經(jīng)口腔前庭入路與胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者的護(hù)理配合

劉 淼，房雅婷，顏 艷

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)多采用頸部切口手術(shù)方式，術(shù)后切口瘢痕常給患者帶來(lái)較大心理負(fù)擔(dān)。腔鏡下甲狀腺手術(shù)分為腔鏡輔助手術(shù)(Miccoli術(shù))和全腔鏡手術(shù)(鎖骨下入路、腋窩入路、經(jīng)乳暈乳溝入路等)，盡管其具有切口隱蔽、創(chuàng)傷小和圖像放大可進(jìn)行精細(xì)操作等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍不同程度的留有切口，美容效果不理想，且切口距離甲狀腺腫瘤較遠(yuǎn)，會(huì)對(duì)頸胸部造成皮下分離損傷。經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(transoral endoscopy thyroidectomy via the vestibular approach，TOETVA)屬于經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)，體表不留瘢痕，且腔鏡操作路徑短、皮下分離損傷小，是目前最理想的美容術(shù)式。本文通過(guò)探討2019年1月1日～11月30日甲狀腺外科收治的19例TOETVA手術(shù)患者及20例經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy via the chest and breast approach，ETCBA)患者不同手術(shù)方式，分析兩組病例特點(diǎn)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～11月30日我院收治的39例甲狀腺乳頭狀癌行單側(cè)腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、CT檢查并對(duì)腫塊大小進(jìn)行評(píng)估，其中單一或任一腫塊直徑<2 cm者；②經(jīng)穿刺病理確診為甲狀腺乳頭狀癌；③無(wú)術(shù)前懷疑甲狀腺癌腺外侵犯，無(wú)影像學(xué)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移提示。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因口腔條件(口腔畸形、口腔局部感染等)導(dǎo)致手術(shù)操作受限或感染風(fēng)險(xiǎn)增加者；②既往接受頸部手術(shù)者或有嚴(yán)重頸椎病病史者；③合并甲狀腺功能亢進(jìn)者；④合并精神疾病或其他不耐受手術(shù)創(chuàng)傷者。其中TOETVA組19例，ETCBA組20例，兩組患者均為女性，病理均為甲狀腺乳頭狀癌。TOETVA組患者年齡22～43(30.00±13.00)歲；腫瘤直徑3～15(7.32±7.68)mm。ETCBA組患者年齡14～44(31.45±14.55)歲；腫瘤直徑6～20(7.10±5.90)mm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 TOETVA組 經(jīng)鼻腔插管全身麻醉后，患者取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，充分暴露頸部，消毒鋪巾。選取唇系帶上方0.5 cm取約15 mm橫行小切口，置入10 mm Trocar作為進(jìn)鏡口，黏膜下注入腎上腺素與生理鹽水制成的“膨脹液”(1∶500稀釋)，剝離子穿刺制造空間，而后在左、右下第1前磨牙處近唇側(cè)各取2個(gè)約5 mm縱行小切口，作為操作孔。CO2氣體壓力維持在4 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，建立氣體空間，經(jīng)5 mm Trocar置入操作器械，超聲刀游離皮瓣，向下游離至胸骨上窩，切開(kāi)頸白線，分離并切斷峽部，無(wú)創(chuàng)傷抓鉗向外上提拉腺體，游離甲狀腺腺體，超聲刀凝斷甲狀腺中血管，顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，自上極向下極切除腺體。取出標(biāo)本裝入取物袋。予創(chuàng)面止血、生理鹽水沖洗，頸前放置引流管1根，以3-0可吸收線縫合雙側(cè)頸前肌肉群，于直視下逐一拔除Trocar，排盡殘余CO2氣體，以4-0可吸收線間斷縫合口腔前庭黏膜，予沖洗口腔3次，結(jié)束手術(shù)。

1.2.1.2 ETCBA組 全麻成功后，患者取分腿仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，充分暴露頸部，消毒鋪巾。 選取乳暈旁長(zhǎng)約10 mm小切口作為進(jìn)鏡孔，于胸大肌筋膜淺面注射“膨脹液”，置入無(wú)損傷剝離棒，鈍性分離建立隧道,而后在左、右乳暈處各取2個(gè)約5 mm小切口作為操作孔，注入CO2氣體，壓力維持在6～8 mm Hg，游離皮瓣至頸部甲狀軟骨，建立操作空間。超聲刀游離頸白線，切斷甲狀腺峽部，自下而上游離甲狀腺，依次處理上極、下極血管，顯露并保護(hù)好喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。切除標(biāo)本，取出后用取物袋送檢。予創(chuàng)面止血、生理鹽水沖洗，手術(shù)創(chuàng)面留置半負(fù)壓引流管,自乳暈開(kāi)口引出固定，依次縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 TOETVA護(hù)理配合 ①術(shù)前1 d訪視患者。了解患者病史、生命體征、輔助檢查結(jié)果等，向患者及其家屬介紹手術(shù)過(guò)程。若患者對(duì)TOETVA手術(shù)安全性、根治性及美容效果存在疑問(wèn)，則易出現(xiàn)煩躁、焦慮甚至抵觸等心理。術(shù)前訪視中，護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者及家屬介紹此類手術(shù)的過(guò)程及優(yōu)點(diǎn)，減輕患者的心理壓力。為建立更好的操作空間，TOETVA手術(shù)采取頸后仰臥位。但頸部后仰情況下可能因頸神經(jīng)根及椎動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)術(shù)后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適情況，稱為“甲狀腺手術(shù)體位綜合征”[1]。盡管其僅為術(shù)后短期一過(guò)性癥狀，但仍可造成患者不適，影響手術(shù)效果。因而在術(shù)前應(yīng)告知患者甲狀腺手術(shù)體位綜合征的常見(jiàn)表現(xiàn)及形成原因，進(jìn)行術(shù)前體位訓(xùn)練，提高患者依從性。②由于TOETVA將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，術(shù)前潔牙、圍術(shù)期漱口水漱口及使用抗菌藥物可有效預(yù)防術(shù)后切口感染。③選擇上肢建立靜脈通路，用減壓貼保護(hù)骶尾部及足跟部?；颊呷∪フ硌雠P位、肩下墊硅膠肩墊、枕后墊頭圈、頸下墊棉墊支撐頸部；用束身帶固定患者，上肩托，取頭低足高位。TOETVA組患者需以敷貼遮蓋雙眼，棉球填塞鼻孔及外耳道以防止消毒液流入。使用保護(hù)膜妥善固定氣管插管，防止氣管插管脫出。④術(shù)前再次進(jìn)行三方核查。TOETVA組患者需用1塊顯影紗塊填塞口腔，抽吸50 ml碘伏沖洗消毒患者口內(nèi)。將2塊顯影紗塊一端塞至雙側(cè)口角處，有效保護(hù)口角及下唇皮膚。手術(shù)操作空間小，術(shù)中操作時(shí)要防止發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷[2]。⑤TOETVA術(shù)中氣腹壓力設(shè)定為4～6 mm Hg，打開(kāi)氣腹機(jī)前應(yīng)再次確認(rèn)壓力設(shè)定，防止氣腹壓力過(guò)大引起皮下氣腫及CO2蓄積。術(shù)中密切觀察氣腹壓力變化。⑥醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度。本研究病例均為甲狀腺癌患者，因此手術(shù)操作中需建立腫瘤隔離區(qū)域[1]，分別放置未污染和被污染的器械及敷料。接觸過(guò)腫瘤的器械和敷料放置于隔離區(qū)內(nèi)，禁止再使用于正常組織中。⑦術(shù)中保證吸引器通暢，便于及時(shí)吸出滲液及滲血，減少脫落組織遺落于游離后的組織間隙中。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)打開(kāi)套管閥門，將氣體完全排凈后再拔除套管，避免造成“煙囪”效應(yīng)[3]。⑧預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)。a.體位：在不影響手術(shù)的前提下，適當(dāng)抬高患者腿部，有利于下肢靜脈血回流[4-5]；b.將手術(shù)器械妥善放置于器械臺(tái)或自制的置物袋中，避免患者腹部受壓；c.對(duì)術(shù)前存在血栓形成高危因素患者進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查，術(shù)中應(yīng)用間歇式充氣壓力裝置[5]；d.遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液，避免水分丟失造成血液黏稠度增加；e.使用加溫毯，預(yù)防患者術(shù)中低溫發(fā)生。⑨術(shù)后觀察患者受壓部位皮膚的情況,與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同護(hù)送患者到麻醉恢復(fù)室并做好交接工作；每日到病房觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況直至出院。

1.2.2.2 ETCBA術(shù)護(hù)理配合 ETCBA手術(shù)配合要點(diǎn)在術(shù)前訪視、手術(shù)配合、手術(shù)隔離技術(shù)、DVT預(yù)防、皮膚壓力性損傷預(yù)防方面與TOETVA基本相同，不同之處體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①體位擺放。ETCBA患者取分腿仰臥位，分腿角度應(yīng)保持功能位，避免過(guò)伸，足跟適當(dāng)抬高并用束身帶妥善固定。②ETCBA術(shù)中氣腹壓力設(shè)定為6～8 mm Hg，打開(kāi)氣腹機(jī)前應(yīng)再次確認(rèn)壓力設(shè)定，防止氣腹壓力過(guò)大引起皮下氣腫及CO2蓄積。術(shù)中密切觀察患者氣腹壓力變化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后美容滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。ETCBA組有1例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)已恢復(fù)；TOETVA組患者未出現(xiàn)聲音嘶啞。兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血、皮下氣腫、切口感染、手足抽搐等并發(fā)癥。兩組術(shù)后美容滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著健康查體的普及和超聲診斷技術(shù)的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是微小癌檢出率增加。由于分化型甲狀腺癌的預(yù)后較好，因此術(shù)式選擇方面患者更趨向于兼顧美容需求。自1997年意大利外科醫(yī)生Hüscher成功實(shí)施腔鏡甲狀腺右葉切除術(shù)后[6]，腔鏡甲狀腺手術(shù)在近20多年間得到了不斷改進(jìn)和發(fā)展，從腔鏡輔助到完全腔鏡手術(shù)，從隱蔽切口到NOTES手術(shù)，手術(shù)指征從良性疾病到分化型甲狀腺癌，實(shí)現(xiàn)了在保證手術(shù)安全性和根治性的基礎(chǔ)上追求最佳美容效果的目標(biāo)[7]。2009年Wilhelm和Metzig成功施行了世界上首例經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)了體表無(wú)瘢痕，美學(xué)效果佳，滿足部分對(duì)美容要求較高患者的需求。國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究驗(yàn)證了TOETVA的臨床可行性及安全性[8]，TOETVA操作路徑更短，所需操作空間更小，比ETCBA的手術(shù)創(chuàng)傷更小。但關(guān)于TOETVA與ETCBA等其他腔鏡下甲狀腺手術(shù)的對(duì)比研究報(bào)道較少[9]，從護(hù)理角度進(jìn)行對(duì)比的研究更少。

由于經(jīng)口入路甲狀腺手術(shù)將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，增加了術(shù)后創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，存在較大爭(zhēng)議，因此圍術(shù)期手術(shù)部位預(yù)防感染非常重要[10]。本研究患者術(shù)前每日晨起及三餐前后、睡前用漱口液漱口，術(shù)后用0.5%氯己定漱口液漱口，未給予預(yù)防性抗生素，19例TOETVA患者均未出現(xiàn)術(shù)后口腔切口及手術(shù)創(chuàng)面感染。本研究中TOETVA手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于ETCBA(P<0.01)。與國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展TOETVA手術(shù)的團(tuán)隊(duì)相比，手術(shù)時(shí)間接近或偏長(zhǎng)[11-12]。其他研究也顯示TOETVA手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放式手術(shù)[13]，但并沒(méi)有因此造成相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的增加[14]。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)所帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)必須予以重視，在今后工作中還需與手術(shù)醫(yī)生加強(qiáng)協(xié)作，優(yōu)化手術(shù)過(guò)程，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中TOETVA組術(shù)后第1天引流量少于ETCBA組(P<0.05)，考慮與TOETVA操作路徑短、皮下分離損傷更小有關(guān)。引流管保留5～6 d，拔管指征為引流液呈淡血性或血清樣，每日<10 ml。盡管TOETVA將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌?，增加了術(shù)后創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)[14]，但國(guó)外相關(guān)研究中對(duì)TOETVA術(shù)后患者予靜脈營(yíng)養(yǎng)抗菌藥物2 d，并連續(xù)口服抗菌藥物7 d以預(yù)防術(shù)后感染，本研究中未予患者預(yù)防性抗菌藥物，兩組病例均未出現(xiàn)手術(shù)部位感染。因TOETVA術(shù)引流管戳口位于頜下，留置時(shí)間較長(zhǎng)，宜選用管徑較細(xì)、材質(zhì)較軟的引流管，以減少管周皮膚炎癥反應(yīng)及拔管后瘢痕形成。在未來(lái)開(kāi)展TOETVA術(shù)后可進(jìn)一步總結(jié)術(shù)中及術(shù)后處理經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展前瞻性研究，縮短帶管時(shí)間。本研究中兩組患者美容滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與TOETVA術(shù)后早期頜面部及口唇腫脹不適、影響進(jìn)食等造成部分患者出院時(shí)滿意度下降有關(guān)。因TOETVA術(shù)可避免體表切口，美容效果優(yōu)于ETCBA術(shù)等其他入路手術(shù)，在其他研究中已有證實(shí)，在進(jìn)一步研究中可對(duì)出院后3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間隨訪后的美容效果滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解兩種術(shù)式的長(zhǎng)期美容效果。通過(guò)嚴(yán)格把握手術(shù)指征、術(shù)中謹(jǐn)慎操作及加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理措施，我們初步證實(shí)TOEVTA安全可行，符合NOTES理念，具有良好的美容和微創(chuàng)效果。但本研究納入的病例數(shù)量較少，需積累更多病例資料以進(jìn)行更大樣本量對(duì)照及前瞻性研究，比較TOEVTA與開(kāi)放式手術(shù)，探討TOEVTA術(shù)在分化型甲狀腺癌治療中的意義。結(jié)合TOEVTA的手術(shù)操作及臨床資料的特點(diǎn)，采取更具針對(duì)性的護(hù)理措施，進(jìn)一步改善手術(shù)效果，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，增加患者安全感和滿意度。