]。此外有研究表現(xiàn)，對于COPD的患者，使用頭罩行無創(chuàng)正壓通氣較口鼻面罩的治療時間縮短，初始24h治療中斷率、漏氣發(fā)生率均降低[6]。但盡管兩種無創(chuàng)正壓通氣方式都能有效改善了pH、氧合指數(shù)和二氧化碳分壓，但頭罩對于二氧化碳分壓高及高碳酸血癥的患者改善不如口鼻面罩，這可能與使用頭罩會導致二氧化碳重復吸入，減慢二氧化碳清除有關(guān)[5]。

2.面罩的護理

2.1 上機前準備

①患者準備：與患者充分溝通，告知呼吸機無創(chuàng)正壓通氣的必要性及可能出現(xiàn)的副反應，減少患者的恐懼心理，提高患者依從性及治療效果。上機前幫助指導患者積極有效的咳嗽，盡可能排出痰液，必要時可協(xié)助拍背、使用震動排痰機或加用化痰藥物促進痰液排出。②選擇合適的面罩：根據(jù)不同類型患者，選擇合適的面罩類型。對于意識清醒，配合度好，能閉口呼吸，無明顯鼻道梗阻的患者，可選用鼻罩無創(chuàng)正壓通氣，便于患者交流、進食及咳痰。對于病情較重，意識水平下降或睡眠時出現(xiàn)張口呼吸的患者，或有鼻外傷、鼻息肉、鼻炎等鼻部疾患導致鼻道不暢通的患者，選用口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣效果更佳。同時應根據(jù)患者臉型及體型選擇大小不同型號的口鼻面罩，使其更貼合面部，密閉性更佳，不易漏氣。適用于口鼻面罩的患者大多同樣適用于頭罩，但對于有幽閉恐懼癥、二氧化碳分壓高及高碳酸血癥的患者，應優(yōu)先選用口鼻面罩。

2.2 無創(chuàng)正壓通氣期間護理

囑患者采取仰臥位或平臥位，使用口鼻面罩及頭罩的患者可采用文字及手勢的方式進行溝通。無創(chuàng)正壓通氣時也需積極將痰液排出，通氣間期可多飲水，稀釋痰液，利于痰液排除，保持呼吸道暢通。采用閉口呼吸，減少胃腸脹氣等不良反應。指導患者調(diào)整呼吸頻率與呼吸機同步，避免人機對抗而出現(xiàn)胸悶氣急等不適。嚴密監(jiān)測患者生命體征，尤其是指脈氧情況，遵醫(yī)囑隨訪動脈血氣情況，及時查看呼吸機工作狀態(tài)及各項參數(shù)，必要時調(diào)整呼吸機參數(shù)或改為有創(chuàng)通氣模式。無創(chuàng)正壓通氣期間還應密切關(guān)注患者并發(fā)癥情況，如出現(xiàn)眼部刺激癥狀可檢查面罩漏氣情況，必要時可用紗布墊于面罩下，增強面罩密閉性。如出現(xiàn)胃腸脹氣則需及時指導患者閉口呼吸，調(diào)整呼吸節(jié)律。如出現(xiàn)面部壓瘡則盡可能減輕局部壓力及剪切力，必要時改用頭罩無創(chuàng)正壓通氣。

2.3 撤機后護理

患者撤機后應繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征，隨訪動脈血氣情況，加強痰液引流，必要時給予鼻導管吸氧。對于慢性阻塞性肺疾病的患者，應囑其加強自身營養(yǎng)，避免受涼誘發(fā)AECOPD。指導患者進行呼吸功能鍛煉及有效咳痰。遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，避免急性發(fā)作再次使用無創(chuàng)正壓通氣治療。同時應檢查面罩及呼吸機設(shè)備狀態(tài)是否完好，進行消殺工作并呈備用狀態(tài)。

3.面罩相關(guān)并發(fā)癥預防及護理

3.1 面部壓瘡

面部壓瘡作為無創(chuàng)正壓通氣最常見的并發(fā)癥之一，其主要是由于面罩與面部長時間接觸所產(chǎn)生的壓力及剪切力所導致的局部皮膚受損。壓瘡的發(fā)生許多危險因素有關(guān)，如合并腦卒中、糖尿病等慢性疾病，面罩佩戴過緊使面部壓力增大，患者自身高齡及營養(yǎng)狀況差等因素[7]。同時受壓時間過長，局部壓力過大，受壓面積過小也是壓瘡發(fā)生的重要因素。因此，如何有效減少無創(chuàng)正壓通氣時間，減輕壓力，增大受壓面積則是預防壓瘡的重點。佩戴面罩時應該使固定帶能容納1、2橫指為宜。

此外，不同連接介質(zhì)壓瘡發(fā)生率也不盡相同。有薈萃分析顯示，相對于口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣，頭罩可顯著降低患者面部壓瘡發(fā)生率[5]。這可能與頭罩與面部接觸面積大有關(guān)。且同是使用口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣，其材質(zhì)的不同對于面部壓瘡的發(fā)生也不盡相同。有研究表明，使用PVC材質(zhì)的氣囊口鼻面罩較硅膠材質(zhì)可減少面部壓瘡的發(fā)生[8]。這可能是由于PVC材質(zhì)的口鼻面罩含有氣囊，可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)氣囊大小，達到更大的接觸面積及更加柔軟的質(zhì)感。另外，在面罩及面部皮膚之間加入一層新型皮膚敷貼也是較為有效減少壓瘡發(fā)生的方法。多項研究表明，使用新型敷料如水膠體敷料、美皮康泡沫敷料、康惠爾滲液吸收貼等貼于面部可有效降低口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣面部壓瘡發(fā)生[9-11]。

3.2 其他并發(fā)癥

眼部刺激癥狀、口干、胃腸脹氣等并發(fā)癥在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中也較為多見。眼部刺激癥狀主要是由于氣流沖擊眼結(jié)膜所產(chǎn)生的不適。因此，使用鼻罩及口鼻面罩時，應該仔細調(diào)整面罩松緊，必要時可加用鼻枕或在鼻部使用敷貼減少鼻側(cè)漏氣。而口干及胃腸脹氣多是由于患者張口呼吸及吞咽頻繁導致一部分氣體進入胃腸道所致。因此，指導患者閉口呼吸及減少吞咽動作可有效減輕胃腸脹氣。有薈萃分析顯示，相對于口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣，頭罩可顯著減少患者眼睛刺激癥狀及胃腸脹氣的發(fā)生[5]。如果患者能耐受頭罩，可優(yōu)先選用頭罩進行無創(chuàng)正壓通氣。此外，無創(chuàng)正壓通氣治療期間，避免進食過多產(chǎn)氣食物，必要時進行腹部按摩也緩解胃腸脹氣[12]。

4.小結(jié)

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣作為呼吸衰竭患者一種有效改善肺通氣及換氣功能的治療手段，被廣泛應用于慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫綜合征等患者中。由于其不用經(jīng)口氣管插管及氣管切開等有創(chuàng)操作，更加容易被患者及家屬接受，可有效減少呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生，降低患者病死率。目前，作為無創(chuàng)正壓通氣連接介質(zhì)主要有鼻罩、口鼻面罩及頭罩等。鼻罩主要適用于意識清醒，配合度好，能閉口呼吸，無明顯鼻道梗阻的患者，其主要優(yōu)點是不影響患者進食、咳痰、交流，可有效防止誤吸，且患者舒適性、耐受性及配合度更高。對于病情較重，意識水平下降或睡眠時出現(xiàn)張口呼吸的患者，或有鼻外傷、鼻息肉、鼻炎等鼻部疾患導致鼻道不暢通的患者，口鼻面罩及頭罩可能是更好的選擇。但其同時也存在溝通困難，不方便排痰，易導致誤吸、腹脹及眼部并發(fā)癥等缺點。而對于有幽閉恐懼癥、二氧化碳分壓高及高碳酸血癥的患者，頭罩并不是最優(yōu)選擇。

此外，為使無創(chuàng)正壓通氣達到滿意效果，同時應對其所帶來的各種并發(fā)癥，護理顯得尤為重要。護理人員在上呼吸機前，應根據(jù)患者情況選用合適的面罩，并且與患者充分溝通，提高其依從性，積極排除痰液，保持呼吸道暢通。上機時指導患者閉口呼吸，調(diào)整面罩避免漏氣，調(diào)整呼吸節(jié)律與呼吸機同步，適應人機配合。撤機后密切關(guān)注患者生命體征，對患者進行健康指導。同時，對于無創(chuàng)正壓通氣并發(fā)癥也要行積極預防措施，如對于面部壓瘡，應盡量縮短無創(chuàng)正壓通氣時間，對于壓瘡風險較高的患者因盡量選擇頭罩或加用敷料減少壓力，避免壓瘡發(fā)生；對于眼部刺激癥狀應盡量調(diào)整好面罩位置，避免鼻側(cè)漏氣；對于腹脹應指導患者閉口呼吸，減少吞咽，必要時調(diào)整飲食及腹部按摩減輕胃腸脹氣。