醫(yī)療(安全)不良事件中醫(yī)務人員體驗和支持性需求的質性研究

吳 杰，高 穎，尹 月，侯 杰

(1.山東省警官總醫(yī)院 山東濟南250002；2.山東省胸科醫(yī)院；3.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)

醫(yī)療安全(不良)事件(以下簡稱不良事件)是指在醫(yī)療機構中發(fā)生的非預期的、不期望的或潛在的危險事件，影響群體主要是患者及家屬、醫(yī)務人員和醫(yī)療機構[1]。2000年，學者Wu[2]將在不良事件中受到傷害的患者及家屬稱為第一受害者，而不幸卷入不良事件并且經(jīng)歷與該事件相關心理和情感創(chuàng)傷的醫(yī)務人員稱為第二受害者。2009年，Scott等[3]進一步完善其定義為：醫(yī)務人員在非預期的不良事件、醫(yī)療差錯或未遂事件中也會受到身心上的傷害而成為第二受害者，其認為自己應對患者的不良后果負責，并感覺自己辜負了患者，并表明懷疑自己的臨床能力。2015年，西班牙的一項研究表明，不良事件會破壞所在醫(yī)療機構的聲譽，降低人們對這些機構的信任，使其成為第三受害者[4]。有研究顯示，住院患者不良事件的發(fā)生率為2%～17.7%[5]，10%～86%的醫(yī)務人員職業(yè)生涯中經(jīng)歷了患者安全事件[6-8]，據(jù)此推算2018年我國醫(yī)療機構第二受害者在991034～8004510人[9]。目前，我國醫(yī)院管理者和政策制定者對第二受害者問題并未引起重視，仍以傳統(tǒng)的片面懲罰和追責為主要處理方式，嚴重影響第二受害者的身心健康和職業(yè)信念，危及患者安全[10]。本研究采用質性研究，旨在了解醫(yī)務人員在不良事件中真實體驗和支持性需求，為后續(xù)管理者開展支持性項目提供參考，幫助醫(yī)務人員盡快恢復良好的工作狀態(tài)，以達到降低不良事件發(fā)生率，保障患者安全，提高醫(yī)療質量的目的?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法，2020年8月1日～9月31日選取山東省濟南市2所三級醫(yī)院的醫(yī)務人員為研究對象。納入標準：①在職在崗，取得執(zhí)業(yè)資格證書；②經(jīng)歷過不良事件，標準參照中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療(安全)不良事件分級方法[1]；③工作時間≥1年；④發(fā)生不良事件時間≤2年；⑤知情同意，愿意參加本研究。樣本量以訪談資料信息達到飽和，不再出現(xiàn)新的主題為止。最終訪談醫(yī)務人員13名，其中護士9名、醫(yī)生2名、藥師2名。研究對象一般資料見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法 根據(jù)研究目的進行文獻回顧，初步擬定訪談提綱，對2名研究對象進行預訪談，根據(jù)預訪談結果修改形成最終訪談提綱。①您可以講講不良事件發(fā)生的詳細經(jīng)過嗎？②不良事件發(fā)生后您有哪些身心感受？持續(xù)了多久？③最讓您感到擔心的后果是什么？④您最想得到哪些方面的支持？您尋求過哪些支持？⑤您有沒有想過不良事件發(fā)生的原因？如何能夠避免此類事件的發(fā)生？每個中心問題附3～4個輔助問題，鼓勵受訪者表達想法。2名訪談者均具有碩士研究生學歷，接受過系統(tǒng)的質性研究方法培訓，進行面對面、一對一、半結構式深入訪談，時間22～38(31.12±5.06)min。本研究已通過所在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查，告知受訪者研究目的，征得受訪者同意，對訪談過程進行錄音。

1.3 資料分析 訪談結束24 h內將錄音資料與現(xiàn)場筆錄(記錄關鍵詞及受訪者當時的表情、語氣、肢體動作等)整理成文字資料。采用Colaizzi 7步驟分析法，對資料進行歸納、提煉[11]。步驟：①認真閱讀所有資料；②析取重點陳述；③反復出現(xiàn)觀點編碼；④編碼后觀點匯總；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥將相似觀點歸類，濃縮、提煉主題概念；⑦返回參與者處求證。

2 結果

2.1 負性體驗及應對

2.1.1 負性心理體驗 經(jīng)歷不良事件后，醫(yī)務人員最易出現(xiàn)恐懼、后悔自責、挫敗感等心理反應。①恐懼。N7：“印象最深的就是害怕醫(yī)療糾紛，家屬來醫(yī)院鬧事，要求當班護士出來?！?N3：“恐懼、極度的恐懼，在我心里艾滋病和死亡是可以劃等號的，不敢想象被針扎了的后果，不知道如何面對今后的人生，無法承受，我經(jīng)常心慌、出冷汗?！?N2：“擔心前途，我剛剛走出校門，要是因為這個(霧化藥物靜脈推注至患者體內)被辭退，都不知道未來怎么面對，還能不能再找到工作?！雹谧载熍c后悔。N9：“后悔以前沒有深入了解他，總覺得患者情緒一直很好；也沒有與家屬深入溝通過，不知道家屬隱瞞患者在家里中幾次自殺未遂的經(jīng)歷，現(xiàn)在回想起來很多事情都是有預兆的。他寫過悲觀厭世的小紙條，可惜我們沒有發(fā)現(xiàn)，如果能早點發(fā)現(xiàn)，結局可能會不一樣吧！”P1：“退錯了藥我非常自責，尤其是在甘露醇這種藥品上出問題，患者顱內壓增高的時候沒有及時用上藥，嚴重情況是可以導致死亡的，那樣的話我會一輩子活在悔恨當中。”③挫敗感。N8:“我一直給患者做心肺復蘇，總覺得可以把他救回來，然而最終他還是走了，宣布死亡的那一刻，作為護士我覺得太失敗了?！?/p>

2.1.2 創(chuàng)傷后應激障礙 核心癥狀有三組[12]：①創(chuàng)傷性再體驗癥狀，部分第二受害者思維、記憶或夢中反復、不自主地涌現(xiàn)與不良事件有關的情境或內容。N8：“雖然我是堅定的唯物主義者，但直到現(xiàn)在(事發(fā)2個月以后)做夢總回到那一幕，患者面貌非常清晰，我抱著他的頭和胳膊坐在地上，滿身是血?！雹诨乇茴惏Y狀，部分第二受害者長期或持續(xù)性地極力回避與創(chuàng)傷經(jīng)歷有關的事件或情境。N7：“上廁所就害怕(患者病房廁所內上吊自殺)，因為會想到那個畫面，總感覺廁所里有人，不敢關燈，不敢看廁所。責任護士分組，會特意避開不去分管那個房間，已經(jīng)持續(xù)了將近一年時間。”③過度警覺，可伴有焦慮情緒。D2：“值夜班一遍遍地巡視病房，就怕有什么事，一點小事就很警覺，患者少量咯血也能引起我的緊張，焦慮?！盢7：“以后就特別警惕，只要發(fā)現(xiàn)患者不在床就立即尋找，反復看、反復詢問患者去哪里了，帶著病態(tài)強迫自己找到他們?！?/p>

2.1.3 軀體反應 受訪者經(jīng)歷不良事件后，失眠、頭痛、頭暈是最普遍的軀體反應，還會出現(xiàn)疲倦與食欲減退等，持續(xù)時間數(shù)周到數(shù)月不等。N1：“頭疼、頭暈、不想進餐、注意力不能集中?！盢5：“服藥后頭痛厲害，既有阻斷藥物副作用，又與自己的心情有關?！盌1：“失眠，一直持續(xù)到完成疫苗接種?！?/p>

2.1.4 消極應對 部分第二受害者采用否定、幻想、選擇性忽視、逃避等消極應對方式來減輕焦慮、緊張和痛苦。N1：“心理上排斥，不想這事與自己有關。” N3：“這一切沒發(fā)生過就好了，患者的檢查結果可能弄錯了?！盢5：“不想被別人過問，不想被關注，當什么事沒發(fā)生過最好?！盢8：“不愿意提及，不愿意回顧，每次回想都是一種折磨，希望盡快遺忘?！?也有少數(shù)受訪者表示為回避類似風險，會選擇讓患者出院或轉到其他科室等防御性醫(yī)療措施。

2.1.5 職業(yè)倦怠 不良事件作為應激源給第二受害者帶來難以負荷的壓力，造成身心疲勞、情緒耗竭，導致職業(yè)倦怠和離職傾向。N6：“心理壓力大，有陰影，持續(xù)了半年時間，干什么都提不起精神，想換個環(huán)境?！盢7：“因為心里害怕，壓力大，都不想干了，辭職的念頭一直都有。”

2.2 正性體驗及應對

2.2.1 正性心理體驗 少部分受訪者認為不良事件非懲罰性上報制度，在提高不良事件上報率的同時，也帶給她們積極、溫暖、進取的正能量。N1：“科室及時組織不良事件研討會，制定預防措施，把總結分析在院里做了專題匯報，年底還因為這個匯報得了獎勵，也算是因禍得福吧?！?N7：“在自己班上發(fā)生了這樣嚴重的不良事件，我覺得自己闖了大禍，開始非常害怕。沒想到后來科室獎勵了我300元，原因是發(fā)現(xiàn)病情及時，處理得當。有了這份鼓勵和肯定，心里的不安終于放下了，我要吸取教訓好好工作，把這次經(jīng)歷作為前進的動力?！?/p>

2.2.2 積極、正向處理問題 正性應對分兩種：以問題為中心的應對，表現(xiàn)為處理問題能力增強；以情緒為中心的應對，表現(xiàn)為心理韌性增強。N1：“不良事件分級定論以后，積極調整心態(tài)，主動與科室和護理部溝通，對整個事件深刻反思，總結教訓。”N2：“霧化和靜脈推注的給藥途徑差別很大，責任心不強犯了低級錯誤，以后工作中落實好規(guī)章制度，尤其是查對制度。”N6：“關注患者心理狀況，合理使用心理評估問卷篩查高危人群，避免此類悲劇重演?！盌2：“遇到心理素質差、有抑郁傾向的重點患者，及時疏導為他們打開心結，或是請精神衛(wèi)生中心專家會診?！盤1：“加強與病區(qū)溝通，可能有時候多問一句話，就可以避免一個錯誤?！盤2：“雙人核對醫(yī)囑之前，自己提前對一遍，勤能補拙，不再出錯。”

2.2.3 心理韌性增強 心理韌性是一類現(xiàn)象,特點是面對嚴重威脅時個體的適應與發(fā)展仍然良好，擁有從消極經(jīng)歷中恢復，靈活適應外界多變環(huán)境的能力[13]。N8：“事情帶給我的負面影響很大，但我遲早會走出來，不能一直停在這里(語氣加重，注視訪談者，目光堅定)。很多次都為患者感到惋惜，明明有機會活下去，為什么要去自殺。這段經(jīng)歷告訴我，現(xiàn)在工作、生活什么的，再難、再苦我都不怕，一直想著要好好工作，好好養(yǎng)活自己，求生欲望非常強烈?！?/p>

2.3 支持性需求的多樣性及廣泛性

2.3.1 醫(yī)療團隊支持 第二受害者在不良事件發(fā)生初期最渴望得到醫(yī)療支持，良好的科室間協(xié)作對提高支持性體驗有積極作用。N1：“請壓力性損傷小組會診，越早越好，把各種治療措施都給病人用上，創(chuàng)面不要再擴大，把傷害、損失降到最低?！?D2：“第一時間是把患者解救下來，馬上搶救，最想得到重癥、麻醉科幫助，氣管插管、呼吸機輔助呼吸，只要患者救回來，其他的都好說?！盢8：“當時試了一下他的生命體征，這里(頸動脈)還有搏動，就制止家屬搬動他。也就兩三分鐘急診科就到了，帶著氧氣和簡易呼吸器，那一刻我的感動沒有辦法用語言形容?！?/p>

2.3.2 同伴親友支持 部分訪談對象表示，在無助的艱難時刻，身邊的同伴、親友給予行為和精神上的支持。但也有個別受訪對象表示自行尋求應對策略。N1：“護士長積極與家屬溝通，取得他們的諒解，爭取把大事變小事，盡量不要影響到我的前途。”N3、N4、N5：“護士長帶我去相關部門登記，聯(lián)系疫苗和藥物，安慰鼓勵我?！盤1：“我去病區(qū)溝通錯誤的時候，其他同事暫代我的工作，用實際行動來支持我?！盢7：“想找人傾訴，下班路上給爸媽打電話，說了說事件發(fā)生的經(jīng)過，但感覺父母并不完全理解?！盢6：“不是當事人體會不到那個心情，對別人來說像沒發(fā)生過一樣，團隊中其他人的態(tài)度比較冷漠，最終還是要靠自己?！?/p>

2.3.3 專業(yè)支持 訪談對象普遍表示，需要多個行業(yè)的專業(yè)技術人員提供知識、技能、心理、信息、法律等援助，才可以有效解決當前面對的問題。①感控人員。N4：“醫(yī)院感染科的老師給我采血留標本、注射免疫球蛋白以后，心理上才真正放松了，情緒也恢復了正常?！?②疾控專家。N5:“最想得到專家解答，解釋清楚抗阻斷藥物和干預治療的效果，了解專業(yè)知識以后，心理負擔減輕很多?！雹坌睦韺W專家。N9：“患者自殺的極端事件有的有前兆，有的沒有，普通醫(yī)生和護士很難識別，需要心理學專家進行指導，才可以有效預防?！?N6：“想找心理醫(yī)生看看，單靠自然淡忘，需要很長時間?！雹?警察及法律援助。N8：“先打保衛(wèi)科要求報警，找警察，警察可以保護我們。患者和醫(yī)院之間容易發(fā)生糾紛，社會新聞上都是這么說的，以后也許還會需要律師吧！”⑤信息人員支持。P1：“靜配中心的信息系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)沒有很好的對接，對錯誤的發(fā)藥和退藥不能及時預警，如果有信息人員介入，會大大減少我犯錯誤的可能性?！?/p>

3 討論

3.1 重視第二受害者負性體驗，加強正向應對引導 本研究表明，醫(yī)務人員作為第二受害者，經(jīng)歷身心不安的負性體驗，表現(xiàn)出恐懼、自責后悔、挫敗感，甚至是創(chuàng)傷后應激障礙等心理特征，伴隨失眠、頭痛、頭暈等軀體反應，與國內外多項研究結果一致[14]。目前，我國第二受害者眾多，且大部分個體應對能力有限，難以迅速或根本無法從負性心理或生理表現(xiàn)中復原，產(chǎn)生職業(yè)倦怠或離職傾向，影響患者所接受的醫(yī)療服務質量，同時也對個人生活和職業(yè)生涯發(fā)展形成負面效應。Denham[15]認為，第二受害者應擁有5項正式“權利”，即公正對待、尊重、理解和同情、幫助和支持、透明和參與貢獻的機會。醫(yī)院管理人員應重視第二受害者現(xiàn)象，尊重其基本權力，構建有效支持體系，加強正向應對引導。如：選擇適合的評估工具，常用的為第二受害者經(jīng)驗及支持量表(SVEST),有效識別第二受害者，客觀量化判斷其嚴重程度，使支持性管理具有可操作性[16]。關注第二受害者的身心健康，對突發(fā)嚴重不良事件盡早實施心理危機干預，定期提供正念冥想訓練、心理咨詢服務等措施緩解個體心理壓力，提高情緒調節(jié)能力[17-19]。醫(yī)院著力營造患者安全文化氛圍，倡導不良事件上報的非懲罰文化和公正文化[14]，提高第二受害者披露錯誤的技巧和信心，促使其從不良事件的經(jīng)歷當中得到支持，擁有學習改進和自我反思的機會，積極鍛煉應對事件的不良后果的能力，從而確保醫(yī)療行為的安全性。

3.2 關注第二受害者支持性需求，建立完善的支持系統(tǒng) 本研究表明，第二受害者應對艱難時刻，需同事、上級、組織機構、家人朋友提供正式和非正式的多種支持形式。第二受害者支持性研究國外起步較早，形成較為成熟的概念理論和干預措施，如Scott等[3]提出的第二受害者經(jīng)典復蘇路徑和3層次支持模型，密蘇里大學衛(wèi)生保健中心“FOR YOU”計劃，以及“YOU Matter”、RISE(Resilience in Stressful Events)干預等[5,20]，倡導建立快速反應團隊，培訓醫(yī)務人員和管理者提供一對一的危機干預或同伴指導，與牧師、心理醫(yī)生等項目援助成員建立轉診網(wǎng)絡等。然而由于東西方文化和社會分工差異，國外研究成果本土化應用尚需研究。構建符合我國國情和文化的第二受害者支持體系應著力于：完善第二受害者院內組織支持體系；制定明確的不良事件處理政策和流程；建立多學科合作的支持模式；重視同伴支持為第二受害者提供的有效幫助；加強第二受害者相關知識教育、培訓；提供法律援助等外部干預保護醫(yī)務人員權益等。