醫(yī)療建筑工程管理常見(jiàn)問(wèn)題及改進(jìn)措施

黃幸衛(wèi)

（解放軍總醫(yī)院服務(wù)保障中心，北京 100039）

1 引言

為落實(shí)《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱》，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，要堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推廣全民健身，提高人民健康水平。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求越來(lái)越高，醫(yī)療建筑質(zhì)量對(duì)醫(yī)院活動(dòng)的開(kāi)展至關(guān)重要。一些醫(yī)院會(huì)發(fā)生建成沒(méi)多久，就被發(fā)現(xiàn)存在方案設(shè)計(jì)失誤和功能遺憾，甚至需要進(jìn)行改造施工等現(xiàn)象。本文就我國(guó)醫(yī)療工程建設(shè)管理中存在的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析和探討，并提出一些改進(jìn)措施。

2 醫(yī)療建筑工程特點(diǎn)

醫(yī)療建筑有別于一般建筑，除具備一般公共建筑的普遍特性外，還有自己的獨(dú)特之處，如專(zhuān)業(yè)技術(shù)含量高、功能復(fù)雜、涉及領(lǐng)域多，并且具有專(zhuān)業(yè)性、多樣性、復(fù)雜性等較強(qiáng)。

2.1 功能需求特殊

醫(yī)療建筑工程功能需求的特殊性表現(xiàn)在以下方面：（1）醫(yī)院建筑要能夠保證功能分區(qū)布局合理，防止院內(nèi)交叉感染，方便病人就醫(yī)以及有利于醫(yī)院搶救危重病人；（2）必須滿(mǎn)足各種醫(yī)療活動(dòng)特有的環(huán)境條件，比如，對(duì)空氣凈化、氣源供應(yīng)、衛(wèi)生潔凈技術(shù)、音頻通信、無(wú)障礙設(shè)計(jì)等方面的特殊要求；（3）既要為醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生的工作和學(xué)習(xí)提供方便，又要考慮患者及家屬的使用要求；（4）要根據(jù)人、物分流，病人與職工、傳染與非傳染、清潔與污染分開(kāi)的原則，分設(shè)各種交通口及專(zhuān)用通道[1]。

2.2 需多方配合實(shí)施

醫(yī)療建筑工程建設(shè)涉及醫(yī)院的多個(gè)部門(mén)和科室，方案論證和圖紙?jiān)O(shè)計(jì)定稿難、施工過(guò)程復(fù)雜、建設(shè)周期長(zhǎng)，因此，要加強(qiáng)工程管理的規(guī)范化管理，在對(duì)立項(xiàng)報(bào)批、方案設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與勘察、圖紙?jiān)O(shè)計(jì)、工程招標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)施工、設(shè)備引進(jìn)與安裝調(diào)試等各階段實(shí)現(xiàn)全周期、全要素管理的同時(shí)，突出重要環(huán)節(jié)管控。

3 常見(jiàn)問(wèn)題

3.1 方案論證階段功能需求不明確

當(dāng)前，部分醫(yī)院由于建設(shè)發(fā)展任務(wù)重、資金壓力大、建設(shè)規(guī)模受限制等原因，沒(méi)有做深入、完善的功能需求分析論證，僅僅做零星或片段化的征求意見(jiàn)或需求分析，將未經(jīng)充分論證的建設(shè)方案上報(bào)，到了工程建設(shè)實(shí)施時(shí)才發(fā)現(xiàn)在功能布局與需求定位上存在諸多缺陷，只能在建設(shè)規(guī)模和投資限額內(nèi)進(jìn)行反復(fù)修改，最后成了“多方不滿(mǎn)意”工程：上級(jí)主管部門(mén)不滿(mǎn)意醫(yī)院邊建設(shè)邊調(diào)整方案、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不滿(mǎn)意工程建設(shè)延期交工且超過(guò)了投資估算，設(shè)計(jì)單位不滿(mǎn)意工程沒(méi)有達(dá)到原有設(shè)計(jì)意圖，施工單位不滿(mǎn)意工程施工成本增加，使用科室不滿(mǎn)意耗資巨大卻建設(shè)一個(gè)諸多功能需求被壓減的醫(yī)療用房。

3.2 設(shè)計(jì)不到位

近年來(lái)，人們對(duì)醫(yī)療建筑的規(guī)劃、設(shè)計(jì)提出了更高的要求。為適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，為人們提供安全、舒適且極具人性化的醫(yī)療環(huán)境，避免華而不實(shí)的醫(yī)療建筑，醫(yī)院建筑規(guī)劃應(yīng)始終貫徹以人為本、科學(xué)發(fā)展的理念，注意醫(yī)院細(xì)節(jié)的建設(shè)與設(shè)置。然而，在醫(yī)院建筑項(xiàng)目建設(shè)中，不是每一個(gè)都能成功的，也有會(huì)碰到諸多問(wèn)題而留有一些遺憾，如使用功能不夠合理、經(jīng)濟(jì)上有浪費(fèi)等。就目前來(lái)講，設(shè)計(jì)階段的工作包括方案設(shè)計(jì)、初步設(shè)計(jì)（擴(kuò)大初步設(shè)計(jì)）、施工設(shè)計(jì)等。一些醫(yī)院工程建設(shè)中，經(jīng)常出現(xiàn)方案設(shè)計(jì)不到位、后期修改施工圖紙、圖紙深化設(shè)計(jì)不夠造成歧義施工等問(wèn)題，對(duì)施工進(jìn)度和質(zhì)量造成一定影響的同時(shí)，還增加了建設(shè)投資，加大了施工難度，為后期維護(hù)管理帶來(lái)了不便，較常見(jiàn)的有以下問(wèn)題。

3.2.1 預(yù)見(jiàn)性或超前意識(shí)不足

1）建筑規(guī)模不足、停車(chē)位和交通流不暢、醫(yī)療新業(yè)務(wù)開(kāi)展沒(méi)有預(yù)留空間等，導(dǎo)致很多醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目投入使用不久就要優(yōu)化改造或改擴(kuò)建；

2）未進(jìn)行預(yù)留區(qū)設(shè)計(jì)（包括預(yù)留匹配的水電氣暖等設(shè)備接入點(diǎn)位和負(fù)荷等），部分醫(yī)療功能無(wú)法實(shí)現(xiàn)或無(wú)法提供醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展的空間[2]。

3.2.2 重點(diǎn)、特色不鮮明

1）沒(méi)有將醫(yī)院的重點(diǎn)特色（優(yōu)勢(shì)）學(xué)科作為建筑中的重點(diǎn)加以突顯，與其他學(xué)科“溝通無(wú)門(mén)”或不暢；

2）某些設(shè)計(jì)人員把工作重心放在了嘗試先進(jìn)設(shè)計(jì)理念或是使用新工藝新材料上，沒(méi)有意識(shí)到在有限的經(jīng)費(fèi)框架內(nèi)功能需求的發(fā)揮是核心，施工單位進(jìn)場(chǎng)施工受阻時(shí)發(fā)現(xiàn)為時(shí)已晚或需要付出較高代價(jià)才可變更。

3.2.3 設(shè)計(jì)深度不滿(mǎn)足要求

1）在土建、設(shè)備、醫(yī)療儀器各專(zhuān)業(yè)安裝中發(fā)現(xiàn)存在沖突，或是圖紙備注不清、要求不明造成歧義施工；

2）個(gè)別設(shè)計(jì)師常把專(zhuān)業(yè)設(shè)備機(jī)房裝飾裝修、水電暖通等設(shè)備專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)用“專(zhuān)業(yè)廠家進(jìn)行二次深化設(shè)計(jì)”，往往造成結(jié)構(gòu)預(yù)埋、水電負(fù)荷預(yù)留等設(shè)置不清，為后續(xù)結(jié)構(gòu)加固、水暖電設(shè)備專(zhuān)業(yè)變更洽商、增加費(fèi)用等提供了空間。

3.3 施工監(jiān)管不到位

3.3.1 施工企業(yè)選定著重點(diǎn)偏離

個(gè)別醫(yī)院在施工單位招標(biāo)或評(píng)定時(shí)，盲目選定資質(zhì)等級(jí)高、經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)、報(bào)價(jià)低的企業(yè)作為施工方，忽略了對(duì)醫(yī)療建筑工程相近業(yè)績(jī)和專(zhuān)業(yè)施工管理團(tuán)隊(duì)的要求，導(dǎo)致這些企業(yè)進(jìn)場(chǎng)后由于自身管理成本高、類(lèi)似項(xiàng)目施工經(jīng)驗(yàn)不足等原因，只能通過(guò)增加工程變更洽商、追加經(jīng)費(fèi)來(lái)彌補(bǔ)損失，較易出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。

3.3.2 不注重施工中的材料控制

1）使用環(huán)保檢測(cè)不達(dá)標(biāo)的建筑裝飾材料或追求市場(chǎng)占有率不高的新工藝、新材料等，造成部分項(xiàng)目檢測(cè)不合格、投資增加、運(yùn)營(yíng)維持成本提高等問(wèn)題；

2）個(gè)別施工單位使用劣質(zhì)材料以次充好，嚴(yán)重降低了醫(yī)院建筑工程的質(zhì)量。

3.3.3 總包施工與專(zhuān)業(yè)施工界面劃分不清

醫(yī)療建筑工程建設(shè)需要結(jié)構(gòu)、建筑與裝飾、給排水、強(qiáng)電、智能化、潔凈手術(shù)、采暖通風(fēng)與空調(diào)、電梯、輻射防護(hù)、醫(yī)用氣體、醫(yī)用設(shè)備點(diǎn)位、凈水系統(tǒng)以及各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療儀器設(shè)備廠家等不同專(zhuān)業(yè)施工方之間分工協(xié)作、密切配合，倘若沒(méi)有對(duì)需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分包的項(xiàng)目進(jìn)行充分論證，未對(duì)不同專(zhuān)業(yè)施工界面事先區(qū)分好，較易發(fā)生工程發(fā)包重疊或遺漏，個(gè)別總包單位以圖紙或招標(biāo)文件未予明確為由，與院方選定的專(zhuān)業(yè)施工單位相互推諉，或預(yù)算超支或浪費(fèi)的現(xiàn)象。應(yīng)堅(jiān)持對(duì)工程整體有利的原則，將工作界面體現(xiàn)在專(zhuān)業(yè)圖紙上由總包方進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分包，避免相互推諉。

3.4 忽視后期維護(hù)

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)工程建設(shè)領(lǐng)域普遍存在重建設(shè)、輕維護(hù)的現(xiàn)象，主要原因分析如下：（1）有限的工程質(zhì)保金對(duì)維保力量不足的企業(yè)或外地企業(yè)無(wú)法形成震懾作用，個(gè)別發(fā)生報(bào)修時(shí)拖、等、靠現(xiàn)象；（2）醫(yī)院工程建設(shè)管理人員和施工監(jiān)理人員流動(dòng)性大，工程投入使用后工作調(diào)整較多，后續(xù)接管的院方其他人員或第三方維保人員對(duì)工程情況不明，需要定期巡查及保養(yǎng)維護(hù)的工程設(shè)備質(zhì)保不到位情況較常見(jiàn)，對(duì)一些重要設(shè)施設(shè)備的使用壽命產(chǎn)生重大影響；（3）工程建設(shè)檔案管理不規(guī)范，個(gè)別醫(yī)院工程建設(shè)檔案資料匯總、整理、歸檔與交接不規(guī)范、不及時(shí)，給工程運(yùn)營(yíng)維護(hù)管理帶來(lái)諸多不便。

4 改進(jìn)措施與建議

上述醫(yī)療建筑工程常見(jiàn)問(wèn)題發(fā)生的原因主要有4點(diǎn)：（1）違背工程建設(shè)程序和規(guī)律；（2）違反法規(guī)；（3）設(shè)計(jì)失誤；（4）管理不到位?？梢詮娜缦聨讉€(gè)方面加以改進(jìn)。

4.1 落實(shí)健全的工程管理制度

制定完善的醫(yī)療建筑工程管理制度，對(duì)管理的內(nèi)容、程序和標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行規(guī)范，并落實(shí)相應(yīng)的量化考評(píng)和獎(jiǎng)懲機(jī)制。（1）對(duì)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)、較高的建筑質(zhì)量、合理的建筑布局、特殊建筑材料的使用等管理目標(biāo)予以明確；（2）對(duì)監(jiān)督范圍、職責(zé)、任務(wù)以及程序等進(jìn)行細(xì)化分工，責(zé)任到人，使每個(gè)部門(mén)的相關(guān)人員都能按照不同職責(zé)分工參與到監(jiān)督管理中，提高工程質(zhì)量管理的針對(duì)性和專(zhuān)業(yè)性；（3）實(shí)施建筑工程全壽命周期負(fù)責(zé)制，根據(jù)相關(guān)人員職責(zé)任務(wù)的不同，在工程項(xiàng)目可行性研究、立項(xiàng)報(bào)批、設(shè)計(jì)、施工、竣工驗(yàn)收、維保、運(yùn)行維護(hù)的各階段分別終身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（4）根據(jù)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)性與復(fù)雜性并存的特點(diǎn)，其項(xiàng)目管理過(guò)程可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題是貫穿于各個(gè)職能部門(mén)和業(yè)務(wù)科室之間的，需要不同部門(mén)做出迅速且同步的反應(yīng)，需要建立圍繞項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)行的決策、協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)和專(zhuān)門(mén)執(zhí)行決策的組織。為此，需要在醫(yī)院內(nèi)部建立2個(gè)定位、職能不同的管理層，構(gòu)建決策與執(zhí)行分立的機(jī)制。組建專(zhuān)業(yè)決策專(zhuān)家組，對(duì)項(xiàng)目管理中的重點(diǎn)事項(xiàng)，如方案、招標(biāo)、資金使用等做出集體決策，并成立以項(xiàng)目辦主任為首的不同工程專(zhuān)業(yè)管理組織；實(shí)行決策層領(lǐng)導(dǎo)下的個(gè)人負(fù)責(zé)制，并參與決策過(guò)程，起到上通下達(dá)的作用，最終達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)管理層與決策層相統(tǒng)一的目標(biāo)。

4.2 提高圖紙?jiān)O(shè)計(jì)的科學(xué)性

4.2.1 做好建設(shè)方案論證與設(shè)計(jì)

做好建設(shè)方案論證與設(shè)計(jì)，可以采取以下措施：（1）醫(yī)院作為主體責(zé)任方，應(yīng)將醫(yī)療功能定位準(zhǔn)確、業(yè)務(wù)需求論證到位，不能向規(guī)劃設(shè)計(jì)單位推卸，也不能為了立項(xiàng)獲批而刻意壓減投資或造成功能需求定位不準(zhǔn)確。（2）需要把復(fù)雜的醫(yī)療體系的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與建筑專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)合起來(lái)，在醫(yī)療專(zhuān)家、設(shè)計(jì)者、醫(yī)院建設(shè)管理部門(mén)之間進(jìn)行充分的交流及反饋，還要適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療體系，預(yù)料醫(yī)療需求，具備能夠滿(mǎn)足現(xiàn)在和未來(lái)需要的功能。（3）要從把握醫(yī)院所堅(jiān)持的基本理念價(jià)值、醫(yī)療和人文特色、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、一次性地滿(mǎn)足功能需求和發(fā)展定位出發(fā)，實(shí)現(xiàn)流線設(shè)計(jì)合理，在最大程度上提高醫(yī)院工作效率。（4）要在建筑設(shè)計(jì)構(gòu)思、總平面布置與規(guī)劃、平面功能提出的設(shè)計(jì)要點(diǎn)上下功夫，方案設(shè)計(jì)中需做好總平面布置、交通組織、綠化環(huán)境設(shè)計(jì)、豎向設(shè)計(jì)等?！耙圆∪藶橹行摹闭归_(kāi)管理創(chuàng)新，如醫(yī)療質(zhì)量管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的低耗、高效等。在滿(mǎn)足醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)要求的前提下，還需要滿(mǎn)足各醫(yī)療學(xué)科發(fā)展的專(zhuān)業(yè)要求。（5）注意醫(yī)療功能整合與調(diào)整，實(shí)現(xiàn)整體功能分區(qū)科學(xué)、合理；使橫向、豎向交通流線（包括人流、物流、車(chē)流）科學(xué)，建筑設(shè)備的設(shè)置科學(xué)、經(jīng)濟(jì)；醫(yī)療設(shè)備儀器、醫(yī)療專(zhuān)用設(shè)施設(shè)置科學(xué)、合理，并考慮新的設(shè)備設(shè)施（如自動(dòng)化傳輸物流設(shè)備、空中急救直升機(jī)停機(jī)坪等）設(shè)置，能加強(qiáng)醫(yī)院整體功能各功能區(qū)之間盡可能實(shí)現(xiàn)全天候、無(wú)障礙通行，構(gòu)建一個(gè)體現(xiàn)人性化、個(gè)性化、生態(tài)化、現(xiàn)代化的醫(yī)院[3]。

4.2.2 落實(shí)好設(shè)計(jì)主體責(zé)任

為避免由設(shè)計(jì)造成的一系列弊端，醫(yī)院建筑在整體規(guī)劃設(shè)計(jì)中應(yīng)有新思路和新理念，即堅(jiān)持以人為本，擺脫傳統(tǒng)醫(yī)院設(shè)計(jì)，具體可以從以下2點(diǎn)出發(fā)：（1）從招標(biāo)選定各階段設(shè)計(jì)單位時(shí)即明確要求設(shè)計(jì)質(zhì)量，確保各階段設(shè)計(jì)成果均經(jīng)得起工程建設(shè)實(shí)踐和使用的檢驗(yàn)，避免圖紙深度不符合要求、設(shè)計(jì)人員左右施工工藝、材料甚至設(shè)備品牌或廠家等現(xiàn)象的發(fā)生；（2）嚴(yán)格落實(shí)方案報(bào)批、圖紙審查、施工圖會(huì)審等程序，設(shè)計(jì)單位在設(shè)計(jì)交底、設(shè)計(jì)變更審批、竣工驗(yàn)收、竣工圖紙制作等階段要切實(shí)承擔(dān)起主體責(zé)任，確保醫(yī)院方的功能需求在設(shè)計(jì)圖中得到充分體現(xiàn)，施工單位嚴(yán)格按照?qǐng)D紙規(guī)范施工后準(zhǔn)確達(dá)到設(shè)計(jì)意圖。

4.3 嚴(yán)格進(jìn)行施工管理

4.3.1 施工合同管理

在施工合同管理中，應(yīng)注意以下方面：（1）在施工前，醫(yī)院方應(yīng)加強(qiáng)與施工單位的溝通，讓施工單位認(rèn)識(shí)到醫(yī)療建筑的特殊性及功能性要求，使其在思想上高度重視；（2）建設(shè)、施工以及監(jiān)理單位之間簽訂合同，密切配合，完善溝通機(jī)制，明確權(quán)責(zé)，及時(shí)反饋，落實(shí)好各方責(zé)任；（3）做好工程維保，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲[4]。

4.3.2 竣工驗(yàn)收和維護(hù)管理

竣工驗(yàn)收和維護(hù)管理中，應(yīng)采取以下措施：（1）健全竣工驗(yàn)收各項(xiàng)管理制度，明確竣工驗(yàn)收的條件、標(biāo)準(zhǔn)、程序、組織管理和責(zé)任追究等；（2）至少經(jīng)過(guò)施工單位初驗(yàn)、監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核、試運(yùn)行和正式竣工驗(yàn)收等程序；（3）及時(shí)進(jìn)行竣工驗(yàn)收備案；（4）按照規(guī)范要求做好竣工結(jié)算與決算；（5）做好工程施工維保和后續(xù)運(yùn)行維護(hù)管理，定期進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，降低設(shè)施設(shè)備故障發(fā)生頻率，增加工程使用壽命。除嚴(yán)格執(zhí)行一般工程驗(yàn)收規(guī)范外，醫(yī)療工程項(xiàng)目在工程收尾階段還應(yīng)積極配合醫(yī)療設(shè)備安裝調(diào)試驗(yàn)收、工程保潔及工程接收人員培訓(xùn)等工作。

4.3.3 工程資料管理

按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)收集、整理工程建設(shè)各環(huán)節(jié)文件資料，建立工程項(xiàng)目資料并交接歸檔，需報(bào)政府有關(guān)部門(mén)備案的及時(shí)報(bào)備。

4.4 工程項(xiàng)目后評(píng)估

在工程項(xiàng)目運(yùn)行一段時(shí)間后，要對(duì)工程的目的、建設(shè)實(shí)施、功能發(fā)揮和影響等方面進(jìn)行系統(tǒng)客觀的分析和總結(jié)，進(jìn)行效益后評(píng)價(jià)和過(guò)程后評(píng)價(jià)，得出評(píng)估結(jié)論，對(duì)后續(xù)工程建設(shè)實(shí)踐提供借鑒和指導(dǎo)。

5 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療建筑工程的建設(shè)周期長(zhǎng)、專(zhuān)業(yè)多、建設(shè)程序復(fù)雜，為了做好工程管理，必須加強(qiáng)全過(guò)程各環(huán)節(jié)管控，并建立嚴(yán)格的問(wèn)責(zé)和考評(píng)機(jī)制，實(shí)施規(guī)范化、制度化管理，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療建筑功能的正常發(fā)揮。