品管圈降低手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露及提高處理能力的效果觀察

張宛越，李聰彥，張麥玲

(平頂山市第二人民醫(yī)院 河南平頂山467000)

手術(shù)室是治療、搶救的核心區(qū)域，配備醫(yī)院重要的設(shè)備和技術(shù)力量，具有業(yè)務(wù)范圍廣、技術(shù)含量高的特點，但也是感染高?？剖襕1]。職業(yè)暴露是指勞動者在從事本職業(yè)活動中，接觸病原體的血液、體液及其他潛在傳染性物質(zhì)的動態(tài)過程。美國血液暴露防治通報網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)2012年數(shù)據(jù)顯示，護(hù)士是發(fā)生職業(yè)暴露最高的崗位，加上手術(shù)室的特點，手術(shù)室護(hù)士成為職業(yè)感染的高危人群[2]。品管圈(QCC)是由相同、相似或具有互補(bǔ)性質(zhì)的工作場所的人群自發(fā)組成的活動團(tuán)體，通過集思廣益、集體合作等方式，按照既定的活動流程和科學(xué)的方法和統(tǒng)計工具，解決現(xiàn)場管理等存在的問題。近年來，QCC在醫(yī)療行業(yè)中廣泛應(yīng)用，在護(hù)理管理、疾病治療等方面均取得良好成果。為降低手術(shù)室職業(yè)暴露發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量，我院手術(shù)室自2016年7月1日開展QCC活動，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫(yī)院手術(shù)室18名護(hù)理人員作為本次研究對象，男1名、女17名，年齡22～51(32.54±5.73)歲；參加工作2～21(10.24±4.27)年；護(hù)士長1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師8名，護(hù)士5名；本科及以上8名，?？?0名。所有成員均自愿參加本次研究。將2016年1月1日～6月30日設(shè)為對照組，手術(shù)室護(hù)士參與手術(shù)1421次；將2016年7月1日～12月31日設(shè)為觀察組，手術(shù)室護(hù)士參與手術(shù)1436次。在研究期間未發(fā)生護(hù)理人員人事變動，所有護(hù)理人員均未請長假。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC 由護(hù)士長牽頭成立QCC小組，擬定圈長1名由護(hù)士長擔(dān)任，副圈長2名由4名主管護(hù)師選舉產(chǎn)生，其余15名作為圈員。采用頭腦風(fēng)暴的方式由圈員集思廣益，共同確定圈名、圈徽、圈歌等。圈名由3個候選提案選舉產(chǎn)生，最終確立“安全圈”作為圈名，以守護(hù)患者和護(hù)理人員共同的安全作為目標(biāo)。

1.2.2 確立主題 對手術(shù)室實際存在的問題和需要改進(jìn)的方面進(jìn)行整理，將類似的方面歸納到同一個主題中，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面進(jìn)行評價[3]。經(jīng)過2次圈會后最終確立“降低手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露、提高問題處理能力”作為本次活動的主題。

1.2.3 制定計劃 擬將本次QCC活動設(shè)定為6個月，第1個月制定主題和計劃，設(shè)立目標(biāo)，分析原因、制定對策；第2～4個月實施擬定的對策；第5個月確認(rèn)改進(jìn)策略的效果；第6個月進(jìn)行分析和總結(jié)，并進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)提高效果。

1.2.4 分析現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo) 對照組手術(shù)室護(hù)士上報職業(yè)暴露101例次，發(fā)生率為7.11%。對手術(shù)室職業(yè)暴露資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)防意識薄弱、護(hù)具使用不當(dāng)是導(dǎo)致發(fā)生職業(yè)暴露的主要原因。此次QCC活動的重點為強(qiáng)化預(yù)防意識，有效使用護(hù)具。

1.2.5 剖析原因 確立目標(biāo)后，全員對導(dǎo)致預(yù)防意識薄弱、護(hù)具使用不當(dāng)?shù)脑蜻M(jìn)行深度剖析。①預(yù)防意識淡薄：護(hù)理人員對職業(yè)暴露沒有深刻認(rèn)識，警惕性不高，自我保護(hù)的意識差。存在僥幸心理，在抽血、輸液等護(hù)理工作時未按規(guī)定佩戴手套。部分新進(jìn)入手術(shù)室的人員培訓(xùn)不到位或者自身護(hù)理防護(hù)知識和技巧不足。手術(shù)室護(hù)士工作量重、工作壓力大，容易導(dǎo)致護(hù)理人員出現(xiàn)焦慮、不耐煩情緒。②手術(shù)室環(huán)境因素影響：手術(shù)室電刀、超聲手術(shù)刀、氬氣刀、高頻電刀等儀器的頻繁使用，其產(chǎn)生的煙霧可能導(dǎo)致護(hù)理人員出現(xiàn)眼部不適、過敏、惡心嘔吐、上呼吸道疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致癌變[4]。③防護(hù)用具使用不規(guī)范：為保證無菌效果和減少耗材的使用，手術(shù)室內(nèi)較多物品需要進(jìn)行反復(fù)消毒。部分護(hù)理人員不安規(guī)定穿戴防護(hù)服和護(hù)目鏡或者護(hù)目鏡不符合標(biāo)準(zhǔn)，影響操作導(dǎo)致職業(yè)暴露；部分防護(hù)用具保護(hù)部位有限，導(dǎo)致前臂和面頸部處于暴露部位。④客觀因素影響：手術(shù)室人員配備不足，部分醫(yī)護(hù)人員加班多，容易造成疲勞，尤其是重大手術(shù)持續(xù)時間長，護(hù)理人員長時間處于應(yīng)激狀態(tài)，提高職業(yè)暴露的可能性。急診手術(shù)患者一般性創(chuàng)傷多、開放性創(chuàng)口多，屬于危急重癥，加上急診手術(shù)特殊性，感染機(jī)會也大大增加。⑤操作不規(guī)范：未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，如重復(fù)使用口罩、手套等。

1.2.6 根據(jù)原因擬定策略并實施 針對上述原因，所有圈員進(jìn)行集體頭腦風(fēng)暴，從可行性、效果性、自主性等方面對指標(biāo)進(jìn)行評價，根據(jù)帕累托法則[5]制定以下策略并實施。①提高自我防護(hù)意識：加強(qiáng)護(hù)理人員對職業(yè)暴露的學(xué)習(xí)，尤其是新進(jìn)入科室的人員或?qū)嵙?xí)生，加強(qiáng)職業(yè)暴露專業(yè)知識培訓(xùn)。將職業(yè)暴露作為安全文化宣傳的重要部分，宣傳其危害性和防護(hù)的重要性，鼓勵護(hù)理人員相互提醒、相互監(jiān)督和相互學(xué)習(xí)，營造良好的預(yù)防職業(yè)暴露的氛圍。②改善手術(shù)室環(huán)境：保證手術(shù)室光線充足；紫外線消毒時關(guān)閉門窗；術(shù)中必要時穿防護(hù)服，使用鉛板加強(qiáng)防護(hù)，以減少接觸射線。③完善管理制度，加大投資力度：完善手術(shù)室護(hù)理管理制度，提高職業(yè)暴露的相關(guān)要求。合理分配和利用護(hù)理資源，減輕工作壓力，提高工作環(huán)境。加大投資力度，購買更加專業(yè)、舒適的防護(hù)用具，加大對設(shè)備和護(hù)理用品的投資和維護(hù)。④完善檢查化驗：擇期手術(shù)患者需要完善輸血三項、乙肝三系檢查[6]。醫(yī)護(hù)人員配合完成術(shù)前訪視，了解患者病情，對部分確定存在感染因素的患者加強(qiáng)防護(hù)。急診手術(shù)患者一律按照感染手術(shù)對待，穿戴防水型手術(shù)衣、佩戴護(hù)目鏡、手套等。巡回護(hù)士注意觀察術(shù)中是否出現(xiàn)手套破損等情況。⑤規(guī)范操作程序，提高工作規(guī)范：規(guī)范器械擺放與傳遞方法，傳遞過程中做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，提高與醫(yī)生的配合默契度。熟練掌握技術(shù)操作，禁止徒手拆卸縫針、刀片等銳器，使用過的銳器必須放置于專門的盒中。污染針頭及時更換，禁止回套針帽。侵入性操作時必須佩戴手套，急診或未化驗的患者手術(shù)時必須佩帶護(hù)目鏡，防止血液、體液等濺到。發(fā)現(xiàn)或疑似患者血液體液濺到皮膚或黏膜時應(yīng)按照操作流程正規(guī)防護(hù)[7]。⑥做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：一旦發(fā)生銳器傷，應(yīng)立即使用流水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，將創(chuàng)口端血液擠出并進(jìn)行消毒處理，使用生理鹽水反復(fù)沖洗黏膜。處理完成后填寫不良事件報告單，上報院感科、護(hù)理部等相關(guān)部門。按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程進(jìn)行抽血、免疫球蛋白注射等治療，定期進(jìn)行復(fù)查。發(fā)生血液噴射后，立即清除血跡，若濺到眼睛、皮膚，立即使用生理鹽水沖洗，并更換手術(shù)衣。⑦科學(xué)合理排班：對擇期手術(shù)進(jìn)行合理安排班次[8]。保證護(hù)理人員充足休息，避免疲勞工作，重點工作時段增派人手，減輕壓力，使護(hù)理人員以熱情飽滿的姿態(tài)迎接工作，避免安排狀態(tài)不佳、心情不暢、注意力無法集中的人員參與手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計兩組職業(yè)暴露發(fā)生率。②護(hù)理配合質(zhì)量：采用自擬的手術(shù)室護(hù)理配合質(zhì)量調(diào)查表評價。該調(diào)查表包括手術(shù)物品準(zhǔn)備、器械傳遞、手術(shù)配合、儀器設(shè)備使用與管理、醫(yī)護(hù)溝通、掌握醫(yī)生習(xí)慣與要求等6個維度，每個維度采用5級評分法，并轉(zhuǎn)化成為百分制計分，得分越高表示護(hù)理配合質(zhì)量越高。該調(diào)查表Cronbach′s α系數(shù)為0.85，具有良好的信效度。③護(hù)士能力：根據(jù)手術(shù)室規(guī)章制度及標(biāo)準(zhǔn)操作流程對護(hù)理人員能力進(jìn)行評價。包括手術(shù)室理論知識、手術(shù)室操作技能、協(xié)調(diào)溝通能力、臨床實際護(hù)理能力、解決問題能力等方面，采用百分制評分，得分越高表示能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組職業(yè)暴露發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組職業(yè)暴露發(fā)生率比較(例次)

2.2 兩組護(hù)理配合質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理配合質(zhì)量評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)士能力評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)士能力評分比較(分，

3 討論

職業(yè)暴露可能誘發(fā)感染性疾病，嚴(yán)重危害醫(yī)護(hù)人員身心健康。手術(shù)室是職業(yè)暴露的高危環(huán)境，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員長期處于職業(yè)暴露高危環(huán)境中。針刺、醫(yī)療廢物誤傷等不良事件是導(dǎo)致手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員發(fā)生丙肝、乙肝、艾滋病等血液傳染性疾病的主要原因[9]。目前，手術(shù)室護(hù)士實施職業(yè)防護(hù)措施現(xiàn)狀不容樂觀[10]。提高手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)意識，降低職業(yè)暴露的發(fā)生率是手術(shù)室工作的重點內(nèi)容。

為了降低手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量，我科室組建了名為“安全圈”的QCC活動，確立“降低手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露、提高問題處理能力”的活動主題，所有參與人員相互協(xié)作、集思廣益，針對手術(shù)室目前職業(yè)暴露的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，設(shè)定目標(biāo)，解析要因，確立預(yù)防意識薄弱、護(hù)具使用不當(dāng)為職業(yè)暴露發(fā)生的真因。并根據(jù)原因制定改進(jìn)措施，包括提高自我防護(hù)意識、改善手術(shù)室環(huán)境、完善管理制度、加大投資力度、完善檢查化驗、規(guī)范操作程序、提高工作規(guī)范、做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和科學(xué)合理排班等。結(jié)果顯示，觀察組職業(yè)暴露發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，與相關(guān)研究[11]結(jié)果基本一致；觀察組手術(shù)物品準(zhǔn)備、器械傳遞、手術(shù)配合、儀器設(shè)備使用與管理、醫(yī)護(hù)溝通、掌握醫(yī)生習(xí)慣與要求等方面的護(hù)理配合質(zhì)量評分均高于對照組(P<0.01，P<0.05)，觀察組手術(shù)室理論知識、手術(shù)室操作技能、協(xié)調(diào)溝通能力、臨床實際護(hù)理能力、解決問題能力等方面的護(hù)士能力評分均高于對照組(P<0.01)；提示QCC活動能提高護(hù)理配合質(zhì)量和護(hù)理人員能力。分析原因是QCC活動強(qiáng)調(diào)讓圈員自發(fā)參與活動，并且享有高度的自主參與權(quán)和管理權(quán)，通過協(xié)商合作的方式增強(qiáng)團(tuán)隊凝聚力，加強(qiáng)圈員的責(zé)任心、自信心，調(diào)動工作積極性，提高圈員參與管理、解決問題的能力。

綜上所述，在手術(shù)室開展QCC活動能夠降低職業(yè)暴露發(fā)生率，提高護(hù)理配合質(zhì)量和護(hù)士臨床實際工作能力。