基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式在預(yù)防接受CRRT膿毒血癥患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

區(qū)曉芬，區(qū)曉珊，吳慶妮，利素文，王美力

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528500)

膿毒血癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，其發(fā)生原因在于機(jī)體感染致病菌后，致病菌釋放毒素進(jìn)入血液循環(huán)，使機(jī)體防御系統(tǒng)激活，機(jī)體產(chǎn)生各種反應(yīng)[1]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)具備操作簡(jiǎn)單、對(duì)維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、清除患者體內(nèi)產(chǎn)生的代謝廢物及炎癥因子的優(yōu)勢(shì)，被應(yīng)用于膿毒血癥的治療中[2]。雖然每日進(jìn)行CRRT的有效治療時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患者的治療穩(wěn)定性及效果越好，但長(zhǎng)期進(jìn)行CRRT可能會(huì)導(dǎo)致中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)發(fā)生。循證思維區(qū)別于以經(jīng)驗(yàn)為主的臨床思維方法，護(hù)理人員將目前可獲得的最好的研究依據(jù)與自身專(zhuān)業(yè)技能及知識(shí)相結(jié)合，并充分考慮患者實(shí)際情況、價(jià)值觀與愿望，再對(duì)患者實(shí)施護(hù)理。閉環(huán)反饋管理模式指具備自激循環(huán)、將開(kāi)環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]環(huán)系統(tǒng)的反饋管理模式，可增強(qiáng)系統(tǒng)內(nèi)部凝聚力，提升效率及效益[3]。本文旨在探討基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式在預(yù)防接受CRRT膿毒血癥患者CRBSI中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月1日～2020年8月31日我院收治的79例接受CRRT的膿毒血癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡>18歲者；③臨床資料完整者；④于我院行CRRT者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命垂危者；②凝血功能障礙者；③存在先天免疫性疾病者；④存在精神病史者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并嚴(yán)重、無(wú)法治愈的基礎(chǔ)疾病者；⑦合并心腦血管疾病者。將2019年1月1日～10月31日收治的39例患者作為對(duì)照組，將2019年11月1日～2020年8月31日收治的40例患者為研究組。對(duì)照組男20例(51.28%)、女19例(48.72%)，年齡(52.65±9.55)歲，疾病類(lèi)型：原發(fā)性膿毒血癥17例(43.59%)，繼發(fā)性膿毒血癥22例(56.41%)。研究組男22例(55.00%)、女18例(45.00%)，年齡(51.23±9.68)歲，疾病類(lèi)型：原發(fā)性膿毒血癥19例(47.50%)，繼發(fā)性膿毒血癥21例(52.50%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行CRRT，均通過(guò)中心靜脈置管建立血液通路，若患者存在出血傾向則應(yīng)用抗凝劑進(jìn)行局部或全身抗凝，后期根據(jù)患者的病情變化調(diào)整肝素用量，若患者存在明顯出血輕或行無(wú)肝素透析者，則護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)以生理鹽水沖洗血濾器。患者插管后為其定期更換敷料，保持局部皮膚清潔、干燥。對(duì)照組采取常規(guī)管理及護(hù)理，包括常規(guī)生命體征檢測(cè)、日常護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚管理、血管通路護(hù)理等。研究組實(shí)施基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式，具體方法如下。①確認(rèn)問(wèn)題：護(hù)理過(guò)程發(fā)生問(wèn)題后即刻上報(bào)，由高資歷護(hù)理人員即刻進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看，并給予現(xiàn)場(chǎng)意見(jiàn)反饋。收集本科室護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)識(shí)別，包括因系統(tǒng)不完善導(dǎo)致的問(wèn)題、可能引起護(hù)患糾紛和護(hù)理事故的問(wèn)題、護(hù)理過(guò)程中的共性問(wèn)題、違反醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題。具體包括穿刺部位出血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、壓力性損傷、針刺傷等。②原因分析：管理人員對(duì)確認(rèn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，內(nèi)容包括護(hù)理過(guò)程是否具備完善的指導(dǎo)文件、護(hù)理進(jìn)行過(guò)程是否嚴(yán)謹(jǐn)、護(hù)理人員是否充足、護(hù)理人員培訓(xùn)是否足夠、護(hù)理服務(wù)環(huán)境是否安全、護(hù)理是否滿(mǎn)足患者需求等。根據(jù)問(wèn)題分析，確定發(fā)生問(wèn)題的責(zé)任在于責(zé)任人或科室。③糾正措施：針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題查詢(xún)相關(guān)文獻(xiàn)和資料，制定整改措施，并限定整改期限。④整改結(jié)果反饋：護(hù)理人員每周在護(hù)士長(zhǎng)的組織下進(jìn)行1次反饋會(huì)議，會(huì)議中針對(duì)1周內(nèi)發(fā)生的問(wèn)題及整改情況進(jìn)行集中反饋，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行反饋指導(dǎo)，對(duì)整改效果好的護(hù)理人員提出表?yè)P(yáng)。對(duì)未達(dá)到整改目標(biāo)的人員，再次進(jìn)行原因查找，查閱資料進(jìn)行措施修正，直至達(dá)到預(yù)期整改目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組CRBSI發(fā)生情況。CRBSI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]如下：a.有明確的中心靜脈導(dǎo)管置管史；b.置管>48 h后出現(xiàn)體溫>38.5 ℃的發(fā)熱表現(xiàn)；c.導(dǎo)管尖端及血液培養(yǎng)或成對(duì)血培養(yǎng)均培養(yǎng)出同種病菌；d.排除其他部位感染。②比較兩組CRRT相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)管堵塞、出血、機(jī)械性靜脈炎。③比較兩組出院時(shí)護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表是由柯卉等[5]研制的中文版護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估量表，兩組均在出院時(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)估，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表涵蓋有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度，共21個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分分為5個(gè)等級(jí)，即1(非常不同意)～5分(非常同意)，得分越高，表示患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量期望和感知越高。④比較兩組治療前后疾病嚴(yán)重程度：采用急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)[6]進(jìn)行評(píng)估，包括急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、年齡、慢性健康狀況評(píng)價(jià)(CPS)3個(gè)部分，總分范圍為0～71分，患者得分越高表示疾病越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRBSI發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生1例CRBSI，發(fā)生率為2.50%；對(duì)照組發(fā)生6例CRBSI，發(fā)生率為15.38%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組CRRT相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組CRRT相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組出院時(shí)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較 研究組出院時(shí)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分為(86.47±12.58)分，對(duì)照組出院時(shí)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分為(74.65±10.32)分。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較(分，

3 討論

CRRT是一種血液凈化方法，在治療膿毒血癥時(shí)從患者體外輸入大量置換液，進(jìn)而清除患者體內(nèi)過(guò)量釋放的炎癥因子和積蓄的毒素，解除患者體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿失衡狀態(tài)，協(xié)助患者重新建立穩(wěn)態(tài)環(huán)境[7]。良好的血管通路是進(jìn)行CRRT的必要條件。CRBSI是進(jìn)行血液凈化治療的并發(fā)癥之一，發(fā)生CRBSI后可能導(dǎo)致患者原發(fā)疾病的治療受到影響、住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率上升[8]。閉環(huán)反饋管理模式在傳統(tǒng)管理系統(tǒng)上進(jìn)行改進(jìn)，注重在循環(huán)積累中不斷提高，促進(jìn)人員超越自我，達(dá)到有效糾正不良趨勢(shì)、形成良性循環(huán)的目的[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組CRBSI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明進(jìn)行基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式對(duì)控制CRRT患者CRBSI發(fā)生效果更顯著。其原因可能與下列因素相關(guān)：①基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行控制，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即刻進(jìn)行上報(bào)，解決問(wèn)題后進(jìn)行整改，并對(duì)整改措施有效性和落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。②基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式針對(duì)上報(bào)的問(wèn)題進(jìn)行閉環(huán)反饋，對(duì)問(wèn)題原因深入分析，將發(fā)現(xiàn)問(wèn)題這一重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)楦倪M(jìn)問(wèn)題，有助于提高護(hù)理管理水平。此前張其霞等[10]研究認(rèn)為，對(duì)CRRT患者護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn)，有利于患者CRBSI發(fā)生率降低，與本研究結(jié)果一致。此外，從CRRT相關(guān)并發(fā)癥的角度來(lái)看，兩組CRRT相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能與本研究觀察時(shí)間較短、樣本量較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，研究組出院時(shí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明進(jìn)行基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式對(duì)提升CRRT患者護(hù)理質(zhì)量有一定作用。其原因可能在于：進(jìn)行基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式后，在閉環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，被管理人員一旦出現(xiàn)超出偏差的行為，出現(xiàn)問(wèn)題后就會(huì)即刻上報(bào)進(jìn)行糾正，進(jìn)而形成系統(tǒng)的良性循環(huán)[11]；在基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式中，進(jìn)行定期總結(jié)反饋及整改措施追蹤，有利于問(wèn)題再發(fā)生率降低，而反饋會(huì)議中護(hù)士長(zhǎng)對(duì)表現(xiàn)突出的人員進(jìn)行表?yè)P(yáng)，屬于正面激勵(lì)，有助于干預(yù)人員積極參與護(hù)理工作，故護(hù)理質(zhì)量有所提升。王芝等[12]研究證實(shí)，閉環(huán)反饋管理模式有利于護(hù)理質(zhì)量提升，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，研究組疾病嚴(yán)重程度低于對(duì)照組(P<0.05)，原因可能與進(jìn)行基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式后，護(hù)理工作人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)得到提升，展開(kāi)的護(hù)理工作能滿(mǎn)足患者需求，減少影響患者康復(fù)的因素有關(guān)。彭曉紅等[13]研究證實(shí)，加強(qiáng)對(duì)進(jìn)行CRRT膿毒血癥患者的護(hù)理，有利于患者預(yù)后改善，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，進(jìn)行基于循證思維的閉環(huán)反饋管理模式對(duì)預(yù)防接受CRRT膿毒血癥患者CRBSI的發(fā)生有較為明顯的效果，但對(duì)控制CRRT相關(guān)并發(fā)癥效果不顯著，能有效提升護(hù)理質(zhì)量，對(duì)改善患者疾病嚴(yán)重程度有一定幫助。