人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的現(xiàn)狀

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科 （天津 301700）

內(nèi)容提要：近年來，高齡股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年上升，因保守治療所產(chǎn)生的并發(fā)癥較多，且對(duì)預(yù)后恢復(fù)影響較大，故手術(shù)治療已成為股骨粗隆間骨折的主要方式，其中人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)用廣泛，該手術(shù)可恢復(fù)骨折端的正常血運(yùn)，利于加快骨折愈合進(jìn)程。因此，本文從人工股骨頭置換術(shù)的療效、適應(yīng)證、優(yōu)越性、手術(shù)技巧、并發(fā)癥等方面展開綜述，旨在分析人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的現(xiàn)狀。

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多發(fā)生于60歲以上的老年群體，該群體多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松及合并多種慢性疾病，一旦發(fā)生骨折治療難度較大，且術(shù)后恢復(fù)較慢[1]。目前，臨床上對(duì)于股骨粗隆間骨折的治療主要以手術(shù)為主，因保守治療患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，極易增加壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量等造成影響。而手術(shù)治療可縮短患者臥床時(shí)間，實(shí)現(xiàn)盡早下床活動(dòng)，提高生活質(zhì)量[2]。故本研究對(duì)高齡股骨粗隆間骨折的臨床治療現(xiàn)狀作如下綜述。

1.股骨粗隆間骨折病因及分型

骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的主要因素之一，大部分患者均存在明確的外傷史，當(dāng)受到外力沖擊或外傷時(shí)均可導(dǎo)致骨折。股骨粗隆間骨折多為粉碎性骨折，老年群體是其高發(fā)人群，骨折后將出現(xiàn)骨折端腫脹、疼痛、功能性障礙等，對(duì)患者生命健康及生活質(zhì)量均造成影響。目前，臨床上對(duì)于股骨粗隆間骨折分型方法較多，常用方法包括AO分型及Evans分型等。AO分型中A1型骨折為經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單骨折；A2型骨折為經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折；A3型骨折為反轉(zhuǎn)子間骨折。Evans分型分為Ⅰ型與Ⅱ型，其中Ⅰ型為順粗隆間骨折，Ⅱ型為逆粗隆間骨折[3,4]。

2.股骨粗隆間骨折的治療方式

目前，臨床上治療老年股骨粗隆間骨折方式暴露保守治療、外固定治療以及內(nèi)固定治療三種，其中保守治療主要適用于無明顯移位、穩(wěn)定型骨折患者，同時(shí)適用于合并多種基礎(chǔ)性疾病且無法耐受手術(shù)治療的高齡患者，能夠明顯改善患者髖關(guān)節(jié)功能，同時(shí)緩解患者焦慮等不良情緒，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]。外固定治療適用于體弱多病、無法耐受內(nèi)固定手術(shù)及并發(fā)多發(fā)性創(chuàng)傷者，具有出血量少、切口小、不破壞骨折端血運(yùn)等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后可盡早下床活動(dòng)并進(jìn)行功能鍛煉，有助于促進(jìn)骨折端愈合。但外固定屬于間接固定，穩(wěn)定性較差，極易誘發(fā)骨質(zhì)疏松[6]。而人工股骨頭置換術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中可獲得良好的效果，通過髓腔容積的填充及微內(nèi)鎖效應(yīng)等可保證假體穩(wěn)定牢固，促進(jìn)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，從而利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中可使用生物型柄，可有效避免骨水泥在治療中產(chǎn)生的毒性。此外，人工股骨頭置換術(shù)無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，可縮短住院時(shí)間，加快康復(fù)進(jìn)程，有助于提高患者生活質(zhì)量。周百剛等采用人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折，提示此種治療方法可有效提高高齡患者生活質(zhì)量，切口感染、尿路感染、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生率較低，Harris評(píng)分優(yōu)良率較高，臨床療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用[7]。

3.人工股骨頭置換術(shù)治療的療效及適應(yīng)證

趙興宇等[8]選擇60例高齡股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，分別實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)治療和動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療，對(duì)比其治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人工股骨頭置換術(shù)患者的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出血量、恢復(fù)負(fù)重及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療患者；且前者的治療總有效率（99.33%）明顯高于后者（73.33%），說明人工股骨頭置換術(shù)對(duì)高齡股骨粗隆間骨折治療效果更為顯著。經(jīng)過大量臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換術(shù)在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療中效果較為理想，但仍然需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。戴富仁等[9]認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證需要遵循的原則包括：高齡超過80歲，具有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，轉(zhuǎn)子間骨折呈移位、不穩(wěn)定甚至嚴(yán)重粉碎情況，患者受傷前無造成下肢行不便的疾病，且能夠耐受手術(shù)，預(yù)期壽命10年左右。辛宗山等[10]認(rèn)為的人工股骨頭置換術(shù)指征包括年齡超過75歲，日常具有較大的髖關(guān)節(jié)負(fù)重，出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松，且骨折類型依據(jù)Evans分類為Ⅲ型、Ⅵ型，而其他情況的粗隆部骨折需要酌情選用內(nèi)固定手術(shù)治療。

4.人工股骨頭置換術(shù)治療優(yōu)越性

高齡股骨粗隆間骨折患者采用人工股骨頭置換術(shù)基本上不會(huì)涉及到骨愈合，因此不需要對(duì)患者實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能能夠迅速恢復(fù)，因此該術(shù)式能夠受到患者和骨科醫(yī)生的認(rèn)可。此外，人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單；患者術(shù)后能夠盡快的下地行走促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；同時(shí)人工股骨頭置換術(shù)能夠減少并發(fā)癥、降低術(shù)后死亡率，大大提高患者在生存期內(nèi)的生活質(zhì)量[11]。

5.人工股骨頭置換術(shù)治療的手術(shù)技巧

大、小粗隆作為人工股骨頭置換重要骨性標(biāo)志，多數(shù)患者容易因骨折而移位，影響到假體的安裝，因此在大粗隆位置鉆孔，再將其用鋼絲固定于假體柄上，最大可能的恢復(fù)粗隆部解剖結(jié)構(gòu)，小粗隆亦按該方式處理[12]。亦有研究者認(rèn)為股骨近端骨結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞，采用最開始為股骨頸骨折設(shè)計(jì)的人工股骨頭假體并不適合股骨轉(zhuǎn)子間骨，因置入股骨髓腔的股骨柄長(zhǎng)度較短，會(huì)直接影響假體的穩(wěn)定，因此，可采用特制的長(zhǎng)柄人工股骨頭假體來提高其穩(wěn)定性[13]。部分臨床醫(yī)生采用特制股骨假體或者帶大粗隆的人工關(guān)節(jié)作為高齡股骨粗隆間骨折患者治療，此外，手術(shù)過程中還可以多使用骨水泥，來彌補(bǔ)股骨矩可能產(chǎn)生的破壞，穩(wěn)定假體，當(dāng)然在使用骨水泥假體過程中需要預(yù)防骨水泥綜合征的發(fā)生[14]。

6.手術(shù)并發(fā)癥

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，人工股骨頭置換術(shù)的感染率在5%左右，單極股骨頭具有較高的磨損率，導(dǎo)致髖臼軟骨磨損加快，因此部分醫(yī)生更傾向于置換雙極股骨頭。許燕飛等[15]發(fā)現(xiàn)，對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者在實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其雙動(dòng)頭的平均活動(dòng)度逐漸減小。吳金偉等[16]亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)中骨折復(fù)位固定后，骨水泥注入髓腔后容易從骨折端的縫隙流出，進(jìn)而影響骨折愈合，甚至出現(xiàn)假體松動(dòng)的情況。鄧會(huì)等[17]通過分析345例超過60歲以上的股骨頭置換術(shù)患者，分析其發(fā)生的并發(fā)癥情況，結(jié)果過發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后主要發(fā)生泌尿系感染、心血管事件、靜脈血栓、肺炎、腎衰竭、手術(shù)部位感染等。

7.小結(jié)

隨著老齡化社會(huì)的不斷加劇，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年上升，目前，臨床上治療股骨粗隆間骨折以手術(shù)治療為主，通過手術(shù)恢復(fù)骨折端正常血運(yùn)。其中人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)用廣泛，該手術(shù)和其他任何手術(shù)相似，存在一定的并發(fā)癥，不能只重視該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)而忽略其缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇，高齡患者亦不是人工股骨頭置換術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥，還需考慮自身合并的基礎(chǔ)性疾病，可采用聯(lián)合治療的方式加快康復(fù)進(jìn)程。