基于醫(yī)療保險(xiǎn)DRGS付費(fèi)模式下醫(yī)用耗材管理探討

朝陽市中心醫(yī)院 （遼寧 朝陽 122000）

內(nèi)容提要：在醫(yī)療改革逐步踏入深水區(qū)的同時(shí)，政府為強(qiáng)化公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的干預(yù)，干預(yù)方式選擇第三方購買，改革了醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式，結(jié)算模式從按病種結(jié)算過度至按DRGS分值結(jié)算，表明公立醫(yī)院在不斷地控制病種的成本，控制項(xiàng)目的成本，引導(dǎo)績效考核等管理多維度的模式，以此應(yīng)對必要性、科學(xué)性的支付方式，其中管理醫(yī)用的耗材存在多重作用，有利于醫(yī)院控制醫(yī)療的質(zhì)量、醫(yī)療的費(fèi)用、運(yùn)營的成本，可見，管理醫(yī)用的耗材在現(xiàn)階段公立醫(yī)院支付的環(huán)境下意義十分關(guān)鍵。

伴隨著我國社會(huì)持續(xù)深入的老齡化進(jìn)程，關(guān)于慢性疾病的發(fā)生逐漸加大，患病人群更加趨于年輕化，人口比例中中老年人相對較高，人員退休制度進(jìn)一步的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)項(xiàng)目內(nèi)容服務(wù)的范圍，基本用藥逐步擴(kuò)大在醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)內(nèi)容的范圍內(nèi)，又因該項(xiàng)制度的性質(zhì)較為特殊，因而醫(yī)療保險(xiǎn)即將面對基金支付曲線的高峰，目前人口繳納費(fèi)用的數(shù)據(jù)比例持續(xù)下降，保險(xiǎn)支付人群數(shù)據(jù)比例和用藥持續(xù)增加的狀態(tài)下，如何平衡，繳費(fèi)人群獲得供給的力度應(yīng)給予加大，二胎相關(guān)政策逐步的開放，希望人口的紅利持續(xù)傳承，經(jīng)管理健康，完成了支付關(guān)注的轉(zhuǎn)向，管理理念由最初的保大病、重病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主、資源下沉，表明政府在不斷地修改了引導(dǎo)政策，而就目前而言，在醫(yī)療在控制費(fèi)用上療效最顯著、成熟、可行的手段即基于DRGS醫(yī)療保險(xiǎn)的支付改革。

因離院時(shí)疾病診斷均有各自相應(yīng)的數(shù)據(jù)編碼，操作關(guān)鍵的方法及其編碼的組合排列間有差異存在，將其結(jié)合各項(xiàng)診療期間資源的消耗，組成了護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、診查費(fèi)、材料費(fèi)等價(jià)格，市場價(jià)格政策應(yīng)以國家、行政區(qū)域擬定的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，以醫(yī)療保險(xiǎn)支付的能力為依據(jù)，對醫(yī)療服務(wù)實(shí)施購買的方法即稱為DRGS醫(yī)療保險(xiǎn)的支付改革。對于供給醫(yī)療服務(wù)的一方來講，在收治患者給予診療服務(wù)期間，公立醫(yī)院消耗的多項(xiàng)資源，如設(shè)備折舊、能源、藥品、耗材、人工等，能否過在基于DRGS支付的價(jià)格中，使利潤空間足夠合理，進(jìn)而維持醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和臨床不斷的發(fā)展，此重要課題公立醫(yī)院相關(guān)管理者須謹(jǐn)慎應(yīng)對[1]。

1.分析管理醫(yī)用耗材增長成本的背景及原因

醫(yī)療在未實(shí)行改革前，公立傳統(tǒng)醫(yī)院因財(cái)政給予的投入限制，大部分的公立醫(yī)院獲取財(cái)政投入不足，甚至低于8%的醫(yī)院自身運(yùn)營成本，而財(cái)政給予的投入僅能勉強(qiáng)支付退休人員基本的工資，針對發(fā)展期間公立醫(yī)院必須的成本，如人員引進(jìn)、病床、建設(shè)、房屋、設(shè)備等，財(cái)政支持的資金基本所處狀態(tài)屬杯水車薪，改革前，公立醫(yī)院取得資金支持主要借由藥品合理性的加成，而國家給予藥品的15%加成，醫(yī)院將其視為合理銷售的利潤，當(dāng)然還包括5%～8%的耗材加成，再加上醫(yī)療各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)，為公立醫(yī)院提供了有效的收入，以藥、以材、以服務(wù)來養(yǎng)醫(yī)為公立醫(yī)院管理關(guān)鍵的模式。改革實(shí)行后國家提倡零藥品加成進(jìn)行銷售，在收入原有版塊中藥品為收入，而在現(xiàn)有版塊中藥品則為成本，明顯將醫(yī)院自身運(yùn)營原有的機(jī)構(gòu)改變，醫(yī)院原將藥品管理作為獲利途徑，現(xiàn)必須向耗材管理發(fā)展，就最近幾年國內(nèi)公立醫(yī)院整體收入的結(jié)構(gòu)來講，對比增長率，藥品收入較耗材收入低，即便醫(yī)療收入在百元，藥品收入依舊較耗材收入低，表明公立醫(yī)院以加大耗材收入進(jìn)而平衡運(yùn)營帶來的壓力。在專業(yè)人員上相較于藥品的管理，耗材管理供給的人才較低，在醫(yī)科類的高校不管是從培養(yǎng)上，還是專業(yè)上，招收醫(yī)藥類的人才，培養(yǎng)的機(jī)構(gòu)和模式，都較管理醫(yī)用耗材的人才多，導(dǎo)致公立醫(yī)院在管理醫(yī)用耗材質(zhì)量上捉襟見肘。同時(shí)不利于科學(xué)性、專業(yè)性的管理、使用、運(yùn)營評估醫(yī)用的各項(xiàng)耗材，以致于現(xiàn)下其管理狀態(tài)得不到控制。相關(guān)耗材的費(fèi)用也不斷突破支付模式下病種金額支付的設(shè)定，醫(yī)?；鸬闹Ц秲r(jià)格逐漸升高[2]。

2.管理醫(yī)用耗材應(yīng)對的思路

伴隨著國家不斷強(qiáng)化控制醫(yī)療費(fèi)用的力度，取替藥品加成后，耗材加成成為部分省市下一個(gè)取替對象，借助提升醫(yī)療各項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用，使其運(yùn)營的模式逐步得到優(yōu)化，公立醫(yī)院回到其醫(yī)療最初的核心，在其期間，國家有關(guān)政策的引導(dǎo)存在合理性，針對不斷擴(kuò)面的DRGS付費(fèi)模式，通過管理醫(yī)用的耗材，如何解決定額結(jié)算時(shí)編碼模式多種的組合？

2.1 利用議價(jià)的功能削減采購的耗材成本

醫(yī)用耗材采購各環(huán)節(jié)中議價(jià)功能最為關(guān)鍵，對于采購物品的質(zhì)量、病種、數(shù)量等與臨床科室間基本無接觸，而采購和財(cái)務(wù)部多為醫(yī)療質(zhì)控的部門，可綜合分析臨床首頁病案的數(shù)據(jù)、采購和申領(lǐng)耗材的情況、采購耗材的價(jià)格和費(fèi)用等，若在開始采購議價(jià)環(huán)節(jié)前，經(jīng)信息化手段綜合對特定耗材在上年或前三年費(fèi)用結(jié)構(gòu)、使用的情況、數(shù)量、病區(qū)等多個(gè)涉及社保支付的價(jià)格、自付比例、價(jià)格、成本、質(zhì)量等多項(xiàng)維度實(shí)施判斷，從社保支付的周期、自付周期、臨床安全、量價(jià)原則等多方面與供應(yīng)商議價(jià)，采購結(jié)果將較為滿意，在醫(yī)用耗材目前加成固定的政策下，削減了采購各項(xiàng)成本，目的在于降低DRGS支付價(jià)格對應(yīng)病種耗費(fèi)的成本數(shù)據(jù)，病種各項(xiàng)支付價(jià)格獲得的利潤合理性更高[3]。

2.2 以信息化的各項(xiàng)手段，完善評估耗材的應(yīng)用

選擇信息化各種手段，保證耗材得到的評估是動(dòng)態(tài)、綜合的，該項(xiàng)表現(xiàn)的管理更加專業(yè)化，其展現(xiàn)方式不拘束在耗材應(yīng)用相關(guān)統(tǒng)計(jì)上，同時(shí)對使用整個(gè)過程給予監(jiān)督、控制。例如，醫(yī)院采購一個(gè)支架，從其進(jìn)入采購的數(shù)據(jù)平臺、入庫、錄入HERP系統(tǒng)、申領(lǐng)、錄入HIS系統(tǒng)、使用、患者結(jié)賬離院全部的流程，該項(xiàng)耗材經(jīng)過了多個(gè)載體和場所，同時(shí)信息也需要經(jīng)歷多個(gè)系統(tǒng)，在入庫前可經(jīng)供應(yīng)商將醫(yī)院為醫(yī)用固定耗材擬定的編碼規(guī)則完成，以編碼區(qū)分多項(xiàng)管理要求，如自費(fèi)或醫(yī)保、進(jìn)口或國產(chǎn)等，與病種、手術(shù)結(jié)合進(jìn)行編碼，可構(gòu)建醫(yī)用耗材清晰完成的評估體系，與保存成本、價(jià)格、恢復(fù)功能時(shí)間、平均住院日、發(fā)生院感的幾率等多項(xiàng)醫(yī)療、質(zhì)控、財(cái)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合，并綜合予以評估，采購時(shí)不但可挖掘臨床有效數(shù)據(jù)，財(cái)務(wù)部也可根據(jù)術(shù)式和病種周期性的需求改變合理安排采購及相應(yīng)的結(jié)算[4]。

2.3 以考核績效的手段，完善醫(yī)用耗材各項(xiàng)管理

院科核算的兩級方式現(xiàn)階段推行在公立醫(yī)院，將會(huì)成為長時(shí)間內(nèi)基本的一項(xiàng)管理模式，不管是科與科間院內(nèi)對比，還是科與科間院院對比，都將成為基本的對比單位數(shù)據(jù)。長期以來，運(yùn)營策略在公立醫(yī)院更為注重提升收入，未給予核算成本關(guān)鍵的效果一定的重視度，基于價(jià)格加成現(xiàn)階段在國內(nèi)的政策實(shí)施，管理模式逐步更改、破除后，公立醫(yī)院服務(wù)的效益絕大多數(shù)均低于15%，相反，在控制成本上若能降低1%，運(yùn)行效果獲得的改善比例將較6%大，經(jīng)開展績效考核標(biāo)準(zhǔn)，漸漸引導(dǎo)使用者注重耗材合理性的適宜，該項(xiàng)手段取得的成效十分可觀?？剖艺w運(yùn)營績效的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了轉(zhuǎn)變，將成本核算加入其中，可顯著提升臨床大部分科室運(yùn)營的效益。進(jìn)而經(jīng)有效控制醫(yī)用的耗材，在科學(xué)評估、合理使用、議價(jià)環(huán)節(jié)、采購價(jià)格的基礎(chǔ)上，科學(xué)有效地控制科室運(yùn)營的成本[5]。

3.結(jié)語

由此可見，DRGS支付方式是因有效控費(fèi)而興起，公立醫(yī)院在管理營運(yùn)上面對的挑戰(zhàn)極大，公立醫(yī)院急需在藥品零加成實(shí)施后，收入整體結(jié)構(gòu)更改的情況下，給出相應(yīng)手段用于應(yīng)對，以信息化數(shù)據(jù)手段給予耗材科學(xué)的管理，在大數(shù)據(jù)的前提下經(jīng)復(fù)合型方法綜合管理醫(yī)用耗材，如量價(jià)原則、議價(jià)的機(jī)制、考核績效、科學(xué)評估等，在改革DRGS支付方式的作用下，經(jīng)完善收治結(jié)構(gòu)、提升運(yùn)作效益，公立醫(yī)院院科兩極走向的道路發(fā)展必將呈現(xiàn)良性。