腦心健康管理師結(jié)合全流程管理對(duì)腦卒中患者康復(fù)進(jìn)程、心理狀態(tài)及社會(huì)功能的影響

楊彩俠，劉延錦，郭園麗，董小方，王愛(ài)霞，馬珂珂

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

腦卒中具有常見(jiàn)性，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%～80%的患者會(huì)遺留不同程度的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)障礙，20%～60%的患者在發(fā)生腦卒中后并發(fā)焦慮、抑郁等情感障礙，極大影響患者的康復(fù)效果[1-3]。為探索一種新的健康管理模式，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程委員會(huì)于2017年啟動(dòng)“卒中健康管理師”培訓(xùn)項(xiàng)目(2018年更名為“腦心健康管理師”)，旨在讓腦心健康管理師在醫(yī)院支持下對(duì)腦卒中高危人群和患者開(kāi)展院前、院中和院后全流程的健康管理服務(wù)。腦心健康管理師為由心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、健康教育專家等人員組合成的綜合體，主要職責(zé)是通過(guò)專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行全程化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化的科學(xué)管理，增強(qiáng)腦卒中患者遵醫(yī)意識(shí)，降低腦卒中發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。全流程管理為新型的流程管理方法，是對(duì)流程管理的完善和改進(jìn)。二者雖在臨床得到廣泛關(guān)注，但針對(duì)聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中患者中的相關(guān)研究，臨床尚無(wú)較多報(bào)道。2019年3月1日～11月1日，我們對(duì)44例腦卒中患者進(jìn)行腦心健康管理師結(jié)合全流程管理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2019年11月1日我院收治的腦卒中患者83例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT、磁共振成像及臨床確診為腦卒中者；②既往無(wú)卒中史者；③既往無(wú)認(rèn)知或運(yùn)動(dòng)功能障礙者；④病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腦血管疾病者；②急性期患者；③無(wú)基本讀寫(xiě)能力者；④2個(gè)及以上主要照顧者認(rèn)知障礙者。將2018年10月1日～2019年2月28日收治的39例患者作為對(duì)照組，將2019年3月1日～2019年11月1日收治的44例患者作為研究組。對(duì)照組男21例、女18例，年齡49～73(63.81±4.13)歲；發(fā)病至就診時(shí)間3～19(6.31±1.27)h；合并癥類型：糖尿病2例，冠心病1例，高血壓2例，其他2例。研究組男23例、女21例，年齡50～74(64.08±4.42)歲；發(fā)病至就診時(shí)間3～20(5.94±1.03)h；合并癥類型：糖尿病1例，冠心病2例，高血壓2例，其他1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①向患者發(fā)放《卒中健康知識(shí)手冊(cè)》，陪同患者翻閱觀看，在觀看過(guò)程中向患者講解手冊(cè)中重點(diǎn)模塊內(nèi)容，并針對(duì)患者翻閱觀看過(guò)程中所存在的問(wèn)題，給予及時(shí)解答。②加強(qiáng)與患者的交流，明確患者所存在的不良心理狀態(tài)，給予安慰、鼓勵(lì)，緩解其不良情緒。③協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并囑家屬在患者出院后應(yīng)每天定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練。④遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥。⑤出院后每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者用藥、訓(xùn)練方法。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用腦心健康管理師結(jié)合全流程管理，具體內(nèi)容如下。①建立護(hù)理小組：包括科室護(hù)士長(zhǎng)、心理咨詢師、康復(fù)治療師、健康教育專家、營(yíng)養(yǎng)師，科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)任務(wù)。②制定護(hù)理計(jì)劃：通過(guò)小組成員討論制定、修改全流程管理內(nèi)容及相關(guān)規(guī)范，即對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，明確患者心理障礙、功能障礙等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此劃分級(jí)別，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施。③干預(yù)措施：a.健康教育。由健康教育專家結(jié)合患者及主要照顧者受教育程度，綜合評(píng)估、實(shí)施針對(duì)性健康教育方案，內(nèi)容包括科學(xué)飲食、情緒穩(wěn)定、堅(jiān)持鍛煉等，若認(rèn)知能力較低，則結(jié)合健康教育內(nèi)容通過(guò)網(wǎng)絡(luò)收集匯總相關(guān)圖片、視頻，若認(rèn)知能力較高，則采用文字、PPT或口頭教育等方式增加患者對(duì)疾病知識(shí)的了解度。b.飲食管理。由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，計(jì)算每日營(yíng)養(yǎng)需求，制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)膳食方案，但總體應(yīng)保障蛋白每日攝入量在1 g/kg左右，膳食纖維每日攝入量在25～30 g/kg，每日能量攝入量約104.5 kJ/kg，早期營(yíng)養(yǎng)采用鼻飼方式，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受度低，則行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。c.心理管理。以訪談式情境的方式與患者交流，明確患者產(chǎn)生情緒障礙的原因，結(jié)合患者性格特征、情緒障礙嚴(yán)重程度實(shí)施心理疏導(dǎo)，若僅存在輕微不良心理情緒，則結(jié)合患者喜好在病房?jī)?nèi)為患者播放電視劇或音樂(lè)，若患者不良情緒較嚴(yán)重，則邀請(qǐng)既往康復(fù)良好者微信視頻連線，向患者強(qiáng)調(diào)保持良好情緒對(duì)康復(fù)的重要意義。d.康復(fù)管理。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉內(nèi)容以坐起、站立、臥位翻身等為主，每次鍛煉30～60 min，若患者不耐受，則調(diào)整為每次20～40 min，訓(xùn)練嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)原則，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者可耐受為主，訓(xùn)練過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，若出現(xiàn)異常不適則即刻停止鍛煉，并給予相關(guān)檢查。e.院外管理。在患者出院前，再次實(shí)施健康教育和心理管理，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)用藥、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的重要性；于患者出院后，以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為基礎(chǔ)，建立微信群，定時(shí)發(fā)布飲食等疾病康復(fù)健康管理內(nèi)容，并針對(duì)患者所存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總，每周日20：00通過(guò)微信小程序，以小課堂形式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)答疑，若患者因沒(méi)有智能手機(jī)等因素不具有網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)院外管理參與能力，則每2周進(jìn)行1次電話隨訪，每個(gè)月上門(mén)訪視1次，保證可及時(shí)解決患者所存問(wèn)題。④護(hù)理完善：科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查流程執(zhí)行情況，并對(duì)不合理處進(jìn)行優(yōu)化、完善。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用我院自制《腦卒中疾病知識(shí)了解程度調(diào)查問(wèn)卷》評(píng)估兩組對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，包括發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、癥狀表現(xiàn)、預(yù)防知識(shí)、突發(fā)處理5個(gè)方面，總分100分，≥95分為完全了解，84～94分為部分了解，<84分為不了解。完全了解、部分了解計(jì)入疾病知識(shí)了解率。②采用貝克焦慮量表(BAI)、貝克抑郁量表21版項(xiàng)(BDI-21)評(píng)估兩組干預(yù)前后的焦慮、抑郁情緒，總分0～63分，評(píng)分越低表明不良情緒越輕。③采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(SCSQ)評(píng)估兩組干預(yù)前后的積極應(yīng)對(duì)方式、消極應(yīng)對(duì)方式變化，其中積極應(yīng)對(duì)方式0～36分，消極應(yīng)對(duì)方式0～24分，評(píng)分越高表明越傾向于該應(yīng)對(duì)方式。④采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)估兩組干預(yù)前后的神經(jīng)功能缺損情況，總分0～42分，評(píng)分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。⑤采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)估兩組干預(yù)前后的日常生活能力，總分14～56分，評(píng)分越低表明生活能力越好。⑥比較兩組住院時(shí)間、恢復(fù)自理能力時(shí)間。⑦采用Rankin修訂量表(mRS)評(píng)估兩組干預(yù)前后的殘疾程度和社會(huì)功能，總分0～6分，評(píng)分越高表明殘疾程度越嚴(yán)重，對(duì)日常生活影響越高，社會(huì)功能越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病知識(shí)了解程度比較 研究組完全了解25例，部分了解16例，不了解3例；對(duì)照組完全了解11例，部分了解17例，不了解11例。研究組疾病知識(shí)了解率為93.18%，對(duì)照組疾病知識(shí)了解率為71.79%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.744，P=0.009)。

2.2 兩組干預(yù)前后BAI、BDI-21評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后BAI、BDI-21評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SCSQ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SCSQ評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后NIHSS、ADL、mRS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后NIHSS、ADL、mRS評(píng)分比較(分，

2.5 兩組住院時(shí)間、恢復(fù)自理能力時(shí)間比較 研究組住院時(shí)間(17.87±2.04)d，對(duì)照組住院時(shí)間(23.45±2.61)d。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.913，P<0.001)。研究組恢復(fù)自理能力時(shí)間(2.43±0.26)個(gè)月，對(duì)照組恢復(fù)自理能力時(shí)間(3.09±0.30)個(gè)月。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.738，P<0.001)。

3 討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，腦卒中病死率雖得到一定程度降低，但仍易遺留后遺癥、終身殘疾，降低生活質(zhì)量，增加家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)[4-8]。常規(guī)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)施護(hù)，雖涉及心理、用藥、康復(fù)鍛煉等方面干預(yù)，但護(hù)理內(nèi)容不具針對(duì)性，對(duì)個(gè)體實(shí)際需求不夠重視，整體效果不理想[9-12]。探討一種最佳的護(hù)理方案，是加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高預(yù)后效果的關(guān)鍵。

腦心健康管理師結(jié)合全流程管理為護(hù)理新趨勢(shì)，具有規(guī)范性、針對(duì)性等特點(diǎn)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組疾病知識(shí)了解率高于對(duì)照組(P<0.01)，提示該方案可提高患者對(duì)疾病知識(shí)的了解度。通過(guò)建立護(hù)理小組、制定護(hù)理計(jì)劃，由專業(yè)人員實(shí)施心理、飲食等方面對(duì)應(yīng)指導(dǎo)，并注重流程監(jiān)護(hù)、檢查、優(yōu)化，有助于提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率。結(jié)合患者認(rèn)知能力采用視頻、PPT等形式實(shí)施健康教育，易于患者理解，有助于提高健康教育效果，增加患者對(duì)疾病知識(shí)的了解；結(jié)合每日營(yíng)養(yǎng)需求給予飲食指導(dǎo)可滿足患者機(jī)體恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)攝入，依據(jù)實(shí)際心理狀態(tài)采用轉(zhuǎn)移注意力、同伴教育等方法，能促使患者不良心理情緒改善；而給予科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)和院外管理，可保障護(hù)理干預(yù)的延續(xù)性，避免患者出院后因未遵醫(yī)用藥、遵醫(yī)鍛煉影響疾病恢復(fù)。并可保障患者出院后持續(xù)獲得護(hù)理服務(wù)，以強(qiáng)化院內(nèi)護(hù)理效果，加快患者康復(fù)進(jìn)程。本研究數(shù)據(jù)還表明，干預(yù)后，研究組BAI、BDI-21、NIHSS、ADL、mRS評(píng)分及消極應(yīng)對(duì)方式均低于對(duì)照組(P<0.01)，積極應(yīng)對(duì)方式評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；研究組住院時(shí)間、恢復(fù)自理能力時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，可見(jiàn)腦心健康管理師結(jié)合全流程管理能減輕不良心理狀態(tài)，改善應(yīng)對(duì)方式，減輕神經(jīng)功能缺損程度，加快康復(fù)進(jìn)程，提高社會(huì)功能。但患者出院后家庭康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)干預(yù)中，其主要照顧者為主要干預(yù)者，但患者主要照顧者不具備專業(yè)護(hù)理能力，臨床不僅應(yīng)在出院前加強(qiáng)對(duì)主要照顧者的培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)部分專業(yè)能力要求較高的護(hù)理內(nèi)容，還需通過(guò)上門(mén)訪視實(shí)施，以確保護(hù)理質(zhì)量。