超聲顯示心包積液對于診斷急性心肌梗死后亞急性左心室游離壁破裂的意義

曲紅培，馮 喆，楊 楊，王 可，董平栓

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

左心室游離壁破裂(left ventricular wall rupture， LVWR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.7%～4.8%[1-2]，為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)的第二大死因，AMI患者尸檢10%～25% 可見LVMR[3]。LVWR可根據(jù)病程分為急性和亞急性。亞急性LVWR發(fā)病較為隱匿，早期診斷困難，少數(shù)可存活數(shù)周甚或長期存活[4]，及時診斷具有重要意義[5]。目前診斷LVWR的最佳影像學(xué)方法為心臟超聲造影，但往往因患者病情危重而無法實施，故對常規(guī)超聲所見需給予足夠重視。除節(jié)段性運動異常外，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)心包積液(pericardial effusion， PE)時，應(yīng)進一步判斷有無心臟破裂。本研究探討常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)PE對診斷AMI后亞急性LVWR的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年5月—2019年10月69例于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為AMI合并PE患者，男47例，女22例，年齡42～93歲，平均(65.9±12.5)歲；按照下列標準診斷亞急性LVWR[6]：①出現(xiàn)血壓下降、上腹部不適、胸悶或氣短等任一癥狀；②超聲顯示PE；③心包穿刺抽出液為血性，其中19例歸入亞急性LVWR組，將其余50例歸入對照組。記錄患者一般資料、入院時血壓及實驗室檢查結(jié)果，包括血清總蛋白(total protein， TP)、白蛋白(albumin， ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase， GPT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase， GOT)及肌酐(creatinine， CREA)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE 33或Sonosite M-Turbo超聲診斷儀。囑患者左側(cè)臥，由1名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師掃查心臟標準左心室長軸、短軸、心尖四腔、兩腔、三腔心及非標準切面，觀察心腔大小、室壁運動、心臟功能、瓣膜結(jié)構(gòu)功能及心包等，記錄PE出現(xiàn)時間(超聲發(fā)現(xiàn)PE距胸痛發(fā)作的時間)、積液量(測量心包腔不同部位的最寬處)及其回聲特點(無回聲或有回聲)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗比較組間差異；以±s表示呈正態(tài)分布的計量資料，采用t檢驗比較組間差異；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計量資料，采用Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，評價PE診斷亞急性LVWR的效能。P<0.05為差異具有統(tǒng)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡及入院時收縮壓差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；余各臨床指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1、2。

2.1 PE 2組PE量及回聲差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，PE出現(xiàn)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3、圖1～5。2.2 PE量診斷亞急性LVWR的效能 根據(jù)PE量診斷亞急性LVWRROC曲線下面積為0.882(P<0.001)。截斷值為7.5 mm時，敏感度為73.70%，特異度為89.90%，見圖6。

表1 AMI合并PE患者一般資料

表2 AMI合并PE患者實驗室檢查結(jié)果

表3 AMI合并PE患者PE相關(guān)指標

圖1 患者男，52歲，急性前壁AMI 超聲見PE表現(xiàn)為無回聲(箭) 圖2 患者男，71歲，急性下壁AMI 超聲見PE表現(xiàn)為等回聲(箭)

3 討論

既往研究[7]認為高齡、女性、高血壓、高心室率及貧血等是AMI后LVWR的獨立危險因素。本研究2組間年齡、入院后收縮壓間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，與之相符。低蛋白血癥、肝腎功能異常亦是引起PE的相關(guān)因素，但本組中相關(guān)指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，AMI患者PE發(fā)生率仍可達58.8%[8]。心包炎所致炎癥反應(yīng)具有自限性，臨床操作中，超聲于可聞及心包摩擦音的AMI早期心包炎患者多僅見少量無回聲PE甚至無明顯PE，滲出液主要成分為大量纖維素和纖維蛋白，其回聲特點與纖維素比例相關(guān)；而AMI后亞急性LVWR所致PE主要成分為血細胞，血性PE回聲特點與破口大小、出血速度及出血時間密切相關(guān)。本組73.70% 患者PE表現(xiàn)為有回聲，26.30%無回聲。在積液量方面，本研究2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，截斷值為7.5 mm時，根據(jù)積液量診斷AMI后亞急性LVWR的敏感度為73.70%，特異度為89.90%。以上結(jié)果提示，常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)PE可為診斷AMI后亞急性LVWR提供線索，應(yīng)進一步探查有無心肌回聲中斷征象，著重觀察運動異常節(jié)段與正常節(jié)段交界處心肌連續(xù)性，并密切隨訪。

圖3 患者女，67歲，急性廣泛前壁AMI 超聲見PE主要表現(xiàn)為無回聲(白箭)，可見偏強回聲凝血塊(紅箭) 圖4 患者男，78歲，急性下壁AMI 超聲見PE表現(xiàn)為偏強回聲(箭) 圖5 患者男，59歲，急性前壁AMI 超聲見PE主要表現(xiàn)為無回聲(白箭)，其內(nèi)可見條索狀強回聲(紅箭)

圖6 PE量診斷亞急性LVWR的ROC曲線