膽囊癌低分化腫瘤細胞簇與預后的相關性

童 玲，李世君，張亞男，劉其嫻，李彥旭

膽囊癌是最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率較高[1]。膽囊癌患者早期癥狀不明顯，僅10%的患者可進行手術治療，根治性手術切除率低，預后較差[2]。目前，局限性膽囊癌是否需要輔助化療尚有爭議。T2期及以上或切緣陽性的膽囊癌患者推薦術后輔助放、化療，但其療效亦存在爭議。因此，對可切除的膽囊癌進行預后分組，對后續(xù)輔助治療的選擇尤為重要。低分化腫瘤細胞簇(poorly differentiated cluster, PDC)在消化系統(tǒng)腫瘤(尤其是結直腸癌)中的預后分層中有重要意義[3-7]，但其在膽囊癌中的預后意義尚未見報道。本文收集51例手術切除的膽囊癌標本，探討PDC與臨床病理特征及預后的相關性，為可切除膽囊癌患者的預后分層提供新依據(jù)，使患者得到更精準的治療。

1 材料與方法

1.1 材料收集2009年1月～2019年3月內蒙古醫(yī)科大學赤峰臨床學院/赤峰市醫(yī)院肝膽外科手術切除的膽囊癌標本51例。納入標準：患者術前均未行放、化療，術后經病理證實為膽囊原發(fā)性腺癌。標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，行HE染色。所有病例依據(jù)美國癌癥分期聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer Staging, AJCC)第8版進行腫瘤分期[8]。51例患者中，男性23例，女性28例，年齡36～77歲，平均62.5歲。隨訪截至2019年8月，有2例患者失訪，隨訪時間3～80個月。本實驗經我院醫(yī)學倫理委員會審查批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 PDC的計數(shù)PDC的定義：HE染色的切片中，缺乏腺樣結構且細胞數(shù)目≥5個癌細胞的實體癌細胞巢[5]。低倍鏡下觀察癌組織浸潤前端中PDC最密集的區(qū)域，20倍物鏡下(顯微鏡視野最大徑為1 mm)行PDC計數(shù)，取PDC最大值。依據(jù)其數(shù)目將其分為3級：G1：<5個PDC；G2：5～9個PDC；G3：≥10個PDC。所有病例由本院兩名高年資病理醫(yī)師獨立閱片計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。應用χ2檢驗比較膽囊癌PDC分級與臨床病理特征的相關性。運用Cox回歸模型進行多因素分析。生存率組間比較采用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膽囊癌中PDC分級與臨床病理特征的關系在膽囊癌侵襲的前緣，可見散在分布的PDC(圖1)。PDC分級與膽囊癌患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤類型及是否合并膽結石均無關(P>0.05，表1)；與腫瘤分化、淋巴血管侵犯、pT分期、pN分期、遠處轉移及pTNM分期相關(P<0.05，表1)。

2.2 膽囊癌預后的單因素分析本組實驗結果顯示：腫瘤分化、淋巴血管侵犯、神經纖維侵犯、pT分期、pN分期、遠處轉移、pTNM分期及PDC高級別，與膽囊癌患者的預后有顯著相關性(P<0.05，表2)。

圖1 在膽囊癌侵襲的前緣，可見散在分布的PDC(黃色箭頭標注為PDC)：A.PDC-G1；B.PDC-G2；C.PDC-G3；D.PDC-G3

2.3 膽囊癌預后的多因素分析將單因素分析中有顯著相關性的危險因素納入Cox回歸模型進行多因素分析，結果顯示：PDC分級、pTNM分期及神經纖維侵犯是影響患者預后的獨立危險因素(P<0.05，表3)。

2.4 膽囊癌患者PDC分級與預后的關系51例膽囊癌患者有隨訪資料者49例，2例失訪；平均生存時間為(25.08±4.22)個月，中位生存時間為13個月。PDC分級與預后的Kaplan-Meier生存分析顯示，PDC-G1組患者的平均生存時間為(64.57±12.44)個月，中位生存時間為30個月；PDC-G2組患者的平均生存時間為(19.67±2.20)個月，中位生存時間為16個月；PDC-G3組患者的平均生存時間為(8.705±0.69)個月，中位生存時間為8個月。膽囊癌患者的生存時間隨PDC分級的升高而顯著下降(P<0.001，圖2)。

3 討論

膽囊癌是最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，其惡性度高、侵襲性強且病死率高，放、化療等傳統(tǒng)治療手段在晚期膽囊癌中優(yōu)勢有限[2]。

PDC在消化系統(tǒng)腫瘤中，尤其是結直腸癌中的預后分層有重要意義。Ueno等[5]提出新的結直腸癌部位特異性的組織學分級系統(tǒng) —— PDC分級系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要是評估癌組織浸潤前端缺乏腺樣結構且細胞個數(shù)≥5個的細胞簇。PDC的定義：在HE染色的切片中，缺乏腺樣結構且細胞數(shù)目≥5個癌細胞的實體癌細胞巢。低倍鏡下觀察癌組織浸潤前端中PDC最密集的區(qū)域，20倍物鏡下(顯微鏡視野最大徑為1 mm)行PDC計數(shù)，取PDC最大值。依據(jù)其數(shù)目將其分為3級：G1為<5個PDC；G2：5～9個PDC；G3：≥10個PDC。多項研究結果提示PDC是結直腸癌的獨立預后因子[3-4]。PDC級別為G2或G3的結直腸癌患者無進展生存時間及疾病特異性生存時間均縮短，且其預測獨立于pTNM分期及其他不良組織學特征，包括WHO組織學分級、血管或淋巴管侵犯、腫瘤浸潤深度及淋巴結轉移[9]。PDC分級系統(tǒng)在組織學觀察中易操作，且觀察者間有良好的重復性[5]。本組實驗結果同樣顯示，PDC-G2及PDC-G3組的膽囊癌患者其平均生存時間及中位生存時間均顯著低于PDC-G1組，且隨著PDC分級的升高而顯著下降(P<0.001)。同時，Cox單因素分析及多因素分析顯示，PDC分級是膽囊癌患者的獨立預后因子，高級別PDC與預后不良密切相關。

表2 膽囊癌預后的單因素分析

表3 膽囊癌預后的多因素分析

圖2 膽囊癌患者PDC分級與預后的關系

AJCC(第8版)膽囊癌分期指南中，將T2期的膽囊癌分為T2a和T2b。其中T2a為侵及腹膜面的肌周結締組織，但未穿透漿膜；T2b為侵及肝臟面的肌周結締組織，但未進入肝臟[10]。對于T2期的膽囊癌，其手術范圍、二次根治性手術的時機及術后輔助化療的實施，均存在較大的爭議。文獻報道T2a期的膽囊癌若發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移，行淋巴結廣泛切除能否提高預后尚無定論；若侵犯肝臟4b和5段，行肝臟切除能否提高預后尚存爭議。T2b期的膽囊癌，行部分肝臟切除及廣泛淋巴結清掃能否提高預后尚存爭議[11]。本組以T2a和T2b的膽囊癌患者為分析對象，結果顯示：PDC分級與腫瘤分化、淋巴血管侵犯、pT分期、淋巴結轉移、遠處轉移及pTNM分期相關。因此，對于T2期的患者，高級別的PDC分級提示腫瘤的侵襲性更強，行更廣泛的淋巴結切除及肝臟切除能使患者獲得更好的預后。膽囊癌術后的輔助治療被認為價值有限，目前尚無被廣泛接受或有效的輔助治療方案。但有研究顯示，對有高危因素的膽囊癌，行膽囊切除聯(lián)合術后輔助治療，其短期獲益高于行廣泛切除的患者。因此，對于具有PDC高分級的高危因素的膽囊癌患者，采用膽囊切除聯(lián)合術后輔助治療患者的短期收益應更高，但尚需進一步的臨床試驗進行驗證。

膽囊癌患者進行PDC評估，可以幫助臨床與病理醫(yī)師更好的識別具有高危因素的患者，使其得到個體化治療，有望成為膽囊癌患者術后是否進行輔助治療的重要參考因素。