呼吸機(jī)不同機(jī)械通氣方法治療小兒呼吸衰竭的研究進(jìn)展

郝春梅 天津市西青醫(yī)院兒科與新生兒科 （天津 300380）

內(nèi)容提要： 小兒呼吸衰竭為臨床常見兒科呼吸系統(tǒng)疾病，病情較為危重，為呼吸內(nèi)科疾病終末期表現(xiàn)，原發(fā)疾病涉及病理類別較多，嚴(yán)重危害小兒生命安全，是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要因素。小兒呼吸功能衰竭與肺實(shí)質(zhì)病變、呼吸道阻塞、呼吸肌障礙高度相關(guān)，患兒多表現(xiàn)為低氧血癥，部分患兒合并高碳酸血癥，病情較為危重，對臨床治療時(shí)效性要求較高。經(jīng)臨床病理分析顯示，小兒呼吸衰竭臨床治療有效性與治療時(shí)機(jī)開展具有高度關(guān)聯(lián)性，為爭取最佳治療時(shí)機(jī)，輔助機(jī)械通氣手段，以改善通換氣功能障礙，穩(wěn)定人體氧合水平，緩解呼吸衰竭進(jìn)程，為疾病治療提供基礎(chǔ)幫助。近年隨著醫(yī)療技術(shù)不斷完善，機(jī)械通氣技術(shù)更新?lián)Q代，可用于臨床的輔助治療手段不斷增多，探究適配機(jī)械通氣療法成為小兒呼吸內(nèi)科疾病研究重點(diǎn)課題。文章特針對小兒呼吸衰竭不同機(jī)械通氣方法進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床治療提供經(jīng)驗(yàn)參照。

呼吸衰竭作為呼吸內(nèi)科疾病終末期表現(xiàn)，以呼吸肌異常、肺實(shí)質(zhì)病變、呼吸道阻塞為主要病理表現(xiàn)，以嬰幼兒、老年人等人體免疫力低下人群為高發(fā)人群，具有較高病死率。據(jù)臨床流行病學(xué)研究顯示，嬰幼兒繼發(fā)呼吸衰竭病死率高達(dá)50%左右，因身體功能發(fā)育尚不健全，病情較為危重，對臨床治療時(shí)效性要求較高，考慮功能損傷伴有器質(zhì)性病變，嚴(yán)重影響患者呼吸功能，于疾病治療期間輔以呼吸機(jī)治療，借助機(jī)械通氣手段，改善通換氣障礙情況，以延緩疾病進(jìn)程，提高臨床搶救有效性[1,2]。近年來，小兒呼吸內(nèi)科疾病發(fā)病率不斷增高，呼吸衰竭患病率伴隨提升，嚴(yán)重危害嬰幼兒生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷的完善，不同的機(jī)械通氣手段被應(yīng)用于臨床，成為臨床常用的輔助治療手段，考慮小兒呼吸衰竭臨床治療的特殊性，選取安全、高效的機(jī)械通氣手段尤為重要。現(xiàn)特針對呼吸機(jī)不同通機(jī)械通氣療法于小兒呼吸衰竭應(yīng)用中的有效性進(jìn)行探究。

1.小兒呼吸衰竭

小兒身體功能較為嬌嫩，各項(xiàng)功能處于發(fā)育階段，呼吸功能及身體防御機(jī)制較低，極易受環(huán)境刺激、病原體侵襲繼發(fā)呼吸道炎癥，為小兒肺系疾病發(fā)病率高的主要因素[3]。因小兒呼吸道黏膜較為薄弱，內(nèi)含豐富血管系統(tǒng)，呼吸道系統(tǒng)窄短，黏液分泌量相對較少，多表現(xiàn)為氣道干燥，氣道纖毛運(yùn)動能力降低，無法有效應(yīng)對外界刺激物。加之身體免疫機(jī)制發(fā)育尚不健全，極易受細(xì)菌侵襲，誘發(fā)呼吸道感染、肺水腫等情況發(fā)生，易導(dǎo)致呼吸道堵塞，嚴(yán)重危害患者呼吸功能，誘發(fā)呼吸衰竭情況，危害患兒身體健康。

呼吸衰竭是兒科常見危重疾病，一般具有發(fā)病急的特點(diǎn)，如果不能及時(shí)有效治療，將嚴(yán)重威脅著患兒的生命健康。此疾病誘發(fā)因素較多，以通換氣障礙為主，極易導(dǎo)致肺容量降低及順應(yīng)性降低等情況，是導(dǎo)致小兒呼吸衰竭死亡的主要因素。據(jù)臨床病例分析顯示，臨床以Ⅰ型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭為主，Ⅰ型呼吸衰竭無二氧化碳潴留或二氧化碳水平降低情況，Ⅱ型呼吸衰竭因肺泡缺氧或通氣相對不足，伴有二氧化碳潴留，于患兒通換氣障礙時(shí)極易出現(xiàn)缺氧等情況，需及時(shí)增加肺泡通氣量以改善通換氣功能，為機(jī)械通氣開展主要因素[4]。

2.機(jī)械通氣法研究進(jìn)展

機(jī)械通氣是指患者正常通氣和/換氣功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用機(jī)械裝置（主要是通氣機(jī)），使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的一種呼吸支持方法。它不是一種病因治療，而是一種功能替代療法，為針對呼吸衰竭的各種病因治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣的目的是保證患者充分的通氣和氧合，穩(wěn)定的血流動力學(xué)，并盡量減少和防止肺損傷。使用原則是宜早用，即在低氧血癥和酸中毒尚未引起人體重要器官嚴(yán)重?fù)p傷前使用效果最佳。

2.1 肺保護(hù)性機(jī)械通氣

在肺保護(hù)性機(jī)械通氣開展之前，需明確患兒肺泡數(shù)量及其身體缺氧程度，通過評估患兒氣壓指標(biāo)等參數(shù)，合理設(shè)置機(jī)械通氣療法，于機(jī)械通氣開展時(shí)禁止直接采用高通氣壓實(shí)施治療，其吸氣末壓力最大值為3.43kPa，嚴(yán)格控制血液pH及二氧化碳分壓等指標(biāo)，若血液pH在7.1～7.2，二氧化碳分壓數(shù)值為7.98～9.31kPa時(shí)，方可采用肺保護(hù)性體機(jī)械通氣法，可通過控制血液pH、二氧化碳分壓，有效規(guī)避肺機(jī)械通氣對心肺組織的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)肺組織的保護(hù)[5]。經(jīng)臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，肺保護(hù)性機(jī)械通氣法于嬰幼兒呼吸衰竭應(yīng)用中可有效緩解呼吸窘迫情況，延緩肺組織持續(xù)性惡化，改善患兒通換氣情況，臨床開展無不良反應(yīng)，經(jīng)患兒臨床不良反應(yīng)探究證實(shí)安全系數(shù)較高，廣泛適用于嬰幼兒呼吸疾病治療。

2.2 非傳統(tǒng)輔助機(jī)械通氣療法

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷完善，非傳統(tǒng)輔助機(jī)械通氣手段增多，臨床以體外氧合生命支持、一氧化氮吸入法、全碳氟化合物液體呼吸法、表面活性劑替代法、高頻通氣法為主。①體外氧合生命支持：主要應(yīng)對于小兒疾病預(yù)后治療，可有效改善血液氣體交換，于呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療期間可開展體外氧合生命支持，避免疾病復(fù)發(fā)，以控制疾病進(jìn)展，提高臨床重要有效性，臨床開展時(shí)需結(jié)合患兒病情進(jìn)行綜合評估。②一氧化氮吸入法：于機(jī)械通氣時(shí)吸入一氧化氮，可于短時(shí)間內(nèi)起到松弛血管平滑肌，緩解肺動脈高壓情況，臨床治療具有高效選擇性，可通過靶向性擴(kuò)張血管，同時(shí)可規(guī)避機(jī)械通氣對人體循環(huán)系統(tǒng)的影響，廣泛適用于肺損傷患者，可顯著抑制肺毛細(xì)血管滲出率，促進(jìn)嗜中性白細(xì)胞浸潤，臨床治療前需客觀評估患者顱腦血管及人體免疫機(jī)制，避免顱內(nèi)出血及免疫抑制并發(fā)癥，確保開展安全性[5]。③全碳氟化合物液體呼吸療法：主要適用于血液異常分流，肺部順應(yīng)性及局部肺部炎癥的改善，可通過改善肺部血流灌注，加速局部組織循環(huán)及營養(yǎng)，加速炎癥因子的吸收，獲得理想療效，臨床開展靶向性更高。④表面活性劑替代療法：為小兒呼吸衰竭首選治療方案，可于病灶組織應(yīng)用活化劑，進(jìn)而改善呼吸困難癥狀，廣泛適用于早產(chǎn)及低體重新生兒治療應(yīng)用中，可顯著降低新生兒病死率，以提高臨床治療有效性；Mariani等[6]研究發(fā)現(xiàn)使用內(nèi)生性表面活性劑治療呼吸衰竭患兒時(shí)，能將病死率有效降低30%～40%；國外相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，SRT結(jié)合液體通氣及一氧化氮吸入法，并將機(jī)械通氣作為輔助治療法能顯著提升臨床療效[7]；于臨床開展期間，考慮小兒身體功能較為嬌嫩，針對機(jī)械通氣耐速度較低，需依據(jù)小兒體質(zhì)量、臨床癥狀及治療需求，合理選取治療方案[8]。⑤高頻通氣：主要適用于低氧性呼吸衰竭，可快速恢復(fù)肺泡膨脹及復(fù)原效果，臨床有效性與高壓通氣具有高度一致性，同時(shí)具有保護(hù)性通氣優(yōu)勢，改善肺功能[9]。

2.3 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療法

無創(chuàng)通氣治療方法主要采用經(jīng)鼻或口鼻面罩作為連接方式，通過呼吸機(jī)對患兒進(jìn)行正壓通氣貫序治療[10,11]。目前，在臨床得到實(shí)際應(yīng)用的主要有經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣、經(jīng)鼻間歇正壓通氣、加熱加濕高流量鼻導(dǎo)管通氣三種療法。①經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣法主要針對的是能夠自主呼吸的患兒。采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，以減低上氣道阻力，使患者的功能殘氣量增加。特別是通過機(jī)械壓力，使上氣道通暢。治療時(shí)通過鼻腔為患兒提供氧氣，氧氣壓力需要高于大氣壓力，以增強(qiáng)在呼吸過程中肺部呼吸能力，避免肺泡萎陷。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣法不可持續(xù)操作，對病情較為嚴(yán)重的患兒則不具備有效的治療效果。②經(jīng)鼻間歇正壓通氣療法是將給壓方式轉(zhuǎn)變成間歇給壓[12]。此療法能有效避免肺泡萎陷，并對已經(jīng)萎陷的肺泡起到一定的修復(fù)作用。在患兒出現(xiàn)暫停呼吸時(shí)，或作為輔助呼吸支持時(shí)，可使用經(jīng)鼻正壓通氣法[13]。此療法主要針對在治療初期時(shí)患兒支氣管或者肺部發(fā)育不健全的情況[14]。③加熱加濕高流量鼻導(dǎo)管通氣法是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)臨床治療患兒的主要方法，具有安全性高、操作簡單、對患兒影響小的特點(diǎn)[15]。此療法能有效避免在實(shí)際治療過程中因插入鼻導(dǎo)管對患兒鼻腔內(nèi)部和喉部功能造成傷害，將患兒的疼痛降到最輕，并防止呼吸機(jī)噪音影響患兒的聽力功能，能夠持續(xù)對氣流進(jìn)行加濕加熱，改善肺部氣體流通環(huán)境，有效保護(hù)患兒的整個(gè)呼吸道[16]。但高通量鼻導(dǎo)管通氣法對于患兒的心率和氧氣吸入量、氧氣飽和程度的緩解作用較小，并且在治療過程因難以監(jiān)測氣道壓力。另外，目前更為先進(jìn)的療法為神經(jīng)輔助通氣法，此療法以神經(jīng)信號為控制信號進(jìn)行輔助通氣調(diào)節(jié)，能夠最大限度提升患兒舒適度，減輕呼吸肌負(fù)荷。但此法尚處于實(shí)驗(yàn)階段，未在實(shí)際臨床中得到廣泛應(yīng)用。

3.小結(jié)

小兒呼吸衰竭原發(fā)疾病較多，具有較高病死率，對臨床治療時(shí)效性要求較高，于臨床開展時(shí)，需加強(qiáng)對患兒生命體征的監(jiān)測，客觀評估患兒身體狀況，依據(jù)小兒體質(zhì)量、治療需求及臨床癥狀，選取最佳機(jī)械通氣療法，確保臨床治療開展靶向性，若身體指標(biāo)恢復(fù)正常后，需及時(shí)停止機(jī)械通氣，以免導(dǎo)致通氣依賴性或并發(fā)癥情況發(fā)生，提高臨床治療有效性。